דו"ח: ההשגחה על יולדות בבי"ח - מסכנת חיים
הבשורה הטובה: מבדקים שערך משרד הבריאות, ונחשפים כאן לראשונה, מעלים תמונת מצב משביעת רצון בחדרי הלידה והפגיות בישראל. הבשורה הרעה: אותם מבדקים מגלים גם כי ההשגחה על היולדות בשעות הראשונות שלאחר הלידה וההיערכות לטיפול בזיהומים בפגיות אינן מספיקות ולעתים אף מסכנות חיים. איך תשמרי על עצמך בחדר הלידה
כ־150 אלף נשים יולדות מדי שנה בישראל, רובן באחד מ־26 בתי החולים שבהם יש חדרי לידה. כבר לפני יותר מעשור פרסם משרד הבריאות הוראות מיוחדות שמחייבות את הצוותים הרפואיים בבתי החולים לערוך מעקב קפדני והדוק אחר כל היולדות בשעתיים הראשונות שלאחר הלידה. המטרה המרכזית להנחיה הזאת: לאתר בזמן דימומים שמתפתחים אצל היולדת ועלולים להביא לסיבוכים קשים ואף לגרום למוות.
ממבדק ראשון מסוגו שערך משרד הבריאות ב־2008 בכל מחלקות היולדות בישראל, ונחשף לראשונה במגזין הבריאות ואיכות החיים מנטה, משמח לציין שהתמונה הכללית העולה ממנו חיובית למדי. כך למשל, נמצאה שביעות רצון גבוהה בקרב היולדות מהטיפול הרפואי, והתקבלו ציונים גבוהים במימוש של זכויות החולה על ידי הצוות הרפואי. כמו כן, נמצאה זמינות גבוהה של רופאים כוננים לטיפול בבעיות או בסיבוכים שמתעוררים במחלקות אלה.
אבל מהדו"ח עולים גם נתונים מדאיגים בנוגע למעקב אחר היולדות בשעתיים הראשונות אחרי הלידה. כך למשל:
- בקרב כשליש מהיולדות בישראל לא מתבצע מעקב ו/או תיעוד כמתחייב, הכולל בדיקת מצבה הגופני של היולדת (מדידה של לחץ הדם והדופק) ובדיקה של כמות הדימום והתכווצות הרחם אחת לחצי שעה במהלך השעתיים שלאחר הלידה.
- במצבים שבהם יש סיכון מוגבר לדימום ממליץ משרד הבריאות להגביר את המעקב אחר מצבה של היולדת ולערוך מעקב מתועד אחר מצבה הגופני אחת לרבע שעה במהלך השעה הראשונה שלאחר הלידה. ואולם מתברר שאצל מחצית מנשים אלה לא מתבצע המעקב החיוני הזה.
- אצל 40% מהנשים שקיבלו הרדמה אזורית לפני הלידה המתוכננת לא נמדד לחץ הדם כל חצי שעה עד הלידה כמתחייב.
- אצל כ־30% מהיולדות לא נותן הצוות הרפואי הסברים מספיקים לפני ביצוע לידה בניתוח קיסרי (כולל הסברים על סיכוני הניתוח ואפשרויות נוספות במקומו).
יולדות: השגחה רופפת בשעות הקריטיות
המבדק נערך בקרב צוותים רפואיים ובקרב יולדות, והוא כלל בין השאר כ־200 שאלות הקשורות לשמירה על זכויות היולדת ולאיכות הטיפול הרפואי והסיעודי וזמינותו במחלקת היולדות. את המבדק המקיף ערך האגף להבטחת איכות במשרד הבריאות בראשותה של נעמי לבני, בשיתוף האיגוד למיילדות וגינקולוגיה בהסתדרות הרפואית, והוא לווה על ידי ועדת היגוי שהיו חברים בה 17 גינקולוגים בכירים, אחיות חדר לידה, מיילדות ועובדות סוציאליות.
