"רופאים מפחדים לפרסם טעויות - והחולים סובלים"

האם למערכת שמפחדת לבדוק את עצמה לעומק יש סיכוי להשתפר? לפי דברים שאמר ד"ר ליאוניד אידלמן השבוע בכנס העיתונות באילת, מערכת הבריאות בישראל סובלת מחולי בתחום קרדינלי: היכולת לבחון את עצמה ועל ידי כך גם לתקן את הדרוש תיקון.

"המצב בלתי נסבל"

"המערכת שקיימת היום מונעת הפקת לקחים, חד משמעית", אמר ד"ר אידלמן, "רופאים מנסים להסתיר טעויות כי הם לא רוצים להפליל את עצמם". ד"ר אידלמן אמר כי לא רק שאינו יודע איפה רופא אחר טעה אם בכלל, הוא גם לא מספר לאחרים על הטעויות שלו: "אני לא מספר לרופאים אחרים פרט לרופאים במחלקה שלי, שהישיבות שם הן סגורות, איפה אני טעיתי ואיפה כמעט טעיתי", אמר.

"זה מאוד חמור", המשיך אידלמן, "זה בלתי נסבל. היום המערכת הפסיקה להפיק לקחים... אנשים מפחדים לפרסם טעויות, ואז הטעות לעולם חוזרת. כל האחרים עושים את אותה דרך פעם נוספת, ומי שסובל זה החולים".

בתשובה לשאלת המנחה מה היה צריך לעשות אידלמן כיו"ר ההסתדרות הרפואית ולא עשה, ענה לה: "לא אפשרתי לרופאים לחקור את עצמם בצורה נכונה, כמו שחיל האוויר עושה למשל; לא הצלחתי ליצור מערכת שמאפשרת הפקת לקחים בצורה נכונה". לדבריו, המערכת כולה אשמה במצב הקיים, כולל הרשות המחוקקת.

"לאמץ את מודל חיל האוויר"

"יש חשש גדול מתביעות ומפרסומים מגמתיים", אמר היום (ד') אידלמן ל-ynet, כשנתבקש לבאר את דבריו בכנס, "לרופאים יש הרבה סיבות לא לדבר על טעויות או על 'כמעט טעויות'. צריך לעשות מהפכה במערכת כך שרופאים לא ירגישו מאויימים כשהם מדווחים על טעויות. כאשר רופאים לא ירגישו מאויימים, זה יציל הרבה חולים. אנשים בפירוש משלמים בבריאות שלהם בגלל שהמערכת לא מעודדת למידה מטעויות". 

יותר מ-90% מהטעויות הרפואיות, אומר היום אידלמן, נובעות מבעיות מערכתיות - חוסר ברופאים ורופאים מותשים בזמן משמרת עמוסה במיוחד. הפתרון, הוא אומר, היא לאמץ מערכת הפקת הלקחים כמו זו הקיימת בחיל האוויר: "עושים תחקיר שבו לא מדובר על ענישה", הוא מסביר, "כאשר המטרה תהיה למצוא את הסיבה לטעות. כדי שאנשים יהיו גלויים ויסכימו לגלות את מה שקרה, צריך לשנות את תרבות הענישה  - זה הדבר הראשון שמונע הפקת לקחים".

לגבי הכנסת, הוא אומר, הרי שעליה "לחוקק חוק שיאפשר את תיקון המצב, שכן מערכת הבריאות לא עושה דבר בנושא ונכנסה למגננה".