רופא: בישראל הולכים פי 2 לרופא - התרחקו מהם

לא צריך להיות רופא כדי להכיר את הפרות הקדושות של המקצוע.

כל מי שביקר אצל רופא המשפחה שלו, יודע שהתפיסה הרפואית בעולם המערבי מקדמת קשר רציף עם מערכת הבריאות, בדיקות תקופתיות, רפואה מונעת שמשתקפת בהמלצה לשינוי אורחות חיים ובנטילת חיסונים. מטופל שאינו מקפיד על אלה, צפוי לנזיפה מרופאו.

אבל בתוך המערכת הרפואית יש גם מי שקורא תיגר על דפוסי החשיבה שלנו. פרופ’ מיכאל וינגרטן, 63, לשעבר ראש החוגים לרפואת משפחה ולמדעי ההתנהגות בפקולטה לרפואה ע”ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב ורופא משפחה במרפאת ראש העין בשירותי בריאות כללית (ומנהל המרפאה לשעבר), הוא אחד מהם.

שמעתי אותו לראשונה כסטודנטית, בהרצאה בבית הספר לרפואה, וגישתו הדהימה אותי בפשטותה ובהיגיון הרב שבה. ”ברפואה יש צורך בשליטה, בהפגנת עמדה מדעית, בסמכותיות”, טען בפנינו, ”אבל לפעמים זה לא רלוונטי למצבו של המטופל. המדע יודע כמה דברים יפים שלא ידענו בעבר, אך הוא רחוק מלתת מענה לכל המיחושים. כרופא, אדם צריך לרכוש לעצמו צניעות אינטלקטואלית לצד הידע. הטבע נתן לכולנו מיחושים נכונים להתריע שמשהו לא תקין בגוף – וצריך להקשיב לגוף, זה יותר טוב מכל סנסור מדעי או טכנולוגי”.

חזרתי אליו לאחר שסיימתי את לימודי הרפואה. רציתי לראות אם הזמן שחק את גישתו למטופליו ולמערכת או שמא חידד אותה. פרופ’ וינגרטן, כך נראה, התחדד עם השנים. הוא שופך אור על הקשר בין הרופא למטופליו בתקופה של השתרשות הרפואה המונעת, התפשטות הרפואה המתגוננת וירידה באמון הציבור ברופאים, ומעלה שאלות רבות על מהות מערכת יחסים זו.

”ככלל, רצוי להתרחק כמה שיותר מרופאים”, הוא אומר. ”לפעמים הנזק במפגש עם הרופא עלול לעלות על התועלת. בישראל אנחנו נפגשים עם המערכת הרפואית פי שניים יותר מאשר בעולם המתועש. שיעור השימוש בשירותי רפואה בארץ גבוה באופן חריג: כאן נרשמים כל שנה 7־9 מגעים לנפש עם המערכת, ובמערב – ארבעה. 60% מהמפגשים הם עם רופאי המשפחה”.

רפואה מתגוננת

ומה כל כך נורא בזה?

”ברגע שאתה בא לרופא, אתה מפסיק לדבר עם עצמך ועם החוג התומך המיידי על הבריאות שלך, ומתחיל לדבר עם הממסד הרפואי, שהרופא הוא נציגו. לממסד יש

מטריצות, גורמים שמשפיעים על השיח, כמו למשל, עורכי דין. אם אתה נכנס לקופת חולים, אתה נתקל ברפואה מתגוננת. זו לא תופעה נפוצה בארץ, אך היא קיימת.

לממסד יש צורך בטיפול רפואי אחיד לכל, לכן הוא מנסח הנחיות פעולה, Guidelines, לרופאים – שמסדירות מסלול בירור וטיפול אחיד לכל החולים עם אותה התלונה ועם אבחנות דומות. יש לחצים על הרופא לעבוד לפי ההנחיות גם אם הן מנוגדות לשיקול דעתו לכל מקרה פרטי. הרופא מפנים אותן בתהליך הכשרתו ומסנן דרכן את הסיפור הפרטי של כל חולה. אבל צריך לזכור שה־Guidelines שייכים למחלות, וריפוי שייך לאדם שמולך.

