תחבולת ביטוח ההשתלות: שלם ולא תקבל החזר

ימים ספורים לפני סוף השנה האזרחית, ניתן אחד מפסקי הדין היפים ביותר בתחום הביטוח. פסק הדין נוטע תקווה. הוא מוכיח כי יש שופטים בישראל, כי יש מי שמסוגל לעמוד מול תאוות הבצע של תאגידי הביטוח, תאווה המכה בציניות וברשעות בזכויותיהם של מוכי גורל, שהעשירו משך שנים את קופת תאגידי הביטוח.

לא זו אף זו: פסק הדין לא ניתן על ידי שופט עליון, גם לא על ידי שופט מחוזי. הוא ניתן על ידי רשם בית משפט השלום, אבל איכותו ומקצועיותו, היו מוסיפים כבוד גם לבית המשפט העליון.

פסק הדין חושף תחבולה, המופעלת כלפי מבוטחים רבים, למרבה הצער, באישור ובסמכות המפקח על הביטוח. ומעשה שהיה כך היה:

הבקשה אושרה אך התביעה נדחתה

ישי דמרי חלה במחלת כליות קשה. רופאיו קבעו כי עליו לעבור השתלת כליות בדחיפות. איזה מזל שעבדתי ברפא"ל, הרהר דמרי בינו לבינו, כאשר נזכר כי עובדי וגמלאי רפא"ל רכשו יחד פוליסת ביטוח בריאות בחברת הביטוח הראל. הפוליסה כוללת ביטוח השתלת איברים בארץ ובחו"ל.

דמרי פנה להראל וצרף אישור רפואי על ההכרח לעבור השתלת כליות. כעבור 7 חודשים קיבל מכתב בזו הלשון: "תביעתך להשתלת כליה אושרה. אנא הודיענו כיצד והיכן הנך מתעתד לעבור את ההשתלה על מנת שנמשיך טיפולנו בתביעה". על המכתב חתמה מירב רוזנטל מאגף התביעות של הראל. דמרי החל להתארגן לקראת ההשתלה.

שבועיים לאחר מכן, הודיע דמרי לרוזנטל כי ניתוח ההשתלה עומד להתבצע בבית חולים בקוסובו. רוזנטל אישרה את קבלת ההודעה. אישרה ולא הוסיפה דבר.

כעבור שבועיים נוספים, ההשתלה בוצעה בהצלחה. דמרי חזר ארצה לטיפולי המשך. לאחר שהחלים בשעה טובה, פנה אל רוזנטל וביקש לקבל החזר של עלות הניתוח.

לתדהמתו, קיבל מכתב הדוחה את פנייתו. אכן, הודתה רוזנטל נציגת הראל, בשעתו אישרנו את תביעתך. אנו מאוד רוצים לשלם את המגיע לך. אם כן, תמה דמרי, מדוע חזרתם בכם ודחיתם את תביעתי?

לרוע מזלך, בינתיים, הסבירה לו רוזנטל, נפל דבר בכנסת. לספר החוקים התווסף חוק השתלת איברים. החוק אוסר על מימון השתלת איברים בחו"ל. החוק הפך אותך לעבריין. כאשר שילמת עבור ניתוח ההשתלה לבית החולים בקוסובו, עברת עבירה פלילית. אם נחזיר לך את עלות הניתוח נהיה שותפים לדבר עבירה.

כידוע, חברת הראל ידועה כשומרת חוק דווקנית. היא מקפידה, מאוד מקפידה, לא לעבור עבירות פליליות. בכל זאת, מאחר ומאוד רצינו לשלם לך, פנינו אל המפקח על הביטוח וספרנו לו על ייסורי המצפון שלנו. בעקבות פנייתנו, הוציא המפקח חוזר לכלל חברות הביטוח, לפיו למרות ההתחייבויות בפוליסות, אסור לנו לממן השתלה שבוצעה בניגוד להוראות החוק.

עבירה על החוק? לא מצד החולה

כאן יש לעצור ולהבהיר כי תשובת הראל, כמו גם חוזר המפקח, אינם מהווים אלא מה שחכמי התלמוד כינו בשם "פיטומי מילי בעלמא" או בלשון העם בבל"ט. מי שיקרא את חוק השתלת איברים בעיון, יבחין מייד, כי החוק לא הופך לעבריין אדם שמממן השתלה הנעשית בגופו שלו.

