למה קופת חולים מטרטרת חולי סרטן?

בדיקות יקרות הופכות למסע ביורוקרטי

כיום, דמי ביטוח הבריאות מנוכים מהשכר יחד עם דמי הביטוח הלאומי. תמורת תשלום זה, אנו מבוטחים באחת מקופות החולים על פי בחירתנו בסל בריאות מקיף.

מאבקים רבים היו ויהיו למול משרד הבריאות והמדינה להרחבת סל הבריאות, להכרת טיפולים ו/או בדיקות ו/או תרופות, אך נראה שדווקא קופות החולים יוצאות נקיות מכך, אף על פי שיש להן יד בהרעת תנאי המבוטחים שלהן.

המאבקים המתמשכים בהחלט הביאו לכך שסל הבריאות הורחב וכיום סל התרופות מכיל תרופות רבות שבעבר לא נכללו בו, כמו למשל התרופות למחלת הסרטן. אולם, קופות החולים מנצלות לעתים את חוק הבריאות בכדי להוזיל לעצמן את עלויות הטיפול, תוך ניצול ציני של בורותם הרפואית של החולים. כמה פעמים נתקלתם בעצמכם או שמעתם שלמרות שהרופא שלכם המליץ על בדיקה כלשהי, הרי שבשל מחירה יש צורך באישור מיוחד מהרופא המחוזי או הקופה? כמה פעמים נדמה שהרופא מהסס במתן הפנייה לבדיקה יקרה?

לנוכח מדיניות זו מתעוררות שאלות רבות, החל מתפיסת מקצועיותו של הרופא בעיני הקופה וכלה בעיכובים המיותרים לבדיקה שנמצא כי היא נחוצה בעיקר לנוכח הקביעה כי "הקופה חייבת לספק למבוטח סל בריאות אחיד הקבוע בחוק".

האם הרופא אינו מוסמך דיו לקבל החלטה רפואית לגבינו? האם רופאי קופת החולים מקצועיים רק במידה שמדובר בהוצאה נמוכה דיה לדעת הקופה?

הדבר תמוה עוד יותר כאשר הרופא המפנה הוא רופא מומחה שמצופה כי יכיר טוב יותר את ההליך הרפואי הנדרש בתחומו, ועדיין יש לו צורך באישורו של הרופא המחוזי. לא אחת, לרופא המחוזי אין את ההכשרה המתאימה לאותו תחום.

כשמדובר בבדיקה שעיכובה אינו מסכן חיים הדבר אולי נסבל, אך כשמדובר בבדיקה או טיפול שכל עיכוב בהם מסכן את חייו של החולה או משנה את איכות חייו, לא ניתן לעבור על כך לסדר היום.

אומרים לחולת הסרטן: בואי אחרי החגים

סביר להניח כי כולנו מודעים היטב למצוקותיהם של חולי הסרטן ולבטח זכורים לרובנו המאבקים להרחבת סל התרופות לטובתם של חולי הסרטן. ואכן, המדינה

קיבלה החלטה נכונה והרחיבה את סל התרופות כך שיכיל את רוב הטיפולים והתרופות הנחוצות הן של הטיפולים הנחוצים והן לתופעות הלוואי הכרוכות בהם.

ככל שהתפתח המחקר, פותחו תרופות יעילות יותר וכיום יש בנמצא תרופות מסייעות אשר מקלות עם תופעות הלוואי באופן משמעותי ביותר, ביחס לעבר הלא רחוק. בשורה מעודדת למדיי לחולים הנצרכים לטיפולים אלה, בעיקר כאשר כולן כלולות בסל התרופות. אלא שתרופות אלה יקרות ביותר ומגיעות לאלפי שקלים לכדור אחד או זריקה. כמובן, שהמחשבה הראשונה היא המחשבה הכי ישראלית שיש: "לעזאזל הכסף, העיקר הבריאות", אולם, לא כך רואים זאת בקופות החולים, אף על פי שהן אלה אשר אמונות על בריאות הציבור.

דוגמא שנחשפתי אליה לאחרונה הוכיחה זאת יותר מכל. ל', אישה בת 50, חשה בגוש בשד ימין וניגשה מייד לבדיקה רפואית, אך נראה כי לקופת החולים לא אצה הדרך והליך הבדיקות נמשך כחודשיים בשל החגים. תירוץ עצוב מאין כמוהו.

מן הראוי הוא שקופות החולים ישכילו לספק פתרונות ראויים למבוטחיהם, גם בעיתות של חגים, שהרי החגים לא נופלים עלינו בהפתעה, בעיקר כאשר מדובר בסיכון מוגבר. אחד הפתרונות יכול להיות הפנייה לבית החולים לביצוע כל הבדיקות הנחוצות, גם אם מדובר בהגדלת ההוצאה לקופה במאות שקלים. לעיתים ה"בזבוז" הזה ימצא כמשתלם למדיי וחיי אדם יינצלו.

במקרה זה החלטה נכונה לא נתקבלה ורק חודשיים מאוחר יותר, לאחר החגים, התקבלו הממצאים בעלי בשורת איוב.