לדברי לבני, המחלקה למבדקי איכות מקיימת מבדקי איכות מתוכננים ויזומים בתחומים נבחרים, ובכל שנה נבדקים כמה תחומים. בחירת הנושאים מתבססת בעיקר על הנלמד ממאגר המידע הקיים באגף (תלונות הציבור, דיווחים מחייבים של מוסדות הבריאות, ממצאי ועדות הבדיקה), נושאים הנקבעים על ידי הנהלת המשרד כבעלי קדימות מרבית, ותחומים שבהם רמת הסיכון והנזק האפשרי ללקוח, לעובד או לסביבה גבוהים.
בהסכמת כל המעורבים בדבר, ממצאי ההשוואה בין בתי החולים השונים חסויים, ומשרד הבריאות עושה מאמץ גדול
כדי שיישארו כך. אלא שעל פי הדו"ח, קיימים הבדלים ניכרים בין בתי החולים במעקב הרפואי לאחר הלידה: ב־14 בתי חולים התגלתה השגחה מתועדת מלאה אחר כל היולדות במהלך השעתיים הראשונות שלאחר הלידה, בשישה בתי חולים ההשגחה נעשתה רק על פחות ממחצית מהיולדות, ואילו בשלושה בתי חולים לא התבצע כלל מעקב מתועד אחר היולדות בשעות קריטיות אלה.
גינקולוגים בכירים אמרו ל"מנטה" כי ממצאים אלה מעידים על השגחה רופפת אחר חלק גדול מהיולדות בארץ בשעות הקריטיות לאחר הלידה והדבר מסכן את חייהן, וכי משרד הבריאות חייב לבצע בקרה שיטתית ויסודית לביצוע ההנחיות שלו עצמו ולפקח על היקף כוח האדם הרפואי והסיעודי שמופקד על שמירת שלומן של היולדות.
המקרה של ע': איבדה את הרחם
תביעה שמתבררת בימים אלה בבית המשפט המחוזי יכולה אולי ללמד על החשיבות הקריטית של המעקב אחר יולדת בשעות הראשונות שלאחר הלידה. היולדת ע' הגישה תביעה נגד המרכז הרפואי שיבא בתל השומר שבו טופלה לפני כשמונה שנים, ונגד משרד הבריאות, באמצעות עורכי הדין חיים זליכוב וירון בן־דן ממשרד חיים זליכוב ושות'. לטענתה, השגחה רפואית רשלנית לאחר הלידה גרמה לכך שהרופאים נאלצו לכרות את רחמה והיא אף נפגעה קשה ובאופן בלתי הפיך בבלוטת יותרת המוח, פגיעה שגרמה בין היתר להפסקה בייצור חלב אם.
חשוב לציין כי אין בתביעה זו, שעדיין מתבררת, כדי להעיד על דפוסי התנהלות הצוות הרפואי במחלקת היולדות בשיבא בתקופה הנדונה או בימים אלה, או על ציוניהם במבדקים של משרד הבריאות.
על פי התביעה, בינואר 2002 הייתה ע' בת ה־38 בהיריון, עם עבר מיילדותי־גינקולוגי מורכב (כולל שמונה הריונות ושש הפלות) ובמעקב פרטי שהתנהל באופן תקין. בשבוע ה־40 להריונה פנתה ע' לחדר המיון בשיבא כשהיא מצויה בלידה פעילה. היא ילדה בת בריאה והועברה לחדר ההתאוששות, ובו, לטענת התביעה, "הושארה ללא כל השגחה. היא החלה לחוש ברע והחלה להקיא וביקשה כי אחות תיגש למיטתה, אבל האחות הודיעה לה כי היא עסוקה ותיגש אליה כשתתפנה". לפי התביעה, בניגוד להוראות משרד הבריאות, ע' נבדקה בחדר ההתאוששות בדיקה אחת בלבד, כ־40 דקות לאחר הלידה.
התגלה שיש מחסור בהיערכות למניעת זיהומים בפגיות (צילום: ויז'ואל/פוטוס)
עוד טוענת ע' כי בזמן ששכבה בחדר ההתאוששות החלה להרגיש שהיא מדממת, אבל מאחר שאף אחד לא ענה לזעקותיה, היא התקשרה לבעלה, שהיה אז בחניון בית החולים. כשהגיע בעלה הוא מצא אותה שוכבת בחדר לבדה בתוך שלולית דם גדולה והזעיק את הצוות הרפואי למיטתה. ע' הובהלה לחדר הניתוח ונותחה במשך שעות רבות שבהן המשיכה לדמם עד שהרופאים נאלצו לכרות לה את הרחם.
