תופעה: רופאי משפחה "מחלקים" תרופות דיכאון
יותר ויותר רופאי משפחה לוקחים על עצמם את תפקידו המסורתי של הפסיכיאטר ורושמים למטופליהם תרופות פסיכיאטריות. המטופלים מצביעים ברגליים, והפסיכיאטרים משלימים עם המצב. תופעה מבורכת או כורח המציאות?
אחרי שני עשורים של טיפול פסיכולוגי, חשבה ליאת (שם בדוי), שאולי הגיע הזמן לנסות נוגדי דיכאון. שנייה לפני שהרימה טלפון לפסיכיאטר היא עצרה ושאלה את עצמה אם הוא באמת הכתובת בשבילה. האם העובדה שהיא סובלת מירידה באנרגיה, מתחושת ערך עצמי נמוך ומקושי בהתמודדות עם משימות מלחיצות בעבודה, אמורה לשלוח אותה לפסיכיאטר. זמן קצר אחר כך הגיע הפתרון הגואל מחברתה שסיפרה לה כבדרך אגב על רופא המשפחה שרשם לה סרוקסט.
ואכן, רבים כמו ליאת מוצאים שהדרך להקלה על דיכאונם התקצרה מאז שרופאי המשפחה החלו לרשום תרופות לבעיה. גיוס רופאי משפחה לתפקיד המטפלים במחלה הוא למעשה עוד שלב
בתהליך כולל של שינוי התדמית שנעשה למחלת הדיכאון והטיפול בה, שינוי שאפשר לייחס לא מעט גם לתרופות שהופיעו בשוק בשני העשורים האחרונים.
ואכן, בהיסטוריה של הדיכאון יישמר פרק נכבד לתרופות מעכבות הסרוטונין SSRI (כמו פרוזאק, זולופט, ציפרלקס, סרוקסט, סימבאלתה ועוד), אותן תרופות חדשות יחסית שייחודן במיעוט יחסי של תופעות הלוואי לעומת נוגדי דיכאון ותיקים יותר. תכונה זאת גרמה לעלייה במספר צרכני תרופות אלה וללגיטימציה של המחלה. בהדרגה הלך והתקבל הרעיון שמדובר במחלה שכדור קטן עובד עליה. מחלת הדיכאון התקבלה לקבוצת המחלות ה"מקובלות" כמו לחץ דם, כולסטרול וסוכרת.
קפיצת מדרגה נוספת במעמד המחלה התרחשה בשנת 1999 כשבעקבות הופעת התרופות החדשות וכניסתן לסל הבריאות החלו גם רופאי המשפחה לרשום אותן למטופליהם. רופאי המשפחה הפכו לכתובת זמינה לטיפול בדיכאון, מה שריכך עוד יותר את תדמית המחלה והעלה את כמות המודים בה ומחפשים אחר פתרון.
למעשה, כיום נתפס הדיכאון כמחלה בתחום טיפולם של רופאי המשפחה. כך גם מלמד סקר של שירותי בריאות כללית שמגלה ששני שלישים מהמטופלים מעדיפים לפנות לרופא המשפחה ולא לפסיכיאטר. גם סקר שנערך על ידי מכון גיאוקרטוגרפיה ביולי 2010 עבור חברת אלי לילי (יצרנית סימבאלתה) מלמד ש־72% מהציבור יעדיפו להתייעץ עם רופא המשפחה אם יחושו שהם בדיכאון.
מעבר לזה, אם מסתכלים על סדר היום של רופאי המשפחה, הרי שמחלת הדיכאון הפכה לנתח נכבד מסדר יומם. לפי סקר גיאוקרטוגרפיה, 14% מהמטופלים המגיעים לרופא המשפחה סובלים למעשה מדיכאון. ובימים אלה, כשמדובר על הרפורמה שתעביר את האחריות על בריאות הנפש לקופות החולים, יש להניח שרופאי המשפחה יהפכו לדמויות מרכזיות עוד יותר בטיפול בדיכאון ובחרדה.
למה זה טוב?
מה גורם לכך ששני שלישים מהציבור נוקבים בשמו של רופא המשפחה ולא של פסיכיאטר או פסיכולוג כשהם חושבים על דיכאון? היקף המגפה. לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי (WHO), כ־20% מהאוכלוסייה בעולם המערבי לוקים בדיכאון לפחות פעם אחת במהלך החיים. יש צורך בכוח אדם גדול כדי להגיש טיפול הולם. כמות הפסיכיאטרים הקיימת כרגע אינה יכולה לענות על הצורך, וצירוף רופאי המשפחה לצוות המטפלים הוא מעין גיוס חירום.