ממילא, חברת ביטוח המפצה מבוטח עבור השתלה שבוצעה בגופו שלו לא עוברת כל עבירה. החוק קובע כי רק המתווכים והסרסורים הם ורק הם עוברים עבירה פלילית. דברים אלה הודגשו על ידי נציג הלשכה המשפטית של משרד הבריאות בכנסת: "אנחנו קבענו במפורש שאין איסור פלילי כנגד התורם והנתרם עצמם. התורם והנתרם הם קורבנות ולא עבריינים. זה לא אות קין ולא עבירה פלילית".

אולם חברת הראל הריחה אפשרות להרוויח, שמה עצמה כשומרת חוק, רצה אל המפקח, זה לא התעמק בחוק ונתן לכל חברות הביטוח גושפנקא לא לשלם ולגלגל עיניים: לא אנחנו הרעים, אלא החוק והמפקח. תחבולה זו מניבה לחברות הביטוח רווחי עתק: הן גובות מאתנו פרמיות גם עבור השתלות בחו"ל וכשמגיעה העת לפרוע את השטר הן מתחמקות בחסות החוק והמפקח.

לחברה אסור לבטח? אז למה גבתה פרמיה?

נחזור כעת לדמרי. הוא לא השלים עם תשובת נציגת הראל ופנה לעזרת בית משפט השלום בקריות. למזלו, נפל על רשם בית המשפט, נדים מורני, שהבחין מיד בתחבולה.

אין מחלוקת, קובע הרשם מורני, כי פוליסת הראל אינה מתנה את התשלום בכך שההשתלה תתבצע כחוק. ניתן לטעון דווקא, שהפוליסה באה לכסות גם השתלות בלתי חוקיות המבוצעות בחו"ל, מתוך ידיעה כי הדבר מהווה "הכרח לא מגונה", מחמת העדר איברים להשתלה.

הרשם מורני מבקר בחריפות את התנהלות הראל לאחר חקיקת חוק ההשתלות. אילו האמינה לגרסתה כי החוק אוסר עליה תשלום, היה עליה לשנות את הוראות הפוליסות ולהפחית את הפרמיות עקב צמצום הכיסוי הביטוחי. אולם היא לא עשתה כן. היא המשיכה לגבות את אותן פרמיות.

הראל גם לא הודיעה למבוטחיה שהכיסוי הביטוחי השתנה עקב כניסת חוק ההשתלות לתוקף על מנת לאפשר להם למצוא פתרונות אחרים. החמור מכל, מדגיש השופט, הראל אף לא הודיעה למבוטחים המועמדים להשתלה, כדוגמת דמרי, שאין בכוונתה לכבד את התחייבויותיה לאחר כניסת חוק ההשתלות לתוקף.

בנוסף, קובע הרשם, הוראות החוזר של המפקח אינן גוברות על הוראות הפוליסה "מעניין הוא, שהמפקח על הביטוח לא הביע עמדה כלשהי בנושא בטרם חקיקת חוק ההשתלות, על אף הדעה שהייתה רווחת, כי ישראלים יוצאים לחו"ל על מנת לבצע ניתוחי השתלות בדרכים בלתי חוקיות".

מעבר לכך, קובע הרשם, אפילו מדובר בחוזה בלתי חוקי, קיימת סמכות לבית המשפט, "אם ראה שמן הצדק לעשות כן", לחייב צד לחוזה לבצע את ההתחייבות המוטלת עליו אם הצד השני כבר קיים אותה. במקרה זה, אין מחלוקת שהמבוטח קיים את חלקו לפי חוזה הביטוח. לעומת זאת, חברת הביטוח טוענת לאי חוקיות. תוך שהיא מחזיקה את מלוא הטרף (הפרמיות) בידיה, מנסה חברת הביטוח להשתחרר מהחובות המוטלות עליה. הצדק זועק, קובע הרשם מורני, יש כאן גם התעשרות של חברת הביטוח על חשבון המבוטח.

שיקולי הצדק, אם כן, מסכם הרשם את פסק דינו, מטים את הכף לחייב את חברת הראל לעמוד בהתחייבותה כלפי דמרי, גם אם ההתחייבות הפכה להיות "נגועה" באי חוקיות.

אכן, פסק דין מאיר עיניים, מחמם את הלב ומשמש פתח תקווה. כן ירבו כמוהו.