בכתב התביעה נטען בין השאר, ובהסתמך על חוות דעת של גינקולוג בכיר, כי "לו היה הצוות הרפואי נוהג בהתאם לסטנדרטים הסבירים, היה אפשר להציל את רחמה ולמנוע את הפגיעה בבלוטת יותרת המוח".
בכתב ההגנה דוחה בית החולים את כל הטענות נגדו וטוען בין היתר כי ע' "טופלה על ידי צוות רפואי בכיר ומיומן, לרבות הצוות הבכיר ביותר באגף נשים ויולדות של בית החולים. לאחר הלידה היא נבדקה על ידי הצוות הרפואי כמקובל, הן בתוך חדר הלידה והן לאחר שהועברה לחדר ההתאוששות. כריתת הרחם לא הייתה ניתנת למניעה, זאת חרף הטיפול המסור שקיבלה".
מהמרכז הרפואי שיבא נמסר בתגובה לפנייתנו כי "היולדת פיתחה דימום חריף כתוצאה מרפיון הרחם לאחר הלידה בשנת 2002 - תופעה קטלנית, נדירה ובלתי צפויה המתרחשת באופן לא שכיח. חייה ניצלו הודות להתערבותם המהירה של הטובים והבכירים שברופאי שיבא, אך כתוצאה מהדימום פיתחה החולה סיבוך בשם תסמונת שיהאן, המתבטא בתת תפקוד יותרת בלוטת המוח, והיא נאלצת לקבל טיפול תרופתי קבוע. בית החולים כופר בשאלת אחריותו לסיבוך וטוען שללא הטיפול המיידי והנמרץ שקיבלה החולה להפסקת הדימום, היה מסתיים הסיבוך בכי רע. המחלוקת מתבררת בבית המשפט והוא יפסוק בנושא זה".
פגיות: היערכות חסרה למניעת זיהומים
כ־13 אלף מתוך כ־150 אלף תינוקות שנולדו בשנת 2009 נזקקו לאשפוז במחלקות לטיפול מיוחד ביילוד - מחלקות הפגים. 5% מהיילודים שהתקבלו היו במשקל של עד 1 ק"ג, ו־8% במשקל 1־1.5 ק"ג. כך עולה ממבדק אחר שערך האגף להבטחת איכות במשרד הבריאות ב־26 מחלקות הפגים בבתי החולים בארץ בשנה זו בקרב הצוותים הרפואיים והורי היילודים.
גם במבדק זה נמצאה שביעות רצון גבוהה של הורי הפגים המאושפזים, ונרשמו תוצאות טובות בעניין תפקוד הצוות הרפואי והסיעודי. עם זאת, אחת הבעיות המרכזיות שהתגלו הייתה בהיערכות חסרה לטיפול במניעת זיהומים וטיפול לא מספק במקרים שבהם התגלו מחלות זיהומיות אצל הפגים. ההיערכות למניעת זיהומים והטיפול בהם קריטיים לצמצום היקף הזיהומים בפגיות, שחלקם מובילים לסיבוכים רפואיים קשים ולתמותה של יילודים. על פי ממצאי המבדק, ב־24 מהמחלקות קיים צוות מקצועי ייעודי להתמודדות עם התפרצות של זיהום, ואולם במקרים של יילוד עם מחלה שמחייבת את בידודו - בעשר מהמחלקות אין חדר ייעודי לבידוד.
עוד נמצא כי כשנדרש טיפול אינטנסיבי שבמסגרתו אחות אחת תהיה צמודה ליילוד בשל זיהום, בין
היתר כדי לצמצם את האפשרות שזה יועבר ליילודים נוספים, הדבר אפשרי תמיד רק בשש מתוך 26 ממחלקות הפגים שנבדקו, אפשרי לעתים רחוקות בתשע מהמחלקות, ואינו אפשרי אף פעם בארבע מהן. ממצא נוסף: רק ב־11 מתוך 26 הפגיות שנבדקו מתקיים ביקור קבוע של רופא מומחה למניעת זיהומים או של אחות אפידמיולוגית.