"מעבר לכך, ברגע שהחולה בחדר, יש לרופא סדר יום אישי, שאינו תואם לחלוטין את סדר היום של החולה. הרופא כיום נוטה להיות יותר פעלתן מאשר סביל, ובמצב כזה קל מאוד להגיע למצב של 'הערכת יתר' של החולה בבירור ובטיפול”.

למה הכוונה?

”לבדיקות מיותרות. למשל, אם ביקרת רופא והוא שם לב שהתיק שלך ריק, קל לשמוע את המשפט 'מה, אין בדיקות? כדאי לעשות, שיהיה'. בשביל מה? הבדיקות הרפואיות נועדו לאשש השערה קלינית אחרי לקיחת אנמנזה (סיפור המחלה) ואחרי בדיקה גופנית, שנעשו בעקבות תלונה פיזית. אם אין תלונה, אין צורך בבדיקה, ולא כל תלונה מצריכה בדיקות. במקרה הטוב מצדיקים את הבדיקות ל'תיק הריק' במונח ערטילאי שכזה: Baseline.כך שאם בעתיד יקרה משהו, יהיו בדיקות להשוות אליהן. לפי הרפואה שלמדנו מישהו סובל, מגיע עם סימפטום לרופא, נותן אנמנזה. הרופא יוצר תוכנית בירור וטיפול. היום הופכים את היוצרות של הבירור הרפואי”.

דוקטור, תעשה לי את כל הבדיקות

פרופ’ וינגרטן (נשוי + 5, שבעה נכדים ועוד שלושה בדרך) הוא יליד אנגליה, בוגר אוניברסיטת אוקספורד ובוגר המחזור הראשון בארץ שנבחן בהתמחות ברפואת משפחה. ”למה הפכתי לרופא? פשוט כי לא הייתי מספיק טוב במתמטיקה. עשיתי תואר ראשון בפיזיולוגיה וביוכימיה, חשבתי להיות חוקר ולפני כן חשבתי להשלים את לימודי הרפואה כי זה תואר נייד. באותן שנים גיליתי שאני אוהב אנשים יותר ממולקולות. התחלתי התמחות בפסיכיאטריה באנגליה, וכשעליתי לארץ ב־1973, ביררתי על המשך ההתמחות כאן. הפסיכיאטרים אמרו לי: 'קודם כל תעלה לישראל ואחר כך נדבר', ורופאי המשפחה אמרו: 'קודם נדבר ואחר כך תעלה'. הם ניצחו”. בצבא הוא שירת כרופא ביחידה 669. ”כל הסיפורים שלי משם חסויים”, הוא אומר בחיוך.

פרופ’ וינגרטן לא מהסס לשחוט פרה קדושה נוספת: הרפואה המונעת. ”רוב הבדיקות התקופתיות שמאוד פופולאריות היום חסרות ערך. יש קריטריונים ברורים שמגדירים מתי הגילוי המוקדם משתלם: כשההתערבות בשלב מוקדם של המחלה מביאה לתוצאות טובות יותר מאשר התערבות מאוחרת. איפה זה לא משנה? ברוב סוגי הסרטן, למשל. בינתיים גילוי מוקדם והתערבות מוקדמת מוכחים כיעילים בסרטן צוואר הרחם וסרטן המעי הגס. בנוגע לסרטן השד, לאחרונה התעוררו ספקות. גם בסוכרת סוג 2, שממנה סובלים מבוגרים רבים, אין עדות שגילוי מוקדם משפר תוצאה, אבל הרופאים ומכונים פרטיים יוזמים את הבדיקות מתוך אשליה של גילוי מוקדם, והחולים לומדים לדרוש 'ד”ר, תעשה לי את כל הבדיקות'. שכיח מאוד שאנשים בלי תלונות שמצדיקות בירור, עושים לפחות 30 בדיקות מעבדה: דם, צואה ושתן. גם צפיפות עצם נכנסת לתוך הצימעס וגם גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה”.

