חולה לב טבע בים, AIG סירבה לשלם

ערב יום הכיפורים, שעות ספורות לפני תחילת הצום, הגיעה אל חוף ראשון לציון, קבוצה של מתפללים, כדי לקיים את מצוות הטבילה. בין חברי הקבוצה היה גם אליאס עזים. זמן קצר לאחר שחברי הקבוצה נכנסו למים, נראה עזים צף על פני המים. מאמצי ההחייאה של אנשי מגן דוד אדום, שהוזעקו לחוף, לא הועילו. מותו של עזים נקבע במקום. הוא הותיר אחריו אישה וארבעה ילדים.

• טביעה משפטית: מדריך לעונת הרחצה
• דו"ח: כרבע מהטביעות בשנים האחרונות - בים המלח
• 2 מיליון שקל פיצוי למשפחת ילדה שטבעה בכנרת
  

המנוח היה מבוטח בחברת הביטוח AIG, בביטוח מפני מוות מתאונה. האלמנה וארבעת היתומים פנו אל חברת הביטוח וביקשו לקבל את תגמולי הביטוח.

ישבו מסלקי התביעות בחברת AIG וגייסו את כל כישוריהם כדי למצוא סדק, דרכו תוכל חברתם לפטור עצמה מתשלום התביעה. בעובדה שהמנוח נפטר, לא נוכל לכפור, הודו בינם לבין עצמם. גם לא נוכל להיחלץ מהתקדימים הקובעים כי טביעה בים מהווה "תאונה", המזכה בתגמולים עבור ביטוח מפני מוות מתאונה, דוגמת הביטוח שהיה למנוח בחברתנו.

רופא הביטוח קבע: התקף לב

אבל, המשיכו מסלקי התביעות, ניתן בנקל לשכור מומחה רפואי כלבבנו, אשר יסכים לקבוע כי המנוח אמנם מת, אבל לא מטביעה. ואכן, מומחה לב כזה נמצא, בדמות ד"ר טובי רסין. זה קבע כי המנוח סבל ממחלת לב קשה ועבר גם אירועים מוחיים. לכן, "סביר כי מותו היה מסיבה לבבית ולא עקב טביעה".

במשפט של מבוטח אחר, שפורסם במדור זה תחת הכותרת "אבחנה לא מדויקת" כבר הביע בית המשפט את דעתו על ד"ר רסין במילים אלה: "עדותו של ד"ר רסין הייתה מגמתית, אפילו בהצגת העובדות הרפואיות".

אף על פי כן, חברת הביטוח AIG נתלתה בחוות דעתו של ד"ר רסין. האלמנה והיתומים נאלצו לפנות לעזרת בית משפט השלום בראשון לציון.

בטור שפורסם במדור זה תחת הכותרת "תמרור אזהרה: רופאים בשירות בתי המשפט" התרענו על כך ששופטים רבים מתייחסים אל חוות דעת הרופאים המומחים כאילו הם דברי אלוהים חיים. האם התמזל מזלה של חברת AIG ליפול על שופט בעל גישה כזו? מיד נראה.

השופט לא מקבל את עמדת הרופא כדברי אלוהים חיים

המחלוקת בין חברת הביטוח לבין האלמנה והיתומים הונחה על שולחנו של סגן הנשיא, השופט יחזקאל קינר.

עקב התנגדות המשפחה, מציין השופט קינר בפתח פסק דינו, התנגדות ששיקפה לדבריהם את רצון המנוח, לא בוצעה נתיחה לאחר המוות. אולם, מוסיף השופט מיד, התנגדות זו לנתיחה לא תהא בעוכרי המשפחה. כדי לזכות בתגמולי הביטוח, אין חובה לקבוע את סיבת המוות בוודאות. די בקביעת הסיבה הסבירה ביותר לפטירה.

אכן, קובע השופט, צודקת חברת הביטוח כי מות המנוח יכול היה להיגרם מהתקף לב. אך גם התקף לב יכול להיגרם כתוצאה מתאונה. למשל, התקף לב שנגרם עקב סכנה בים בה חש המבוטח, או עקב מאמץ יתר להיחלץ מסכנת טביעה. גם במקרים אלה המוות הוא "מוות מתאונה" והמוטבים זכאים לתגמולי הביטוח.