המקרה של ק': איבדה את התינוק
בעיה חריפה נוספת שהתגלתה היא מחסור ביועצים רפואיים לצורך ייעוץ בבעיות רפואיות שמתגלות אצל היילודים במחלקות הפגים. התחומים העיקריים שבהם התגלה מיעוט של יועצים רפואיים בבתי החולים הוא בכירורגיית לב וחזה ונוירוכירורגיה (42% מהיילודים שזקוקים לייעוץ של רופאים מומחים בתחום זה נשלחים לייעוץ בבתי חולים אחרים). תחומים נוספים הם: אנדוקרינולוגיה, נפרולוגיה והמטולוגיה.
על החשיבות הקריטית של יועצים רפואיים בכירים לפגים במצוקה קשה ועל כשלים נוספים בתפקוד חלק מהצוות הרפואי בפגיות מעיד המקרה הקשה של ק' שבנה מת, וועדת בדיקה קבעה שהטיפול במחלקה לטיפול מיוחד ביילוד במרכז הרפואי זיו בצפת היה כושל.
בדצמבר 2009 ילדה ק', תושבת צפון הארץ, את בנה בשבוע ה־28 להיריון במשקל 1.480 ק"ג. לאחר הלידה הוא פיתח מצוקה נשימתית, אבל לא היו ממצאים אחרים החורגים מעצם היותו פג. ביום השני לחייו הוחלט להאכיל אותו במזון דרך הווריד והוכנס לו צינור הזנה לווריד המרכזי. ואולם בגיל שישה ימים חלה החמרה פתאומית במצבו עם האטה ניכרת בפעילות הלב והוא מת. בנתיחה לאחר המוות התגלה כי הצנתר נדד לתוך הלב וגרם לנקב ולהזלפת המזון הנוזלי לחלל הלב, דבר שהביא למותו.
לצורך חקירת המקרה הוקמה במשרד הבריאות ועדת בדיקה, וממצאיה, הנחשפים כאן לראשונה, מעלים תמונה קשה של תפקוד הצוות הרפואי במחלקה. הוועדה קבעה כי הטיפולים בפג היו "לפי סדר הגיוני ונכונים", אבל ציינה כי בניגוד גמור למתחייב לא בוצע כל תיעוד הולם בתיק הרפואי - לא להחלטה על הכנסת הצנתר, לא לביצוע ולא להשגחה לאחר מכן. חשוב לציין כי תיעוד בתיק הרפואי הוא חובה הן לפי הוראות משרד הבריאות והן לפי שורה של תקדימים משפטיים מחייבים. הוועדה קבעה כי בניגוד למתחייב בחוק זכויות החולה, לא התקבלה מההורים הסכמה מדעת לביצוע החדרת הצנתר. הם לא התבקשו לחתום על הפעולה, וההסבר שהם קיבלו מפרופ' עמנואל גוטפריד, מנהל המחלקה לטיפול מיוחד ביילוד בזיו, היה כללי בלבד ופירט רק את היתרונות של הכנסת הצנתר ולא את הסיכונים הטמונים בפעולה זו.
עוד קבעה הוועדה כי לא נערך תיעוד בכתב בתיק הרפואי של כל ההליך, וציינה כי "אופן העברת הוראות טיפוליות אינו מוסדר ומתבסס על העברת מידע בעל פה, ללא רישום מלא וברור וללא בקרה מסודרת על העברת המידע הנחוץ". הוועדה קבעה כי קצה הצנתר שהוחדר לווריד של התינוק "לא זוהה כראוי ובאופן ודאי לאחר החדרתו לאורך כל ימי האשפוז".
בעדותו בפני הוועדה ציין פרופ' גוטפריד את הקושי בזיהוי הצנתרים "בגלל מחסור בקרדיולוג ילדים שביצע אקו של הלב לאיתור קצה הצנתר וכן ברנטגנולוג ילדים שיפענח את הצילומים".