ומה הבעיה בזה?

”סטטיסטית, לכל בדיקה יש אחוז מסוים של תוצאות שגויות. חלקן מאבחנות מחלה כשבעצם לא קיימת מחלה, מה שמכונה 'חיובי כוזב', ואז נסללת הדרך לבדיקות מפה ועד הודעה חדשה. זה גורם לנזק.

”עוד נזק אפשרי: אם אני בוחר שלא לשלוח את המטופל לבירור מעמיק למרות תוצאה חריגה באחת מהבדיקות, אני הופך להיות רופא שאומר ’אני לא מתייחס לתוצאה הזאת כי שיקול דעתי המקצועי לא מצביע על מחלה’. הבעיה שמצב כזה, שנתון לא מוסבר ולא תקין רשום, גם אם הוא נתון מיותר, מגביר חרדה אצל המטופל. זה מה שנקרא מדיקליזציה של הבריא, ראש בריא במיטה חולה”.

רופאים רבים לא יסכימו איתך.

”מומחים לתחלואה ספציפית, למשל, אונקולוגים ואנדוקרינולוגים, יגידו שאני מדבר שטויות באשר לבדיקות לגילוי מוקדם. למה? כי ההסתכלות שלהם על העולם היא דרך אוכלוסייה שכבר עברה 'סינון' והגיעה אליהם. רופא המשפחה, להבדיל, נתקל באוכלוסייה כולה. הוא המסננת”.

המסר הכפול של הרופאים

אז מתי כן לפנות לרופא?

”בכל פעם שאדם מרגיש מאוים ממחלה או מתחושת חרדה – שיבוא כדי שהרופא יאבחן וירגיע בהתאם לצורך. עדיף לתת לגוף זמן סביר להתאזן ולהתארגן לפני שמגיעים, וכל אחד מכיר בעצמו את הטווח הסביר שלו.

רוב המחלות כמו שלשול חריף, צינון, ברונכיטיס חריפה וכאבי גב תחתון יעברו מאליהן בלי בדיקות וטיפול. לאנשים יש יכולת ריפוי עצמוני. לפני כל הקסמים של הרפואה היו גם אנשים שהבריאו, ולא כל מחלה היא קטסטרופלית אם לא מטפלים בה”.

אבל יכול להיות שאם נשתהה עם האבחון דווקא הרופא ינזוף בנו?

”נכון. גם לרופאים יש תפקיד בדיאלוג הזה. למשל, אנחנו אומרים לכל אמא צעירה לא לרוץ לרופא ביום הראשון שמופיע לתינוק חום, ולראות לאן זה מתפתח. אבל אז יש אמהות שמגיעות ביום השני של החום, והתינוק באמת חולה, ואומרים להן: 'למה חיכיתן כל כך הרבה זמן?' – זה מסר כפול שקיים בתקשורת עם המטופלים ומקשה גם עליהם בניהול המחלה.

"צריך לזכור שברפואה, למרות מה שנפוץ היום בשיח הציבורי, אין אשמים. אני מאמין מאוד במקצוע שלי, אבל זה מקצוע שמחייב צניעות – אנחנו פה כדי לאבחן נכון ולהשתמש בכלים שלנו בצורה מיטבית ואחראית. הכלים קיימים, הם פותרים הרבה בעיות, אך רחוקים מלפתור את כולן. הבעיה במקצוע היא בעשיית היתר – יוהרה שחושבת שהרפואה תספק יותר ממה שהיא יכולה. זה גם מצוי במסר הכפול למטופלים, וזה גם חלק מהכעס כלפי המערכת. אנחנו חושבים שנוכל לפתור יותר ממה שאנו באמת יכולים, והחולים לומדים לצפות לזה”.