אבל האם בעולם אידיאלי מוטב היה שיהיו יותר פסיכיאטרים שיעמדו לרשות הלוקים במחלה? על כך אין תמימות דעים. עם זאת, משיחות עם אנשי מקצוע עולה שלרופאי המשפחה יש יתרונות מסוימים על פני הפסיכיאטרים.
1. נגישות לחולה: רופא המשפחה מוכר לחולה וקל לקבוע אצלו תור.
2. היכרות מוקדמת: רופא המשפחה מכיר את המטופל לאורך תקופה ארוכה, גם כשהיה בריא, ויש לו איתו יחסים של קשר ואמון.
3. היעדר סטיגמה: בעולם שיש בו סטיגמות ואנשים חוששים להגיע לפסיכיאטר, רופא המשפחה הוא לעתים הדרך היחידה שלהם לזכות בטיפול.
4. אבחון מקרים המתחזים למחלות סומאטיות (מחלות גופניות): מטופלים רבים מגיעים למרפאה כי הם חושבים שהם צריכים ויטמינים או ברזל או כדי להתלונן על כאבים. סקר שערכה גיאוקרטוגרפיה לחברת אלי לילי מלמד שמבין עשרה מטופלים שמגיעים לרופאי המשפחה עם תלונות על כאבים, ארבעה מאובחנים בסופו של דבר כסובלים מדיכאון. לדברי פרופ' שלמה וינקר, ראש החוג לרפואת משפחה באוניברסיטת תל אביב ויושב ראש איגוד רופאי המשפחה, בשביל אנשים אלה רופא המשפחה הוא היחיד שיכול להבין ולאבחן את התמונה הכוללת.
5. מעקב אחר תהליך הטיפול: מטופלים רבים נושרים באמצע תהליך הטיפול בדיכאון. רופא המשפחה שיכול לזמן את המטופל אחת לכמה שבועות מסוגל להשגיח ולעודד אותו להתמיד בטיפול ביתר בקלות.
עוד על דיכאון וההתמודדות איתו:
- על כדורים: קשר השתיקה של הזקוקים לנוגדי דיכאון וחרדה
יותר מטופלים נוטלים תרופות
למרות זאת נשאלת השאלה: האם רופאי המשפחה מסוגלים להתמודד עם אבחון וטיפול נכון במחלה? הרי ההכשרה שלהם יותר מוכוונת גוף ויש בה פחות דגש על נפש? גם קופות החולים הבינו זאת, ובשנים האחרונות הן בנו תוכניות הכשרה לרופאי המשפחה.
גם המטופלים סייעו לעיצוב התפקיד. מאחר שמדובר במחלה המקיפה כ־20% מהאוכלוסייה, לרופא המשפחה אין ברירה אלא להכיר אותה, או כמו שאומר פרופ' וינקר: "רופא המשפחה הוא מומחה למחלות הקהילה שלו. כמו שרופא באפריקה הוא מומחה למלריה, רופא בעולם המערבי לומד להכיר את מחלת הדיכאון".
לעובדה שרופאי המשפחה גויסו למשימה יש הרבה השלכות. בראש ובראשונה, עלייה במספר המאובחנים ובמספר המטופלים. במכבי שירותי בריאות, למשל, עלה מספר המטופלים המאובחנים מ־4% ל־6% ממבוטחי הקופה. בשירותי בריאות כללית אומרים שמאז שגובשה אצלם תוכנית התערבות בקרב רופאי המשפחה ב־2007, עלה מספר נוטלי התרופות נגד דיכאון ב־20% ונוספו 26,000 מטופלים לציבור נוטלי התרופות. נוסף על כך, יש עלייה במשך הזמן שמטופלים מתמידים ליטול את התרופה.
פחות התאבדויות
אך האם העלייה בכמות התרופות היא תופעה מבורכת? האם אין קלות ראש בתופעות הלוואי שלהן (כמו עייפות, סחרחורות, הפרעות בתיאבון או כאבי ראש)? האם אין סיכון שיהיה שימוש חסר בטיפולי פסיכותרפיה? ואולי גם תועלתן של התרופות אינה כה גדולה כפי שמוכיחים מחקרים מסוימים שנחשפו במנטה לפני כשבעה חודשים, כמו למשל, מחקר שהתפרסם בעיתון היוקרתי JAMA, שהראה שנטילת תרופה אינה משפיעה על הסובלים מדיכאון קל יותר מאשר נטילת פלצבו?
