אולי מחר: באיזו קופה מטרטרים הכי הרבה חולים?
מקשים על חולי סרטן, פרקינסון ואוסטופסוריאזיס: משרד הבריאות יוצא נגד התנהלות קופ"ח מאוחדת מול מבוטחיה, וטוען כי שיעור התלונות המוצדקות נגדה מתחילת 2010 גבוה באופן חסר פורפורציה לגודלה - ובמספר גבוה יותר מכל קופה אחרת
טענות קשות נגד קופת חולים מאוחדת - הפעם מצד משרד הבריאות: בפגישה בין מנכ"ל משרד הבריאות לבין מנכ"ל מאוחדת שמואל מועלם, הועלו הטענת הבאות: קופת חולים מאוחדת מקשה על חולים לקבל תרופות, מטרטרת את החולים, חלקם חולי סרטן ופרקינסון ומקשה עליהם לקבל את התרופות המגיעות להם לפי חוק. במשרד הבריאות הציגו למאוחדת נתונים המעידים על כך שחולים רבים ממאוחדת אינם מקבלים תרופות הכלולות בסל הבריאות להן הם זכאים.
מטעם משרד הבריאות נכחו בפגישה גם סמנכ"ל לפיקוח על קופות חולים יואל ליפשיץ ונציבת קבילות הציבור של הקופה, אתי סממה. בנוסף למנכ"ל הקופה, מטעם מאוחדת נכח גם הרוקח הראשי ג'ורג' שריקי.
במשרד הבריאות ציינו כי "מטרת הפגישה היתה להציג בפני הקופה את תמונת המצב ולבקש שיתנהלו בצורה הוגנת כלפי המבוטחים. הוצג להם מצב שבו הם נותנים פרשנות מאד מצומצמת להגדרות סל התרופות".
"השיעור הגבוה ביותר של תלונות מוצדקות"
הפגישה התקיימה זמן קצר לפני פרסום דו"ח מבקר המדינה החריף נגד מאוחדת, שמצא שבקופה קיים בזבוז של כספי
ציבור, חלוקת טובות הנאה על חשבון כספי הציבור ואף חשד לעבירות מתחום טוהר המידות. הדו"ח אף מצא כי נעשתה הקצאה של תרופות יקרות, שמחוץ לסל התרופות, למקורבים ולבכירים.
מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר רוני גמזו, ציין בפגישה בפני מנכ"ל מאוחדת כי מתחילת 2010, הצטברו במשרד הבריאות למעלה מ-100 קבילות של מבוטחי מאוחדת, שביקשו לקבל תרופות המגיעות להם במסגרת הסל וסורבו על ידי הקופה.כך למשל בנושא התרופות לחולי סרטן, העירו במשרד הבריאות כי במאוחדת ישנה "הכבדה במתן אישורים וטירטור החולים עד למתן אישורי התרופות", כאשר מספר הקבילות נגד מאוחדת גבוה פי שלושה מהצפוי, יחסית ל"נתח השוק" שהיא מחזיקה בו.
מתוך 85 קבילות של חולים שטופלו במשרד הבריאות ובהן נמצא כי החולים צדקו, הוגשו 23 קבילות נגד מאוחדת. מאוחדת מבטחת כ-10% מתושבי ישראל ולכן היה צפוי כי יוגשו נגד כשמונה קבילות בלבד. בפועל מספר הקבילות שהוגשו ונמצאו מוצדקות היה גבוה פי שלושה - וגדול יותר מאשר ביתר הקופות. "מדובר בשיעור הגבוה ביותר של קבילות מוצדקות בנושא תרופות לחולי סרטן בהשוואה לשאר הקופות", נמסר ממשרד הבריאות.
גם חולי פרקינסון מטורטרים
בפגישה נמסר להנהלת מאוחדת כי משרד הבריאות רואה בחומרה גם את ההכבדה על חולי פרקינסון בקבלת התרופה אזילקט. התרופה כלולה בסל התרופות אך לפי משרד הבריאות, "מאוחדת קבעה כללים מכבידים באספקתה". התוצאה היא כ מתוך 21 קבילות של מבוטחי כל הקופות, כמחצית הקבילות היו של מבוטחי מאוחדת - שיעור הגבוה פי חמש ממספר הקבילות הצפוי.
במשרד הבריאות ציינו כי במאוחדת מקשים גם על חולות אוסטאופורוזיס לקבל תרופות למחלתן, הכלולות בסל הבריאות. כך בנושא התרופה אקלסטה: מתוך 31 תלונות של חולים, 14 התקבלו ממבוטחי מאוחדת, מדובר במספר הגבוה פי ארבעה-חמישה מהמספר הצפוי. תרופה נוספת לאוסטאופורוזיס שכלולה בסל הבריאות היא פורטיאו, ולגביה התקבלו תשע קבילות של מבוטחי מאוחדת מתוך 26 קבילות של מבוטחי כלל קופות החולים.
ממשרד הבריאות נמסר עוד כי "התקבלו קבילות חוזרות, של מטופלים נוספים, באותם נושאים בהם כבר הובהר לקופה כי היא פועלת שלא על פי החוק".
אין זו הפעם הראשונה שבה מזהירים את קופת חולים מאוחדת כי היא מקשה על חולים. לפני כשנתים וחצי פורסם ב"הארץ" כי מנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' אבי ישראלי נזף במאוחדת על כך שהיא אינה מאשרת לחולי סרטן שעוברים כימותרפיה טיפולים למניעת זיהומים, וציין אז כי מצטיירת "תמונה בלתי נסבלת של מדיניות שיטתית השוללת ממבוטחים טיפול הכלול בסל ומגיע להם לפי חוק".
מודים בטעות?
בתגובה לטענות משרד הבריאות, שלחה מאוחדת ל-ynet עותק ממכתב תגובה שנשלח למשרד הבריאות, בו בין השאר נכתב: "מאוחדת היא הקופה אשר אישרה את האחוז הגבוה ביותר מתקציבה לתרופות אשר מחוץ לסל הבריאות ביחס לקופות האחרות". מהמכתב עולה כי במאוחדת השיבו לטענות משרד הבריאות לגבי 25 חולים ונימקו את עמדתם. בחלק מהמקרים הקופה עמדה בסירובה, למרות עמדת
משרד הבריאות ובמקרים אחרים נתנה את התרופות אך נימקה שהדבר נעשה "לפנים משורת הדין".
במקרה אחד של חולת פרקינסון שנטלה את התרופה אזילקט הודו בקופה: "הקופה טעתה כשלא אישרה טיפול בתרופה זו. התרופה לבסוף אושרה". תשובה זהה נתנה הקופה לגבי שני מקרים אחרים של מבוטחות הסובלות מאוסטאופורוזיס שביקשו לקבל את התרופה פורטיאו. בסך הכל, מתוך 25 המקרים שבמכתב, מאוחדת הודתה שטעתה ב-12 מהמקרים, ובתשעה מקרים טענה הקופה שאישרה תרופה "לפנים משורת הדין" (ובכל מקרה רק לאחר התערבות משרד הבריאות). יש לציין כי בכל מקרה, מדובר בהתייחסות לחלק קטן מהמקרים שהוצגו על ידי משרד בריאות לקופה.
לפנייה לכתב/ת 