איך הרופא יכול להימנע ממדיקליזציה של החולה?

”רופא טוב יאבחן קודם עם מי יש לו עסק. באופן כללי, החולים מתחלקים לשתי קטגוריות: אלה שרוצים לדעת שאין להם כלום ואלה שרוצים לדעת מה המחלה שלהם. אלה שני יצורים שונים בתכלית. למשל, ניקח חולים שונים הסובלים מהצטננות. אין לזה טיפול באמת אך יש טיפול סימפטומטי, תרופות שמקילות על תסמיני המחלה. חולה אחד יבוא כדי לקבל את ההמלצה לטיפול הסימפטומטי. אחר יבוא כדי לשמוע מהרופא ’אתה סובל מהצטננות’ ובשבילו זה יהיה הטיפול. חולה נוסף יבוא לרופא כדי לקבל תעודת מחלה, וחולה אחר, שלפני שנה סבל מדלקת ריאות, יבוא לוודא שמדובר הפעם בצינון פשוט. זו רפואה שמותאמת עבור החולה. אבל היום יש Guidelines ויש לחץ אינסופי מכיוון תעשיית התרופות שאומר שלכל צרה יש פתרון תרופתי. מכבש הלחצים מופעל על הרופאים ועל הציבור כאחד”.

ההתנשאות של הממסד

פרופ’ וינגרטן לא נעצר רק ביחסי רופא־מטפל, לדבריו גם הממסד הרפואי שוגה בפטרנליזם בעייתי. ”להביא בריאות לעם זה חלק מסדר היום של השלטון. ואיך

מגדירים בריאות? לפי הוכחות ונתונים שקיימים במחקר העכשווי העולמי מגדירים מה טוב לעם מבחינה בריאותית. הרופא בקהילה נתפס כסוכן שיפעל להביא את הישועה. אלא שמה שקורה היום כרוך בשיפוט ערכי רב. למשל, העישון או ההשמנה וחוסר הפעילות הגופנית הפכו להיות רע חברתי. מי שזולל, מעשן ולא מתעמל נחשב לפרזיט. היו אפילו הצעות שישלם יותר מס בריאות. אני בא ממקום אחר: ההחלטה של אדם איך לחיות את חייו נמצאת בידיו. זה לא עניין של השלטון או של נציגיו, קרי נציגי הרפואה בקהילה, לקבוע לו את סדר העדיפויות שלו. ההתנשאות מצויה במלוא עוצמתה דווקא ברפואה המונעת, שם אנחנו אומרים לציבור אני יודע מה טוב לך”.

מה רופא המשפחה אמור לעשות? לא להגיד כלום?

”רופא משפחה צריך להיות בקשר עם קהילתו, ללמוד אותה, את התרבות שלה, מה האפשרויות של אנשיה, הרמה הסוציו־אקונומית. ללמוד מהם הדגשים שהם מעוניינים לקבל במגע עם עולם הרפואה וליצור דו שיח לא פטרנליסטי עמם. לא צריך ללמד אף אחד שלהיות חולה זה לא טוב – כולם יודעים את זה. הרפואה היום חושבת שהיא יודעת טוב יותר מהאנשים עצמם מה טוב להם. אם אישה לא רוצה לעשות ממוגרפיה, זו החלטה שלה. אם מישהו לא רוצה לאזן את הסוכרת שלו, זו החלטה שלו”.

במצב כזה שבו מתחשבים בכל פרט קשה לקיים רפואה מונעת?

”רפואה מונעת ברמה הבסיסית ביותר היא העברת הידע. הרופא צריך לאפשר למטופל להגדיר את הדרך שבה הוא רוצה שיעזרו לו, ואני שם כדי לתמוך בו. היה לי מטופל שאמר לי שלפני 15 שנה הוא הפסיק לעשן בגללי. למה? כי לפני 15 שנה הוא סבל מברונכיטיס, וכשהקשבתי לריאות שלו אמרתי לו ששומעים את הסיגריות. אז הוא הפסיק לעשן. אני בטוח שאמרתי את המשפט הזה לעוד אנשים, אבל הוא לקח את זה למקום שלו. אדם אחר ייצא מהחדר שלי ויעשן. כל אחד בוחר איך לחיות את חייו, והמערכת הרפואית צריכה להציע לו טיפול מקסימלי במסגרת הבחירות שהוא עושה בחייו”.