עם זאת קיימים מחקרים אחרים המצדיקים את המגמה. פרופ' יורם ברק, יו"ר האיגוד הפסיכיאטרי הגרונטולוגי, ערך מחקר בשיתוף עם פרופ' דב אייזנברג על ההשפעה של התרת מכירת תרופות ממשפחת SSRI על כמות ההתאבדויות בישראל. המחקר, שהתפרסם בכתב העת International Clinical Psychopharmacology, הראה שכמות ההתאבדויות ירדה לאחר שרופאי משפחה הורשו (והחלו) לרשום את התרופות. הירידה ניכרה רק אצל קבוצת הגברים בגילאים 55־74, אבל שם היא הייתה מובהקת. לדברי פרופ' ברק, רופאי המשפחה עושים עבודה מצוינת, ואם כבר, אפשר לבוא בטענות על העובדה שלא נרשמות יותר תרופות ולא על עודף שימוש בתרופות.
גם נתונים של שירותי בריאות כללית מראים שבמקביל לעלייה במספר נוטלי נוגדי הדיכאון והחרדה ירד מספר נוטלי תרופות ההרגעה ב־10%. אם כך, זה מראה כנראה שמגמת רופאי המשפחה היא לדייק במתן התרופה ולא סתם להכביר בתרופות.
תום עידן השיחות?
עם זאת, יש מקום לשאלה – האם העובדה שאנו פונים למישהו שבארגז הכלים שלו התרופות נגישות וקלות לשימוש יותר מן השיחות, אין בה סיכוי שנקפח את מקומו של הטיפול הפסיכולוגי? ד"ר יוכי בן נון, יושבת ראש הסתדרות הפסיכולוגים, מאמינה שלא. "רופאי המשפחה יודעים מתי להפנות את המטופל לטיפול פסיכולוגי. להשמיע נגדם את הטענה שהם פונים מיד לטיפול תרופתי, זה כמו להשמיע נגד כירורגים את הטענה שהם מפנים מיד לניתוח ולא מנסים לפתור קודם את הבעיה בתרופות. אני מניחה שכאנשי מקצוע בעלי יושרה וידע הם יודעים שכדאי להתחיל מהקל ולעבור לכבד (מהטיפול הפסיכולוגי לתרופתי), ושהם מבינים מתי אדם יכול להיתרם על ידי טיפול בשיחות יותר מאשר בתרופות".
מתי מוטב לטפל בשיחות?
"במקרים שבהם הדיכאון מתעורר בעקבות משבר בחיים כמו פיטורים, יציאה לפנסיה, אובדן במשפחה וכו'. המטופל יכול להיתרם מן האמפטיה, ההכלה, התובנות והכלים שיינתנו לו בשיחות".
אבל האם אין בפנייה לרופא משפחה ככתובת ראשונה מתן רוח גבית לטיפול המהיר והקל יותר?
"התרופות החדשות מציעות להרבה אנשים את האלטרנטיבה לטיפול מהיר, יעיל וזול, ואין בכוונתי לעמוד בשער ולעצור תהליכים כאלה מלקרות".
ובכל זאת, יש בין רופאי המשפחה כאלה שאין להם חיבה עמוקה לנושא. "לא כל רופא משפחה רוצה או מסוגל לטפל בזה", אומר ד"ר טוני היימן, ראש המחלקה לבריאות בקהילה במכבי שירותי בריאות. "יש רופאים שלא מתעניינים בזה, ויש אפילו כאלה שזה מפחיד אותם".
מעבר לזה, ברור שלפסיכיאטרים, כמומחים לתחום, יש יכולת אבחון טובה יותר והיכרות מעמיקה יותר עם התרופות. ד"ר ליאת הולר־הררי, פסיכיאטרית מומחית, פסיכותרפיסטית, מדריכת הנקה ומנהלת אתר נפש, עושה את האבחנה בין מקרים קלים לאבחון ולטיפול שבהם רופא המשפחה יכול לעשות את העבודה, ובין מקרים קשים יותר שבהם הפסיכיאטרים מבינים ומנוסים יותר.
אז מהי השורה התחתונה?
פרופ' שלמה וינקר: "רופא המשפחה אינו בהכרח הכתובת לטיפול בדיכאון, אלא התחנה הראשונה. כשמטופל מגיע לרופא המשפחה, מתחיל התהליך. יש סיכוי שהבעיה תעלה על המפה והמטופל יגיע לאבחנה ולמודעות ומשם יפנה לפסיכיאטר או לפסיכולוג, דבר שלפני כן, כנראה, לא היה עולה על דעתו".
