עוד משכך כאבים יורד מהמדפים: למה רק עכשיו?
בארה"ב נאסרה לשימוש תרופה פופולרית וותיקה נגד כאבים, שנמכרת גם בישראל, בגלל תופעות לוואי. בישראל הסיכוי למנוע את הסכנות קטן אף יותר: הרופאים מתעצלים למלא טופס, ומשרד הבריאות לא תמיד מואיל בטובו לפעול. "זמנים בריאים" של "ידיעות אחרונות" בודק
לפני שבועיים הודיע מינהל המזון והתרופות האמריקאי, ה,FDA- כי הוא מוריד מהמדפים משככי כאבים פופולריים המכילים את החומר פרופוקסיפן (שנמכרים בישראל תחת השמות 'אלגוליזין פורטה,' ו'פרוקסול.(' הסיבה: החשד שהם עלולים לגרום הפרעות קצב לב קטלניות.
הדיון בשאלת בטיחות התרופות האלה, שנמצאות בשוק האמריקאי מ,1957- אינו חדש. דיווחים ראשונים על תופעות לוואי מסוכנות הנגרמות מהשימוש בהן התקבלו כבר בשנת ,1978 אולם מינהל התרופות קבע אז כי אין סיבה של ממש להפסיק את השימוש במשכך הכאבים הפופולרי.
רשות התרופות האירופית הכריזה על הפסקת השיווק של התרופות המכילות את החומר ביוני .2009 אולם חודש אחר כך הכריעו שוב המומחים האמריקאים בעד המשך השימוש בתרופות המדוברות, למרות שהכירו בכך שמינונים גבוהים מהמומלץ עלולים לגרום לתופעות לוואי מסוכנות, בכללן בעיות לב. הם סברו כי התועלת שיש להן בהפגת כאבים גבוהה מהסיכון הנשקף כתוצאה ממנת יתר שלהן. רק לפני שבועיים השתכנעו, כאמור, מומחי הFDA- כי התרופות מסוכנות.
הדיון העולמי בשאלת הבטיחות של התרופות האלה נמשך שלושה עשורים עד שהוכרע. בעולם שאחרי פרשת התרופה משככת הכאבים 'ויוקס,' שהורדה מהמדפים ארבע שנים אחרי קבלת המידע הראשון באשר לסיכונים הטמונים בשימוש בה, נוקטות רשויות התרופות בארה"ב ובאירופה זהירות מפליגה.
דוגמאות נוספות לתרופות שהורדו בשנים האחרונות מהמדפים לא חסרות: תרופות ההרזיה 'רדוקטיל' ו'אקומפליה,' התרופה המבטיחה 'אבנדיה' שחוללה מהפכה של ממש בתחום הטיפול בסוכרת - כל אלה נחשבו להבטחות גדולות והיו בשימוש תקופות שונות לפני שמכירתן נאסרה מחשש שהן עלולות לגרום נזקים בריאותיים קשים.
ניסויים בלי ילדים, קשישים ונשים
החוקים המחמירים, שנועדו להבטיח את הבטיחות המקסימלית של כל תרופה, גורמים לכך שזמן הפיתוח של תרופות עומד כיום בממוצע על כ12- שנה ולכך שרק מולקולה אחת מתוך 10,000 שנמצאות בפיתוח כתרופות פוטנציאליות, מגיעה בסופו של דבר אל ארון התרופות הביתי.
כדי להעריך את כדאיות השימוש בה, נמדדת כל תרופה בשלושה מדדים: בטיחות, יעילות ואיכות. מעבר לנתוני הרעילות המתקבלים כבר בתחילת תהליך הפיתוח שלהן, האמצעי העיקרי לגילוי תופעות לוואי של תרופות הוא ניטור בטיחותן במהלך הניסויים הקליניים המתבצעים בהן. אולם מתברר כי תנאי המחקר הנדרשים כיום לעריכת ניסויים קליניים - בחינת התרופה על מספר מועט יחסית של משתתפים, צעירים ובריאים, שבאופן שגרתי צורכים מעט תרופות - אינם מייצגים נאמנה את כלל האוכלוסייה ומגבילים את היכולת לחשוף את כלל תופעות הלוואי של התרופה הנבדקת.