זה אכן נשמע מאוד מתחשב בפרט, אבל מצד שני אתה מתעלם מהמחיר העצום של העישון למערכת הבריאות. האם אין מקום להתייחס לשיקולים כלכליים של בריאות הציבור?

”לדעתי, הכפפת הפרט לכלל היא תחילת הסוף של החברה החופשית. זה לא רעיון שלי, אני שואב את עקרונות תפיסת העולם הזו מקארל פופר בספרו The Open Society and Its Enemies. אבל כשמדברים על משאבים מוגבלים במערכת הבריאות, לטעמי אין משאבים מוגבלים, חברה בוחרת איפה להשקיע את המשאבים שלה. היא יכולה להשקיע אותם בבריאות או בנשק או בתשתיות. מצד שני מערכת הבריאות החליטה שאין הגבלות על בדיקות שחולה יכול לדרוש. הלוואי שהיו לי, כי אז הייתי יכול להציב גבולות לבדיקות מיותרות ומזיקות. העול הכלכלי של כל הבדיקות המיותרות גדול מהעול של פרט שמעשן. בדיקות מיותרות מזיקות. תסתכלו על כל בדיקות ההיריון שאישה עושה בהיריון. זו רפואה טובה? רפואה טובה היא האמנות של הסיכון המחושב”.

למה אנחנו הולכים יותר לרופאים?

התפלגות האוכלוסייה הצורכת שירותי בריאות בישראל אינה שונה משאר העולם המערבי: יותר מבוגרים מעל גיל 65־70, יותר תינוקות מתחת לגיל שנה, ויותר נשים. פרופ’ וינגרטן: ”ישראל נמצאת לרוב בשמינייה הפותחת בדירוגי תוחלת החיים הגבוהה. אנחנו לא חולים יותר מכל מדינה אחרת, אבל אנחנו הולכים יותר לרופאים. יש מי שיטענו שבגלל שהולכים יותר לרופאים, אנחנו חולים פחות, אך אני מסופק”.

אז איך אתה מסביר את זה?

יש כמה תיאוריות. האחת מאשימה את המתח והלחץ בשגרה שלנו. מצד שני, יש עדויות שאנשים במתח למעשה בריאים יותר.

תיאוריה אחרת להסבר המצב היא חברתית. לפיה, ככל שהשירות הרפואי זמין יותר, משתמשים בו יותר. השירות הרפואי הציבורי בארץ זמין בצורה שמעוררת קנאה באירופה ובארצות הברית. גם המערכת הרפואית וגם החולה עולים פה על בריקדות אם תור לאורתופד נקבע מעל שלושה שבועות. יש לנו המתנה קצרה יחסית לניתוחים אלקטיביים (ניתוחי בחירה) בהשוואה לעולם המערבי, והגישה לרופא המשפחה היא בתוך 48 שעות לכל היותר. באנגליה, למשל, זה יכול לקחת שלושה שבועות.

"המצב הזה הוא גם פונקציה של היצע גדול ברופאים, למרות שבעוד 12 שנה אנו

צופים מחסור חמור בהם. העלייה הרוסית שהביאה איתה הרבה רופאים, תזדקן, והם יפרשו. לכן בהוראת משרד הבריאות הרחיבו את הכיתות בבתי הספר לרפואה. בתל אביב, למשל, עברו מ־80 תלמידים ל־120 במחזור, וכן מתכננים הקמת בית ספר חמישי לרפואה בצפת”.

הכותבת היא בוגרת הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל אביב