מצופה כי בשלב זה מישהו יתעשת ויכניס את ההליך למסלול מהיר במיוחד, אך גם בשלב זה לא נראה כי אצה להם הדרך. למרות שהפרוצדורה אמורה להיות ידועה ומוכרת לקופה ולרופאיה, הרי שהטיפול היה לוקה בחסר עד כדי חוסר בבדיקות מהותיות לתחילת הטיפול. הליך הבדיקות חיוני ביותר להתאמת הטיפול הנכון כמו גם למניעת סיכונים נוספים הכרוכים במתן הטיפול וכל עוד לא בוצעו כולן, הרי שהטיפול מתעכב זמן מיותר.

האזרח בין המדינה וקופת החולים

ל', אשר החלה ללמוד את הנושא, מצאה לנכון לפנות לאחד מבתי החולים המרכזיים בארץ הידוע במקצועיותו בתחום, לשם קבלת הטיפול. שם הוחלט על

טיפול משולב שמצריך מספר תרופות, חלקן מסופקות במהלך הטיפול בבית החולים וחלקן יסופקו על-ידי הקופה. ראשית, יש להבהיר מספר דברים: הטיפול הרפואי אינו שבלוני. לכל חולה מותאם טיפול פרטני המתבסס על מספר משתנים כגון סוג הסרטן, גודלו, מיקומו, מצבו הכללי של החולה ועוד. לא אחת נמצא חולים שהוגדרו תחת אותו סוג סרטן שמקבלים טיפולים שונים.

כיום, חלק מהטיפול מתבצע בבית החולים באשפוז יום וחלקו ממשיך בבית החולה, לכן אין בית החולים מספק את כל התרופות הנחוצות ויש לקבל חלקן מקופת החולים באמצעות מרשם.

מייד עם קביעת סוג הטיפול והגדרת התרופות , ל' מיהרה לקופה לקבלת מרשמים ושם נכונה לה הפתעה: היא לא תוכל לקבל המרשם אלא לאחר אישור מהקופה. לרגע היא לא חשבה כי יתכן מצב בו לא תאושרנה התרופות, בעיקר כשהן נקבעו על-ידי אונקולוג מומחה מבית חולים מרכזי ומוכר אליו הופנתה על-ידי אותה קופה וכלולות בסל התרופות.

אלא שעל פי התקנות וחוק ביטוח הבריאות, למרות שהקופה חייבת לספק את סל הבריאות הקבוע בחוק, הרי שקופת החולים רשאית לשנות את הטיפול שהומלץ על-ידי רופאים מומחים בתרופה חליפית (בעלת תכונות זהות) זולה יותר. אך נראה כי לא אחת, קופות החולים מנצלות את הצוהר ובמידה מסוימת מנצלות את בורות החולה בכדי לשנות הטיפול, אף על פי שאין מדובר בתרופה זהה. המניע היחיד: הוזלת עלויות לקופה.

כך היה גם במקרה של ל'. כאשר נוכחה הקופה שמדובר בארבע תרופות יקרות, החליטו כי ניתן להסתפק רק בשתיים ולסרב לאשר את השתיים היקרות יותר. ל', אשר חרדה לאיכות הטיפול שהותאם לה אישית, דרשה לקבל את הטיפול המלא, אלא שהמענה היה כי יאשרו לה רק תרופה אחת מבין השתיים הנוספות ובמקום השנייה, תקבל חליפית.

למודת טלטלות, בדקה ל' אם אכן מדובר בתרופה זהה והפלא ופלא, לא כך הם פני הדברים. היא חזרה לקופה ודרשה את כיבוד זכויותיה במפגיע. משנוכחו בקופה כי ל' אינה מוכנה לוותר, ניאותו לספק לה שלוש אמפולות במקום ה ארבע להן היא זקוקה, בהנחה כי תוותר או תרכוש אותה בעצמה, תוך הזהרה שאם יוחלט על שינוי בטיפול, לא יכירו לה בתרופות החדשות.

חשוב לזכור כי מדובר בתרופות הכלולות בסל ועל פי החוק הקופה חייבת לספקן ובמבוטחת אשר רכשה את כלל הכיסויים וההרחבות אותן שיווקה הקופה אם באופן ישיר ואם באופן עקיף.

כיום, לאחר מאבק עיקש מול הקופה, ל' החלה בטיפולים המפרכים. חסרה לה זריקה אחת שעלותה 7,500 שקלים בערך. כלומר, ל' אינה נאבקת רק במחלת הסרטן אלא גם בקופת החולים, המנצלת את כוחה למול מבוטחיה דווקא בעיתות של קושי פיזי ומנטלי. ובמקרה כזה, אז מה אם החוק לצידה? למי יש כח להיאבק בעיתות של מחלה קשה?

זהו סיפור מקומם, בעיקר לנוכח העובדה שמדובר בטיפול מותאם שכל כולו כלול בסל הבריאות. מקומם שקופת החולים מתנהגת כבריון אגרסיבי למול מבוטחיה, דווקא בזמנים הקשים ביותר שלהם.

מן הראוי שהמדינה תשנה את התקנות כך שיגנו בעיקר על החולה ולא רק על

הקופה. ברור שישנם מקרים שניתן להוזיל עלויות, אך בשום פנים ואופן אסור שזה יהיה על חשבון בריאותו של החולה. לכן, יש לכלול בחוק אמירה חד משמעית שכאשר בית חולים ממשלתי ו/או ציבורי מעורב בטיפול מורכב, הרי שקביעתו היא סופית ולא ניתן לערער עליה, ועל קופת החולים לכבד החלטה זו אלא אם מדובר בטיפול שאינו כלול בסל הבריאות. אסור שיהיה פתח לפרשנויות מיותרות.