עומס על רופאים בסורוקה הביא למותו של תינוק

הפרשה פורסמה בעבר ועוררה הד ציבורי נרחב: תינוק בן שלושה חודשים מת במאי 2009 במרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע כתוצאה מטעות של רופא, אשר החדיר חומר הנגדה לאיבר הלא נכון בגופו. אבל ממצאים חדשים, שהגיעו לידי מגזין הבריאות ואיכות החיים מנטה, שופכים אור חדש על הפרשה ומלמדים שכשלים מערכתיים בבית החולים שמשרת את כל תושבי דרום הארץ תרמו להיווצרות הטעות הקשה.

רופא מתמחה במכון הרנטגן של סורוקה הכניס בטעות חומר הנגדה לווריד המרכזי של התינוק במקום לקיבה. למרבה הטרגדיה, הרופא לא הבחין שהצינורית בגופו של התינוק מחוברת לווריד המרכזי ולא לקיבה, וכתוצאה מכך החומר חדר למערכת הדם של התינוק וגרם למותו.

גילויים חדשים

בשירותי בריאות כללית, הבעלים של המרכז הרפואי סורוקה, הקימו ועדת בדיקה, שממצאיה מתפרסמים כאן לראשונה. הוועדה קבעה כי הרופא המתמחה "הוא רופא בעל ידע מספק לגילו המקצועי, רופא אמין, חרוץ, התורם רבות לעבודה

השוטפת במחלקה... למרות התקלה המצערת, הביע הצוות הבכיר את אמונו ברופא, וסבר שחלק משמעותי מן התקלה נבע מעומס עבודה אשר לא איפשר סיוע ופיקוח צמוד יותר של רופא בכיר וכן מציוד שיקוף ירוד".

הוועדה התייחסה שוב לעומס העבודה על הרופאים בסורוקה וקבעה כי במקרה זה היה "עומס עבודה קיצוני על הרופא הבודק המתמחה, על הרופא המומחה האחראי במכון הרנטגן, ועל הרופא המפנה במחלקת טיפול נמרץ ילדים, וכי עומס העבודה הוא "שמנע התייעצות נינוחה בטרם התחלת הבדיקה וגרם בדיעבד לטעות".

עוד קבעה כי היה "חוסר תקשורת מוחלט" בין אמו דוברת הערבית של התינוק לרופא וכן חוסר מודעות לצורך בנוכחות מתורגמן שיתווך בין הרופא הבודק לאמו של התינוק. כן נקבע כי במכון הרנטגן קיים "אמצעי שיקוף ירוד שלא איפשר את זיהוי צינור ההזנה בטרם התחלת השיקוף".

הסכנה שאורבת לנו החולים כתוצאה מעומס העבודה המוטל על הצוותים הרפואיים והסיעודיים בבתי החולים בארץ ידועה ומדוברת. על פי התחזיות, המחסור בצוותים רפואיים עלול רק להתגבר בשנים הבאות. מקרה זה ממחיש עד כמה גבוה הוא המחיר, והסימנים החריפים שלו בולטים יותר בבתי החולים בפריפריה בדרום הארץ ובצפונה.

תם ולא נשלם

פרשת מותו של התינוק נחקרת בימים אלה גם על ידי ועדת בדיקה נוספת במשרד הבריאות, ובו זמנית משפחתו של התינוק מנהלת תביעת רשלנות רפואית נגד בית החולים בבית המשפט המחוזי בבאר שבע באמצעות עו"ד שי פויירינג.

בית החולים טוען בכתב ההגנה לתביעה כי הטיפול שקיבל התינוק ניתן "במיומנות סבירה ובסטנדרט רפואי סביר ואף למעלה מכך וללא כל סטייה מהפרקטיקה הרפואית המקובלת". עוד נאמר בכתב ההגנה כי ננקטו אמצעי הזהירות המקובלים והסבירים בבדיקות ובטיפול שניתן למנוח", וכי "נוכח ההיסטוריה הרפואית המשפחתית וזו של המנוח הייתה תוחלת חייו צפויה להתקצר באופן משמעותי ביותר, תוך שחייו אותם היה חי היו בעלי איכות ירודה ביותר".