היקף המשתתפים בניסויים האלה עומד על אלפים בודדים, לעיתים רק מאות. אלא שבתרופה שמשתמשים בה עשרות או מאות מיליוני בני אדם, גם תופעת לוואי המופיעה בשכיחות נמוכה יחסית, של 1 ל100,000- למשל, עלולה להיות משמעותית וקשה. מומחים מעריכים כי רק מחצית מתופעות הלוואי מתגלות בשלב הניסויים הקליניים. חלק ניכר מהמידע שנאסף בנושא בטיחות השימוש בתרופות מתקבל דווקא אחרי תחילת השיווק שלהן, חודשים רבים ולעיתים שנים אחרי שהוכנסו לשוק.
"כשתרופה חדשה יוצאת לשוק, היא עדיין לא נוסתה על אוכלוסיות שלמות: ילדים, קשישים, לעיתים אפילו נשים. לכן יש תופעות שרואים אותן רק בשלב השימוש, בקרב מספרים גדולים של חולים," מסביר פרופ' מתי ברקוביץ,' מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה בבית החולים אסף הרופא ויו"ר איגוד רופאי הילדים, המקדם את נושא הבטיחות בתרופות כבר שנים רבות.
"תקופת השיווק חשובה מאין כמוה, משום שהיא מספקת מידע על השפעת התרופה לטווח ארוך ובשימוש ממושך," אומר ד"ר שגב שני, סמנכ"ל רפואה ורגולציה בקבוצת נאופרם ומי ששימש בעבר כסגן ראש אגף הרוקחות של משרד הבריאות. "צריך לצאת מנקודת ההנחה שכשתרופה מאושרת לשימוש, אנחנו יודעים פחות או יותר על 50% מתופעות הלוואי הפוטנציאליות שלה. זה אומר ש50%- נוספים נגלה רק אחרי שכולם ישתמשו בה. מכאן נובעת חשיבות המעקב אחר תרופה מיום שיווקה."
"יודעים על כ-50% מתופעות הלוואי של התרופה" (צילום: liqud library)
בישראל: קרישי דם בלב ובמוח
מחקר שנערך בארה"ב לפני עשור קבע כי תופעות הלוואי שנגרמות כתוצאה משימוש בתרופות הן הגורם הרביעי בשכיחותו בארה"ב לתמותה בקרב מאושפזים. מחקר אחר, שנערך אף הוא בארה"ב, גילה כי 3.2% מכלל הפניות לחדרי המיון נעשות בגלל תופעות לוואי. הטיפול בכל מקרה כזה עולה 6,700 דולר. כשלושה רבעים מכלל התופעות הללו ניתנות, כך העריכו המחברים, למניעה.
משרד הבריאות בישראל מאמץ את המלצות הFDA- לגבי איסור המשך השיווק של תרופות. אבל האם הוא פועל לזיהוי תופעות לוואי כאלה בזמן? איזו מערכת אמורה לאסוף את המידע לגבי תופעות אפשריות כאלה ומי אחראי על הדיווחים המתקבלים באמצעותה? האם הרופאים בארץ מדווחים על תופעות כאלה? ושאלת השאלות: האם צרכני התרופות בישראל מוגנים מפני מקרים דומים?
בחודש פברואר השנה דיווח בית החולים שיבא למשרד הבריאות על ארבעה חולים המקבלים תרופה בשם 'אומריגם' מתוצרת חברת 'אומריקס' הישראלית, אשר פיתחו תופעות של קרישת-יתר של הדם. התרופה המדוברת מבוססת על נוגדנים המופקים מפלסמה של אדם, והיא ניתנת בהזלפה תוך-ורידית לחולים הסובלים ממחלות של המערכת החיסונית וממחלות מערכתיות נדירות נוספות. קרישיות-יתר היא תופעת לוואי מוכרת של התרופה הזו, אך אינה שכיחה.
בעקבות ההודעה פתח משרד הבריאות בסקר בשאר בתי החולים וקופות החולים בארץ על מנת לבדוק את ממדי התופעה. במהלך הבדיקה הצטברו דיווחים על 11 חולים נוספים שלקו בתופעות של קרישת-יתר ותסחיפים מתוך כ1,821- מטופלים שטופלו בתרופה בשנת - 2010 שיעור חריג בכל קנה מידה. בסוף אוגוסט אף דווח על חולה שנפטרה לאחר קבלת התרופה. חולה נוספת פיתחה תסחיף ריאתי.