יעוץ מקצועי: ד"ר מרגלית גולדפרכט, מנהלת המחלקה לקידום איכות, אגף רפואה, חטיבת קהילה, שירותי בריאות כללית; ד"ר יעקב פולאקביץ', מנהל המרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל וראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות לשעבר; פרופ' שלמה וינקר, ראש החוג לרפואת משפחה באוניברסיטת תל אביב ויו"ר איגוד רופאי המשפחה; ד"ר טוני היימן, ראש המחלקה לבריאות הקהילה, מכבי שירותי בריאות; ד"ר ליאת הולר־הררי, פסיכיאטרית מומחית, פסיכותרפיסטית ומדריכת הנקה, מנהלת אתר נפש; ד"ר יוכי בן נון, יושבת ראש הסתדרות הפסיכולוגים; פרופ' יורם ברק, יו"ר האיגוד הפסיכיאטרי הגרונטולוגי; ד"ר יובל בן אמנון, פסיכיאטר ומנהל רפואי של חברת התרופות לונדבנק; ד"ר קרן חיימוביץ', יועצת פסיכו־פרמקולוגית לאגף הרפואה, קופת חולים מאוחדת; גיל רביב, פסיכולוג קליני ורפואי, עוזר ראש מנהלת בריאות הנפש, קופת חולים מאוחדת
דרושים: פסיכיאטרים
השיקול אם ללכת לרופא משפחה או לפסיכיאטר בזמן דיכאון מוכתב לא מעט גם בשל המחסור בפסיכיאטרים. אם אתם לא יכולים להרשות לעצמכם טיפול פרטי, תצטרכו להמתין זמן ארוך עד שתגיעו למומחה. לפי דו"ח מבקר המדינה מ־2010, זמן ההמתנה לקבלת תור במרפאה לבריאות הנפש יכול להימשך עד שנה וחצי, בפרט אם מדובר בישובים מרוחקים ובמגזר החרדי והערבי.
חלק מהקושי נובע מכך ששירותי בריאות הנפש אינם כלולים במסגרת סל השירותים של הקופות אלא מצויים בתחום אחריותו של משרד הבריאות. כבר שנים נרקמת רפורמה שתעביר את שירותי בריאות הנפש לאחריות קופות החולים, אך נכון לעכשיו הנושא נופל בין הכיסאות. בדיקת מגזין מנטה מראה את התמונה הבאה:
- במכבי שירותי בריאות יש כ־100 פסיכיאטרים על כ־1,850,000 חברים = 1 על כל 18,500.
- בקופת חולים לאומית יש כ־25 פסיכיאטרים = 1 על כל 30,000.
- בקופות החולים מאוחדת וכללית סירבו למסור נתונים.
במשרד הבריאות מועסקים 430 פסיכיאטרים במשרה מלאה בבתי החולים הפסיכיאטריים. לרשות הקהילה מעמיד משרד הבריאות 70 פסיכיאטרים המאיישים משרות במרפאות הממשלתיות הציבוריות, לא כולל קופות חולים.
לטענת המשרד, רווח מאוד תגבור הקהילה על ידי רופאים מבתי החולים.
איך תדעו אם התרופה עוזרת לכם?
- התחלת טיפול ומצבך מתחיל להשתפר: אתה שייך לבני מזל נדירים למדי. אל תזוז. רק 37% מנוטלי התרופה מצליחים כבר על ההתחלה
- התחלת טיפול ואתה חש תופעות לוואי כמו הפרעות שינה, ירידה בתיאבון, אי שקט, ירידה בלחץ הדם וכו': חכה שלושה שבועות. ייתכן שמדובר בירידה לצורך עלייה.
תופעות הלוואי חלפו? הישאר עם התרופה שלך.
תופעות הלוואי לא חלפו? דבר עם הרופא על החלפת תרופה.
- התרופה אינה משפיעה עליך? אל תחליף אותה אבל התייעץ עם הרופא על המינון.
המינון החדש השפיע? הישאר במשבצת זו. אתה בחברה טובה – כ־ 30% מנוטלי התרופות נגד דיכאון מוצאים הקלה
רק במינון גבוה יותר מההתחלתי.
המינון החדש לא השפיע? חכה עוד קצת. יש כאלה שהמינון החדש משפיע
עליהם רק אחרי יותר משמונה שבועות.
עבר הזמן ועדיין אינך רואה שיפור? דבר עם הרופא על תרופה אחרת.
30% מאלה שהתרופה הראשונה לא השפיעה עליהם מסתדרים עם התרופה השנייה.
התרופה השנייה גם היא לא השפיעה? אפשר לחזור למשבצת הראשונה ולנסות תרופה אחרת, אבל הסיכויים להצלחה קטנים יותר. עם זאת, אפשר לנסות טיפולים אחרים כמו השיטה ההתנהגותית CBT, פסיכותרפיה ואפילו נזעי חשמל.
ייעוץ מקצועי: פרופ' אבי ויצמן, מנהל יחידת המחקר, המרכז לבריאות הנפש גהה
לפנייה לכתב/ת 
