שר התחבורה: הגורם האנושי אשם בלעדי

"אנחנו שומעים כמעט מדי יום על תאונות, ומתחקירים שמבצעת המשטרה וגם ממחקרים יותר מעמיקים, לצערנו הגורם האנושי הוא קריטי בדברים האלה". כך הצהיר אמש (ב') במליאת הכנסת שר התחבורה, ישראל כץ, כאשר התבקש להסביר כיצד מנסה משרד התחבורה לצמצם את מספר תאונות הדרכים. בכך הבהיר השר, כפי שכבר עשה בעבר, כי "הגורם האנושי" אשם ברוב המוחלט של תאונות הדרכים.

אלא שהעובדות אינן מתיישבות עם דברי השר. כך למשל, בין 2007 ו-2009 נרשמה ירידה של עד 80% במספר התאונות הקשות והקטלניות שאירעו בקטעי כביש בעייתיים, שטופלו על-ידי מע"צ. בנוסף, בבדיקות פתע שעורך משרד התחבורה מדי שנה, מתגלה פעם אחר פעם כי אלפי כלי רכב סובלים מליקויי בטיחות חמורים, המחייבים השבתה מיידית. האם כל הנתונים האלה "שווים" 5% בלבד מהגורמים לתאונות?

ynet מסביר מדוע מלחמת החורמה של השר כץ בגורם האנושי לא רק חוטאת לאמת, אלא גם מחטיאה את המטרה - שהיא המאבק בתאונות.

"לפני עיוור לא תיתן מכשול"

בראיון לתוכנית "עובדה" בשבוע שעבר, אמרה רונה רמון - אלמנתו של האסטרונאוט אילן רמון ז"ל, ואמו של הטייס אסף רמון ז"ל - כי הטלת אשמה על "הגורם האנושי" בתאונות טיסה, משמשת למעשה את הממסד כדי לנקות עצמו מאחריות לכשלים. למרות הפער הברור בין טייסי חיל האוויר והנהגים בישראל, דבריה מתאימים גם להתנהלות הגופים העוסקים בבטיחות בדרכים.

השר כץ, למרות הטלת האחריות לפתחו של הנהג, סיפק אמש טיעון הסותר את דבריו: "בכל שנה מוקצים מאות מיליוני שקלים למטרות הסדרת צמתים וקטעי דרך, שהוגדרו כבעלי רמת סיכון גבוהה, בעיקר בהסתמך על נתוני תאונות". השר גם הבהיר מוקדם יותר השנה, כי הטיפול ב"מוקדי סיכון" תורם לירידה של עשרות אחוזים במספר התאונות.

כץ מודע לשיפור הדרמטי בבטיחות באותם קטעי כביש וצמתים שטופלו על-ידי מע"צ. במוקדי סיכון שטופלו ב-2008, נצפתה ירידה של 46% בסך התאונות, 67% בתאונות קטלניות, ולא פחות מ-88% במספר התאונות הקשות. מאחר שהנהג הישראלי הוא עדיין אותו נהג, ניתן לקבוע כי תשתית בטיחות איכותית, תורמת באופן ישיר להקטנת הסיכוי לתאונה. ובמלים פשוטות: כאשר "הגורם האנושי" נוהג בכביש תקין, בעל רמת בטיחות גבוהה, הוא מצליח באורח פלא לחמוק מתאונות.

אגב, כץ גם מכיר היטב את דו"ח ועדת שיינין, שקבעה את התוכנית הלאומית למאבק בתאונות, וציינה כי תשתית לקויה היא בבחינת הנחת מכשול לפני עיוור: "תשתית דרכים מודרנית ובטיחותית הינה תנאי הכרחי לבטיחות, גם אם תיאורטית ניתן לנהוג בהתאם לתנאי הדרך - שהרי 'לפני עיוור לא תיתן מכשול'".

"טעות אנוש היא חוליה בשרשרת"

מדי שנה מתגלים ליקויים טכניים קשים באלפי כלי רכב, המחייבים תיקון מיידי ואף הורדה מהכביש. לדוגמה, לפני חודש ערכו המשרד והרשות הלאומית לבטיחות בדרכים מבצע לבדיקת צמיגים, שבמהלכו נמצאו ליקויים מסוכנים ב-13.2% מכלי הרכב, וב-29% נמצא לפחות צמיג אחד פגום. לדעת השר, המנקה למעשה כל גורם אחר מאחריות לתאונות, ליקויים טכניים - כמו צמיגים פגומים - אינם גורם בעל משמעות.

