שתף קטע נבחר

מש' הבריאות: טיפול לא ראוי תרם למות בת 4

ילדה בת 4 ממזרח ירושלים מתה לאחר שעברה ניתוח שקדים בבי"ח משגב לדך. היום קובע משרד הבריאות: כשהגיעה חזרה לבי"ח כשהיא מקיאה דם, שוחררה מוקדם מדי. 5 ימים לאחר מכן הובהלה להדסה וקיבלה טיפול מרופא עם 3 חודשי ניסיון בלבד. הדסה: "חולקים על מסקנות הוועדה". משגב לדך: "אין לנו מספיק פרטים על המקרה"

טיפול לא ראוי היה בין הסיבות שהובילו למותה של ילדה בת 4: ועדת בדיקה מטעם משרד הבריאות בחנה את הטיפול לאחר מותה של ילדה בת 4 לאחר ניתוח שקדים לפני חמש שנים, ומצאה כי טיפול לא ראוי ביחידה לטיפול נמרץ ילדים בהדסה עין כרם, בנוסף לרופא כונן שהתעכב בהגעה לבית החולים והשאיר את הטיפול בידי רופא תורן - תרמו לנסיבות שהובילו למותה. משרד הבריאות המליץ לפתוח בהליך משמעתי נגד כונן טיפול נמרץ בהדסה עין-כרם בעקבות המקרה. כמו כן ייפתח הליך משמעתי נגד מרדים מבית החולים "משגב לדך" בירושלים, שטיפל בילדה מוקדם יותר.

 

"הרופא קיבל החלטה חריגה"

המקרה אירע לפני חמש שנים, כאשר ילדה בת שלוש ותשעה חודשים משכונת עיסאוויה במזרח ירושלים עברה ניתוח שגרתי לכריתת שקדים בבית החולים משגב

לדך.

 

בבית החולים ציינו שהניתוח עבר באופן תקין ועם דימום בינוני, והילדה שוחררה מבית החולים כעבור שש שעות כשהיא כבר מסוגלת ללכת בעצמה. עם זאת, הוריה דיווחו על התאוששות קשה, כאבים, סירוב לשתות והקאת דם.

  

ההורים חזרו עם הילדה לבית החולים והתלוננו שהקיאה דם וקרישי דם. הרופא בדק את הגרון, אך לא קרא למומחה אף אוזן גרון והחליט לשחרר אותה. הוא תיעד כל זאת בתיקה הרפואי יום לאחר שנודע לו שמתה. ועדת בדיקה שמונתה על ידי משרד הבריאות קבעה כי ההחלטה לשחרר את הילדה מבלי להתייעץ קודם לכם עם מומחה באף אוזן גרון "הינה חריגה מתחום שיקול דעתו המקצועי ובכל מקרה מהווה החלטה בניגוד לרפואה המקובלת. במקרים מעין זה נהוג להשאיר חולה להשגחה באשפוז במשך 24 שעות".  

 

הרופא המטפל: בעל ניסיון מוגבל

כשל נוסף גילתה הוועדה בטיפול אותו קיבלה הילדה בבית החולים הדסה עין-כרם. חמישה ימים לאחר הניתוח, בעת שהילדה השתעלה, פרץ דימום מגרונה. היא פונתה להדסה הר הצופים שם עברה החייאה והונשמה ומשם הועברה להדסה עין-כרם, שם קיימת יחידה לטיפול נמרץ ומומחה אף אוזן גרון זמין לכל אורך היום.  

 

הוועדה ציינה שאיבוד הדם של הילדה גרם לה לדום נשימה ולדום לב, והיא נזקקה להחייאה. היא הועברה במצב קשה ליחידה לטיפול נמרץ בהדסה עין-כרם אך שם "לא קיבלה את הטיפול הראוי", לדברי הוועדה.  

 

ביחידה היה באותו זמן רופא תורן, בעל ניסיון של שלושה חודשים בטיפול נמרץ ילדים. הרופא הכונן נתן הוראות בטלפון והגיע לבית החולים רק כשש שעות לאחר שהילדה הגיעה. "הרופא התורן טיפל בה כמיטב יכולתו וניסיונו אך ללא תמיכה של רופא מנוסה. הוא נדרש לקבל לבד החלטות ולבצע לבד פרוצדורות שניסיונו בהן היה מוגבל", ציינה הוועדה, "לחולה לא ניתן הטיפול הראוי. שומה היה על הצוות בראשותו של הרופא הכונן, לתת לחולה את הטיפול המיטבי והסיכוי לצאת ממצבה הקשה".  

 

אחת הפעולות אותן נדרש הרופא התורן לבצע היא החדרת צינורית לווריד החזה של הילדה (צנתרליין), לפי הוראת הכונן מהבית. הוא העיד בוועדה שעד כה ביצע פעולה דומה רק בתינוקות ולא טיפל לפני כן בילדה לאחר החייאה.

  

"לא סביר היה להשאיר את ההתמודדות בידי הרופא התורן, קל וחומר לאחר שהתקבלו טלפונים חוזרים, גם מהאחיות, שעלו מהם התלבטויות מורכבות וקשיים של ממש בטיפול בחולה", ציינו חברי הוועדה, בהם רופא מאיכילוב, רופא מסורוקה ועורך דין מהלשכה המשפטית של משרד הבריאות. אחד מחברי הוועדה, רופא מרמב"ם, קבע בדעת מיעוט כי "ההחלטה מתי להגיע לבית חולים היא אחת ההחלטות שכל כונן מתלבט בהן", וציין כי לא היו עדויות שמצבה של הילדה היה לא יציב בעת שהתקבלה לטיפול נמרץ בהדסה עין-כרם.  

 

מבית החולים הדסה נמסר בתגובה: "יש לנו השגות על ממצאי הוועדה ואנחנו חולקים על מסקנותיה". ממשגב לדך נמסר כי המרדים שנגדו ישנה המלצה להגיש קובלנה אינו עובד במסגרת בית החולים מזה כשנה וחצי:. "הרופא המדובר, ניהל את "המרכז הכירורגי ירושלים", שהינו גוף משפטי נפרד מבית החולים וששכר את חדרי הניתוח שבמקום. עם כניסתו של מנהל בית החולים פרופ' יהודה אדלר לתפקידו הוא התריע בפני משרד הבריאות על הכשלים במקום ובסופו של דבר נעתר בית המשפט העליון לבקשת בית החולים והורה לבטל את החוזה בין משגב לדך למרכז הכירורגי".

.


 

 

לפנייה לכתב/ת
 תגובה חדשה
הצג:
אזהרה:
פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
ייפתחו הליכים משמעתיים. אילוסטרציה
צילום: ויז'ואל/פוטוס
ד"ר רק שאלה
מחשבוני בריאות
פורומים רפואיים
מומלצים