בתגובה לפנייתנו נמסר מבית החולים כי "ממצאי ועדת הבדיקה הפנימית הועברו למשרד הבריאות. מאחר שהנושא עדיין נמצא בבדיקת משרד הבריאות ובהליך משפטי, לא נוכל להתייחס בשלב זה לממצאים ולמסקנות". 

האם משגיחים עליכם מספיק במרכזי ההחלמה מניתוח לב? 

טיפול במקרה הבא כבר לא יועיל לחולה, אשר נפטר. אולם משפחתו של החולה פנתה אלי בבקשת עזרה לפרסם את ממצאי החקירה כדי שישמשו תמרור אזהרה לכל מי שיזדקק לאשפוז במרכז החלמה לאחר ניתוח לב. האשפוז במרכזים אלה ממומן על יד קופות החולים במסגרת סל הבריאות, אך פעמים רבות הן מנוהלות באופן פרטי.

במקרה הזה נשלח החולה למרכז פרטי להחלמת לב, להתאוששות לאחר ניתוח. בערב הראשון לאשפוזו הידרדר מאוד מצבו, ורעייתו ששהתה לצדו ניסתה להזעיק את הרופאה, שלדברי המשפחה, לא הסכימה לצאת מחדרה. לאחר שהרופאה כבר יצאה מחדרה התברר כי לא היה במקום ציוד החייאה חיוני כדי לנסות ולהציל את החולה.

משרד הבריאות קבע בחקירתו כי במרכז שיקום הלב היו אז "תנאים בלתי מספיקים כדי להעניק את הטיפול הדרוש לחולי לב הזקוקים להשגחה מיוחדת", וכי לא היה במרכז ציוד אלמנטרי להחייאה ומנגנון אזעקה. בנוגע לתפקוד הרופאה, קבע פרופ' חיים הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, מסקנות שצריך לקרוא פעמיים כדי להאמין: "המוסד היה פרוץ לכל רוח, והופעתם של אנשים זרים ובלתי רצויים הייתה חיזיון נפוץ, שעורר חרדה בלב דיירי החדרים. טענתה של הרופאה כי לשמע הצעקות ההיסטריות והדפיקות על הדלתות היא פחדה לצאת מהחדר נשמעה לנו כנה ומשכנעת".

מנהל מחלקת ההחלמה שבה אירע המקרה טען בפני משרד הבריאות כי מהבדיקה שהוא ערך לאחר המקרה "לא נמצא כל דופי בטיפול של הרופאה והאחות שלדבריהן עשו כל מאמץ להציל את החולה ללא הצלחה". מנהל המקום אמר עוד למגזין מנטה כי בדיקת משרד הבריאות של המקרה הזה לא הייתה מעמיקה מספיק, וכי במקום דווקא היה ציוד החייאה מלא, וכי הצוות הרפואי והסיעודי באותו ערב היה "מצוין".

מה הלקח ממקרה זה?  

• לפני אשפוז במחלקות החלמה בדקו את התנאיםבמקום, בררו את רמת ההשגחה הרפואית והמענה הרפואי והסיעודי.
• בעת האשפוז היו ערניים לטיב הטיפול ורמת ההשגחה, ואל תהססו לבקש שירות הולם.
  

ויש גם לקח למנתחי הלב שמפנים את החולים שלהם למחלקות ההחלמה: בקרו במחלקות האלה בעצמכם, עדיף בלי להודיע מראש ובשעות הערב והלילה שהן נקודות התורפה בהשגחה הרפואית, והתרשמו מתנאי האשפוז וההשגחה הרפואית. שאלו גם את הרופאים במחלקות האלה באופן ישיר איזו

השגחה ואיזה ליווי רפואי יש במחלקה שבה אתם ממליצים למטופלים שלכם להתאשפז.

מחמאה

והפעם למרכז הרפואי מאיר בכפר סבא אשר מפעיל זה כמה חודשים שירות של ליצן רפואי ביחידת אשפוז יום ילדים. הליצן מלווה את הילדים שעומדים לעבור ניתוח בכל שלבי ההכנות, החל מהחלפת הבגדים מהבית לבגדי בית החולים ועד לכניסה לחדר ניתוח, ובכך מסייע בהפחתת החששות והחרדות.