לא זו אף זו, מוסיף השופט, ייתכן כי המנוח עבר התקף לב וזה הביא לטביעתו ולמותו. גם אז מדובר ב"מוות מתאונה", שהרי אלמלא טבע, אילו שהה על היבשה, המנוח היה ניצל. למעשה, מסכם השופט, רק במקרה אחד האלמנה והיתומים אינם זכאים לדבר, רק אם יוכח כי התקף הלב גרם למוות טרם הטביעה.

בנקודה זו, שלא כמו שופטים רבים אחרים, השופט מסרב לקבל את חוות דעת המומחה הרפואי כאורים ותומים. ד"ר רסין מבסס את חוות דעתו על אירועים מוחיים ולבביים שהיו מנת חלקו של המנוח בעברו, מבהיר השופט. אולם, אירועים אלה לא הביאו בעבר למותו. מעבר לכך, טרם מותו, המנוח עבד ותפקד כרגיל. הוא חש בטוב כל העת, לרבות ביום האסון, עד וכולל הגעתו לחוף הים וכניסתו למים. גם המומחה, מדגיש השופט, הודה בבית המשפט כי את חוות דעתו כתב לפי "ניחוש מחושב לפי העובדות שמופיעות".

מהו הגורם הסביר ביותר למוות?

ההכרעה מהו הגורם הסביר ביותר למותו של המנוח איננה יכולה להיקבע אם כן, לפי מומחה רפואי בלבד. השופט מפשיל שרוולים ומנתח את כל הגורמים האפשריים למותו של המנוח, תוך חילוץ האפשרות הסבירה ביותר.

נכון שטביעה כגורם יחיד לפטירת המנוח, קובע השופט, אינה סבירה. הים באותו היום התקרב למצב "גבה גלי" אבל לא היה סוער. בגובה מים של כמטר, בו עמד המנוח, קשה לצפות אפשרות כי הים יביא לטביעתו.

מצד שני, גם התקף לב, כסיבה יחידה לפטירת המנוח, איננו סבירה. אין לשכוח כי המנוח היה מצוי במים, במקום מסוכן יותר מאשר בבית או ברחוב. המנוח נכנס למים לקיים מצוות טבילה. מצווה זו כרוכה בטבילה של הגוף במלואו, כשהאדם ערום לגמרי, ראשו במים ורגליו אינן נוגעות בקרקע. הסיטואציה איננה נוחה, היא כרוכה במאמץ מסוים. גם הים הגלי אותה עת לא הקל, אלא היווה גורם מפריע. לא מן הנמנע כי גל, גם אם לא עצום, כיסה את המנוח, ערער את שיווי משקלו, וגרם לו לפחד מטביעה. ייתכן גם שגל כזה חייב את המנוח למאמץ יתר כדי להיחלץ ממה שנראה בעיניו כסכנה. סביר כי פחד או מאמץ יתר אלה גרמו לאירוע הלבבי והביאו לפטירתו של המנוח.

מעבר לכך, אפילו המנוח לקה בליבו, שלא עקב סכנה ופחד, הרי בסיטואציה של הימצאות המנוח במים, קיימת סבירות לא מעטה לכך שאותו אירוע רפואי הביא לטביעתו של המנוח, עקב חוסר יכולתו להציל עצמו, בעוד שאילו היה נמצא מחוץ למים, היה זוכה לקבל עזרה והצלה, כפי שאירע באירועים המוחיים והלבביים הקודמים שאירעו למנוח.

אחת משתי אפשרויות אלה, פסק השופט, סכנה בים שהביאה להתקף לב עקב פחד, או מאמץ יתר, או התקף לב שהביא לטביעה, היא הגורם הסביר למותו של המנוח. אין צורך להכריע מי מבין השתיים סבירה יותר, שהרי שתיהן מכוסות בפוליסת ביטוח מפני מוות מתאונה.

בסופו של דיון, חייב השופט קינר את חברת AIG בתשלום מלוא תגמולי הביטוח לאלמנה וליתומים ואנו ציבור המבוטחים זכינו באחד מפסקי הדין היפים בתחום הביטוח.