אולם אין מומחי בטיחות רבים שיסכימו עם השר. כך למשל, בדו"ח של האיחוד האירופי בעניין תקינות צמיגים, מוסבר כי "הרשות הלאומית לבטיחות בצרפת מעריכה כי ניתן לייחס 9% מכל התאונות הקטלניות לצמיגים שאינם מנופחים כראוי. חברה גרמנית העוסקת בבחינת כלי רכב (Dekra) מעריכה כי 41% מהתאונות עם נפגעים, קשורות לליקויים בצמיגים".

יש להזכיר בהקשר זה כי הגישה האירופית מבדילה בין "גורם אנושי" ו"טעות אנוש": האירופים מכירים בכך שנהגים, מעצם טבעם, עושים טעויות. עם זאת, הם גם מכירים בכך שטעות אנוש אינה בהכרח גורם עיקרי או יחיד לתאונה. לעתים היא תוצאה של גורם אחר, כמו תשתית פגומה או ליקוי בכלי הרכב.

במחקר של פרויקט בטיחות שמומן על-ידי האיחוד האירופי ונערך בין 2006 ו-2008, מוסבר כי "מחקרים מדגישים את תפקידן של טעויות אנוש בגרימת 75% עד 90% מהתאונות. אבל זו תהיה טעות להתייחס לאותה 'טעות' כגורם העיקרי של תאונות... טעות אנוש היא רק חוליה בשרשרת של אירועים, שמובילה לתאונה".

עורכי המחקר גם מציינים כי "בכל פעם שניכרת טעות אנוש בתאונה, היא הופכת לאשמתו של הנהג המעורב. ומאחר שמיוחסת אשמה, הדרך היחידה להילחם בה היא על-ידי הענשת מי שגרם לה... הבעיה בכך, היא שמאבדים כל סיכוי למציאת פתרון, למעט ענישה. בדיקה מדעית של תאונות נדרשת לאפיון מדויק של 'טעויות אנוש', המובדלות היטב מהמשתנים שגרמו להן - בין אם הם אנושיים, סביבתיים או בכלי הרכב".

נראה כי חברי ועדת שיינין סיפקו את הסיכום ההולם ביותר לסוגיית הגורם האנושי: "הוויכוח הקיים על הגורמים המרכזיים לתאונות דרכים וחלוקת האחריות, בין הגורם האנושי לתשתיות, אינו רלוונטי לנושא הבטיחות בדרכים". במלים אחרות: מציאת האשם המיידי בתאונת דרכים, לא תמנע את התאונה הבאה.

"רפואה משוכללת? זה לא רציני"

התמקדותו החוזרת ונשנית של כץ בגורם האנושי - כמו שרי תחבורה שקדמו לו - חוטאת לעובדות, ופוגעת בהתמודדות מערכתית אמיתית עם מכלול הגורמים לתאונות דרכים. גם הנתונים שנוהג השר להציג אינם חד-משמעיים, ולעתים אף שגויים. לפני כמה חודשים הבהיר בכנסת כי ניכרת אמנם עלייה במספר ההרוגים ב-2010, "אבל יש ירידה דרסטית במספר התאונות הקשות והקטלניות". עוד אמר כי "יש יותר הרוגים, כי היו יותר נוסעים ברכבים".

נתונים אלה אינם זוכים לאישוש בנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (למ"ס). אמנם חלה ירידה במספר התאונות הקשות השנה, אך במספר התאונות הקטלניות חלה עלייה של כ-10% - 256 עד כה ב-2010, לעומת 231 בתקופה המקבילה אשתקד.

כץ גם התייחס בעבר בזלזול לתרומת מערך הטראומה לירידה במספר ההרוגים: "שמעתי שאומרים שאין פחות תאונות אלא שהרפואה יותר משוכללת. זה דברים לא רציניים". לא ברור על מה מבסס השר את דבריו, שכן הנתונים מראים מגמה הפוכה, לפיה השיפור במערך הטראומה מקטין את מספר ההרוגים.

מחקר שפרסם ב-2009 מכון גרטנר - המכון הלאומי לחקר הטראומה - העלה כי "קיימת מגמה של ירידה בתמותה בקרב פצועים קשה ואנוש, מכ-15% ב-2002 לכ-11% ב-2007". לפי ועדת שיינין, ב-98' עמד שיעור התמותה בקרב פצועים אלה על יותר מ-21%. כלומר, בעשר שנים ירד שיעור התמותה בלא פחות מ-50%. אותה ועדה גם קבעה כי "מאות רבות של נפגעי תאונות דרכים נותרו בחיים, ורבים יותר חבים את החלמתם למערכת הרפואה, שעברה שינוי ושיפור במבנה, תהליכים, ידע וציוד".