משרד הבריאות ביקש מהחברה לשלוח את התכשיר למעבדות הFDA- בארה"ב. תשובת הבדיקה שם הצביעה על כך שהתכשיר הכיל רמה גבוהה מהמקובל של גורמי קרישה, העלולים לגרום להיווצרות קרישי דם בלב ובמוח.
למרות זאת, לא יידע משרד הבריאות את ציבור החולים והרופאים לגבי הסכנה הטמונה בתרופה ולא הוריד אותה מהמדפים, עד שהפרשה נחשפה על ידי התקשורת. רק אז - תשעה חודשים לאחר הדיווח הראשון על החשד לקיומה של בעיה - הודיעה החברה כי היא אוספת את התרופה מהמדפים ומפסיקה את השימוש בה. שבוע לאחר מכן נודע שהיא מפסיקה את השימוש בתרופה נוספת מאותה סיבה.
כל מדינות העולם המערבי מחייבות כיום את חברות התרופות, על פי חוק, לדווח על תופעות לוואי. בשנת 1998 פירסם גם משרד הבריאות הישראלי נוהל המחייב את חברות התרופות להודיע על תופעות לוואי לאגף הרוקחות על מנת לאפשר "נקיטת צעדים מתאימים להגנת הציבור." על פי הנוהל הזה, חייבות החברות לנהל "מערך יעיל למעקב ואיסוף תופעות לוואי" לגבי כל תכשיר, כולל תופעות שגרמו למוות, תופעות מסכנות חיים, תופעות שגרמו לאשפוז או להארכת אשפוז, לנכות או למוגבלות קשה וממושכת, וכן מומים מולדים שנגרמו כתוצאה מנטילת התרופה בהריון. עוד נקבע כי החברות צריכות לדווח למשרד הבריאות גם על תופעות המתגלות בעולם.
הרופאים לא מדווחים למשרד הבריאות
אולם דיבורים לחוד ומציאות לחוד. בישראל לא הוקמה עד היום מערכת אקטיבית לאיסוף המידע על תופעות לוואי מתרופות. עקרונית, אמור אגף הרוקחות לרכז את הדיווחים האלה, ובאתר האינטרנט של משרד הבריאות אף מופיע טופס מיוחד לדיווח כזה. אולם בפועל איש כמעט לא עושה בו שימוש.
בלי מערכת איסוף מידע מוסדרת ומתוקצבת, ובלי פעילות חינוכית יזומה ונמרצת להסברת חשיבות הדיווחים האלה לצוות הרפואי ולציבור בכלל - למעשה אין כיום בישראל כמעט דיווחים על תופעות לוואי כתוצאה מתרופות. הדיווחים המעטים שמתקבלים מגיעים דווקא מחברות התרופות.
"שתי בעיות מונעות מהרופא לדווח: למלא טופס זה כאב ראש, ותמיד קיים החשש שמי שדיווח ייחשד ברשלנות," מסביר בכיר בתחום התרופות. "אם במדינות המתקדמות ביותר היקף הדיווחים מגיע ל10%-5%- מכלל התופעות הקיימות, בארץ מדובר אולי על שברירי אחוזים. אם לא תתפתח כאן תרבות אמיתית, שמעודדת דיווחים כאלה ומחנכת את ציבור הרופאים והמטופלים לגבי חשיבותם, יהיה קשה להגיע להישגים אמיתיים."
"במשרד הבריאות יש יותר דיווחים של חברות תרופות ופחות של הצוות הרפואי ושל הקהל הרחב," אומר פרופ' מתי ברקוביץ.' "זאת בהשוואה לארה"ב ואירופה, שם יש יותר דיווחים מהצוות הרפואי. בגלל חוסר המודעות לחשיבות הנושא בארץ, הרופא או האחות שנתקלים בבעיה לא תמיד זוכרים לדווח על החשד שלהם. התוצאה היא שגם חברות התרופות לא תמיד יודעות על הבעיות בתרופות שלהן.
"רופא מסוים רואה חולה שפיתח פריחה כתוצאה מתכשיר כזה או אחר. במקום לדווח למשרד הבריאות, הוא שואל עליה את התועמלנית של החברה בפעם הבאה שהוא רואה אותה. בסופו של דבר, הרבה פעמים דווקא התועמלנית היא זו שמדווחת לחברה, וכך גם נראה הדיווח שלה: חלקי וחסר, בלי פרטים מהימנים. על מנת שחברות התרופות יוכלו לדווח על בעיות כאלה, כנדרש, למשרד הבריאות, הן צריכות לקבל דיווחים ספונטניים מאותו רופא - אלא שהוא מלכתחילה לא מדווח על מה שגילה למשרד הבריאות."