מהמרכז הרפואי זיו נמסר בתגובה לממצאי החקירה של משרד הבריאות כי "השימוש בצנתר היה הכרחי וחיוני לטיפול בפג. הצנתר שהוכנס אושר לשימוש על ידי משרד הבריאות ונעשה בו שימוש בארץ ובעולם. הצנתר הוכנס על ידי רופאים בכירים בעלי ניסיון רב בעשרות מקרים של הכנסת צנתר ובהתאם לנהלים שנקבעו על ידי משרד הבריאות".
משרד הבריאות: "בתי החולים שקיבלו ציונים נמוכים נדרשו לתקן"
ביקשנו ממשרד הבריאות תגובה לממצאי המבדקים, ובין השאר ביקשנו לדעת מה עשה המשרד כדי לתקן את הבעיות שהתגלו בתפקוד ובתפעול חדרי הלידה והפגיות. נעמי לבני, מנהלת האגף להבטחת איכות במשרד הבריאות, מסרה בתגובה: "ועדת ההיגוי הגדירה סט של היגדים מדידים המבטאים עשייה איכותית בתחום. ההיגדים בחלקם מבוססים על נהלים פורמליים מחייבים, ובחלקם על הסכמות של המומחים, שאינם מתחייבים על פי חוק או נוהל. הטמעת שאלון האיכות באמצעות מבדק איכות היא שיוצרת התנעה כלל מערכתית לשיפור איכות, וזו המטרה.
"הציונים מבטאים ממוצע של כל בתי החולים. בתי החולים שקיבלו ציונים נמוכים נדרשו לתקן את הדרוש תיקון ולדווח לנו, וכך אכן נעשה. חשוב לי להדגיש מתוך היכרותי את המערכת, שמאוד ייתכן שההיגדים שנמצאו בחסר מבוצעים בפועל, אך מסיבות שונות לא תועדו. במבדקי איכות התיעוד הוא הקובע ומכאן הציון הנמוך".
תוצאות המבדק: שביעות רצון גבוהה של יולדות והורים לפגים
בחלק ניכר מהמבדקים במחלקות היולדות והפגיות היו התוצאות חיוביות מאוד, והציונים שנתנו היולדות ומשפחות הפגים היו גבוהים למדי. במבדק מחלקות היולדות הציון הממוצע הכללי היה כ־92% ונמצא כי לגודל בית החולים לא הייתה השפעה מובהקת על ציונים אלה.
בשאלון שבדק את שביעות הרצון של היולדות מהטיפול הרפואי, מהיחס של הצוות וממתן ההסברים, הציון הממוצע היה 87%. כמקובל במבדקי שביעות רצון התבקשו היולדות לענות בציונים בסולם של בין 1 ל־5 כשציון 5 מעיד על שביעות רצון גבוהה ביותר. היולדות ציינו כי קיבלו מענה על כאבים בזמן סביר (4.24), קיבלו הדרכה והסברים על מהלך הלידה באופן רצוף (4.31), ובמהלך הלידה נשמרה פרטיותן (4.59).
בשאלון ליולדות שעברו ניתוח קיסרי נמצאה שביעות רצון גבוהה עם ציון ממוצע של 84%. היולדות ציינו כי קיבלו הדרכה והסברים על סיבת הניתוח והשלכותיו (4.55), הסכימו לביצוע הניתוח הקיסרי תוך הבנה של הסיבות לניתוח והשלכותיו (4.62), ולפני הניתוח ניתנה להן אפשרות לבחור נוכחות של מלווה לפי העדפותיהן (4.49).
במבדק שנערך במחלקות הפגים הציון הממוצע הוא כ־93%. על פי עורכי המבדק, "ציון זה מעיד על הטמעה של הסטנדרטים במחלקות לטיפול מיוחד ביילוד". במדד שביעות הרצון של ההורים נמצא גם נתון מעניין, ולפיו קיים יתרון מובהק לטובת בתי החולים הקטנים בהשוואה לבתי החולים הגדולים יותר.
לפנייה לכתב/ת 