"גם לחברות יש בעיה לקבל דיווחים כאלה," מאשר ד"ר שני. "אף רופא לא מרים אלינו טלפון ומספר לנו ביוזמתו על תופעה שנתקל בה. לעיתים הוא שואל שאלה רפואית, ולא מבין בעצמו שהוא מדווח על תופעה חשובה. לכן אנחנו מדריכים את אנשי השטח שלנו, את התועמלניות, להקשיב לכל פרט ולשאול את הרופאים בצורה אקטיבית מה שלום החולה ואם הכל בסדר עם הטיפול. שאלות עקיפות שמהן ניתן ללמוד אם יש תופעות חריגות."
במשרד הבריאות לא מכחישים את הדיווח החסר בתחום. "איסוף המידע האפקטיבי ביותר הוא דווקא מבעלי הרישום," מסרה דוברת המשרד, עינב שימרון-גרינבוים. "קיימות מערכות לדיווח על ידי רופאים, אך בדרך כלל יש שימוש נמוך של הרופאים במערכות אלו. יש לציין כי התרופות משווקות במדינות רבות, וקיימים מערכות מידע ודיווחים בינלאומיים על תופעות לוואי שאגף הרוקחות של משרד הבריאות מרכז אותם. כן נעשית עבודה להעלאת המודעות בכל אחד מהמקצועות הרפואיים, אך המודעות עדיין לא מספיק גבוהה."
ובינתיים, כאןמקימים את מאגר המידע הראשון בישראל במקביל לפעולות שנועדו להעלאת המודעות לחשיבות הדיווח על תופעות לוואי בקרב הצוותים הרפואיים, פועלות כיום כל רשויות הבריאות בעולם בניסיון לעודד דיווחים מהשטח ממטופלים על ידי קיום מסעות הסברה המיועדים לציבור הרחב. גם משרד הבריאות הצטרף כעת למגמה הזו.
בניסיון לשפר את מערך הדיווח על תופעות לוואי של תרופות בישראל, ולמעשה לבנות אותו מחדש, הקימו אנשי המשרד, בשיתוף ההסתדרות הרפואית והיחידה לפרמקולוגיה של אסף הרופא, אתר אינטרנט חדש שמאפשר דיווח על תופעות כאלה. כתובת האתר תפורסם בשבועות הקרובים באתרי האינטרנט של קופות החולים ובפורומים שונים בנושאי בריאות באינטרנט. מפעיליו מבטיחים לבדוק לעומק כל דיווח שיתקבל, ולהקים סוף-סוף את מאגר המידע הישראלי הראשון על תופעות לוואי של תרופות. בינתיים אפשר להתקשר לאגף הרוקחות במשרד הבריאות. הטלפון הוא ,02-5681218 ניתן לדבר עם הרוקח טל לביא או עם מזכירתו סימה.
במקביל לפעולות שנועדו להעלאת המודעות לחשיבות הדיווח על תופעות לוואי בקרב הצוותים הרפואיים, פועלות כיום כל רשויות הבריאות בעולם בניסיון לעודד דיווחים מהשטח ממטופלים על ידי קיום מסעות הסברה המיועדים לציבור הרחב. גם משרד הבריאות הצטרף כעת למגמה הזו.
בניסיון לשפר את מערך הדיווח על תופעות לוואי של תרופות בישראל, ולמעשה לבנות אותו מחדש, הקימו אנשי המשרד, בשיתוף ההסתדרות הרפואית והיחידה לפרמקולוגיה של אסף הרופא, אתר אינטרנט חדש שמאפשר דיווח על תופעות כאלה. כתובת האתר תפורסם בשבועות הקרובים באתרי האינטרנט של קופות החולים ובפורומים שונים בנושאי בריאות באינטרנט. מפעיליו מבטיחים לבדוק לעומק כל דיווח שיתקבל, ולהקים סוף-סוף את מאגר המידע הישראלי הראשון על תופעות לוואי של תרופות. בינתיים אפשר להתקשר לאגף הרוקחות במשרד הבריאות. הטלפון הוא ,02-5681218 ניתן לדבר עם הרוקח טל לביא או עם מזכירתו סימה.
לפנייה לכתב/ת 
