קרונועי הרכבת: סיפור של מחדל מתמשך
רכבת ישראל הודיעה כי היא משביתה את כל מערך הקרונועים לאלתר, עקב כשל מכאני שגרם כנראה לשריפה ביום ג'. מדוע זה קורה רק כעת, לאחר מספר אירועים שאמורים היו להדליק נורת אזהרה?
היום (א') בבוקר יידרשו אלפי נוסעים ברכבת ישראל למצוא לעצמם תחבורה חלופית: בעקבות השבתת כל מערכי הקרונועים, כמו אלה שנשרפו ביום שלישי האחרון, יופסק השירות בכל הקווים הקצרים, ותחנות שונות ברחבי הארץ ייסגרו לפעילות. על-פי הערכת החברה, מהיום יושבתו כ-45% מכלל הרכבות הפעילות, ומספר הנוסעים ירד ב-15%.
- החל מהיום: צמצום מספר הרכבות ב-45%
האם ניתן היה למנוע את השריפה והפגיעה הקשה בנוסעים? בדיקת ynet מציגה שורה ארוכה של ליקויים ובעיות, שיידרשו את התייחסותן של ועדות הבדיקה ברכבת ומשרד התחבורה.
האם ניתן היה למנוע את השריפה? הכתובת היתה על הקיר (תצלום:בן קלנר)
1. תאונה קלה ליד כפר מנחם
ב-9 בספטמבר 2009 ירדה רכבת מהפסים ליד כפר מנחם בדרום. התאונה, שבה היו מעורבים קרונועים כמו אלו שנשרפו בשבוע שעבר, נחשבת קלה: פחות מ-20 נוסעים נפגעו, רובם באורח קל. אלא שחקירה שערכה הרכבת העלתה כי הנזק הקל יחסית היה בעיקר תוצאה של מזל: נהג הקטר האט את מהירות הנסיעה מ-137 לכ-67 קמ"ש בזמן התאונה, עקב תקלה ברמזור איתות ("סימנור"). מומחי בטיחות העריכו כי אם הרכבת הייתה יורדת מהפסים במהירות גבוהה יותר, תוצאות התאונה היו מחרידות.
חקירה שערכה הרכבת לאחר התאונה, העלתה כי שבר באחד מחלקי הקרונוע גרם לנפילתו מהפסים, באירוע הנקרא "שימוט". צוות הבדיקה הסביר כי בהוראות יצרנית הקרונועים "אין דרישה או אף המלצה" לבדיקת החלק שנשבר. למעשה, חלק ניכר ממסקנות הבדיקה מצביעות על ליקויים לכאורה באותן הנחיות של היצרנית.
אלא של-ynet הגיע מידע לפיו הסיבה העיקרית לתאונה הייתה תחזוקה לקויה. לטענה זו אפשר למצוא חיזוק משמעותי בממצאי חקירת התאונה: חוקרי הרכבת מצאו כי השבר שגרם לתאונה, התפתח בתקופה של "שבועות או חודשים". אלא שלמרות פרק הזמן הארוך, לא נמצא הליקוי החמור במהלך התחזוקה השוטפת של הקרונועים.
גם אחרי השריפה בשבוע שעבר, התריעו מקורות ברכבת - מיד לאחר האירוע - כי יתכן שהסיבה לשריפה היא תחזוקה לקויה. לדבריהם, העומס הרב שבו נתונה הרכבת, יחד עם נהלים מיושנים - שחלקם אף אינם מיושמים - הם המובילים לפגיעה ברמת התחזוקה.
יתרה מכך: מממצאים ראשוניים של חקירת האירוע בשבוע שעבר, העלו כי דליפת הסולר, שכנראה הובילה לשריפה, נגרמה כתוצאה מפגיעת חלק הנעה במכל הסולר. ברכבת אומרים כי הקרדן, שמעביר את סיבוב המנוע לגלגלים, נשבר מסיבה לא ברורה - פגע וסדק את המכל. ואיך זה קשור לתאונה בכפר מנחם? יומיים לפני האירוע ב-2009, הוחלף "קרדן" בקרונוע שנפל מהפסים.
על השאלה האם יש קשר בין שני האירועים, יידרשו לענות חוקרי הרכבת וצוות החקירה החיצוני שמינה משרד התחבורה.
2. סדקים, שברים וליקויים בעבר
דבר אחד שאינו דורש בדיקה וידוע היטב לכל העוסקים בתחום, הוא ההיסטוריה הבעייתית של מערכי הקרונועים בארץ. ברכבת מחלקים את הקרונועים הנמצאים בשימוש לחמש סדרות: סדרות 1 עד 4 הגיעו לארץ בין 1992 ו-2002, ואילו הקרונועים בסדרה החמישית נרכשו כמשומשים והגיעו ב-2005. במהלך השנים התגלו בקרונועים ממרבית הסדרות ליקויים שונים, חלקם חמורים, שאף הדליקו יותר מנורת אזהרה אחת במערך התחזוקה של החברה.
קחו למשל את המקרה הבא, שפורסם בדו"ח מבקר המדינה מ-2007: "ב-5.6.02 פנה מפקח הקרונועים, למנכ"ל דאז של הרכבת, וציין כי התגלו פגמים חמורים בתכנון החוגונים ('שלדת' הקרונועים, ש.ה). כמו-כן ציין, כי ללא שינויים מהותיים בתכנון חוגונים חדשים שהציע, לא ניתן יהיה לתפעל קרונועים חדשים בקו תל אביב-ירושלים". המבקר הוסיף כי "הרכבת לא שללה את טענתו של המהנדס בעניין אי-התאמת החוגונים לקו לירושלים, שהתבררה בסופו של דבר כנכונה".
בהמשך דו"ח המבקר מתוארת גם פנייה של מנהל אגף פיתוח והנדסת ציוד נייד: "ב-17.11.03 ביקש המנהל להביא לידיעת המנכ"ל את המצב העגום בסדרת הקרונועים האחרונה שנרכשה. התגלו בהם תופעות מדאיגות בשלושה תחומים: הראשון שבהם הוא רעידות חזקות מאוד שבהמשך גרמו לשבר של צירי קרדן".
וזה לא הסוף. המבקר ממשיך: "ב-8.3.04 פירט מנהל חטיבת הנייד את הבעיות המהותיות שהתגלו, ובין היתר, דיווח לו על סדקים ודפורמציות בשלדות חוגונים של סדרות הקרונועים הראשונות. ב-10.1.05 דיווח מנהל אגף אחזקת נייד על השבתת 20% מהקרונועים, חלקם בגלל בעיות בחוגונים... היצרנית הסבירה למבקר כי בעיית הסדקים התעוררה ב-1998 וסיבתה עומס יתר של נוסעים".
ושוב, רשימת הליקויים אינה מסתיימת בכך. "הבעיות בקרונועים נמשכו זמן רב", מציין המבקר בדו"ח. "מנהל אגף פיתוח והנדסת נייד חזר והדגיש במכתב ששלח לנציג חברת בומברדיה ב-16.5.05 את התקלה החמורה ב-17 קרונועים - סדקים במוט תגובת הפיתול. בכיוון נסיעה מסוים עלול שבר במוט להביא לשימוט הרכבת, והתוצאות תהיינה איומות. הסדקים התגלו לפני שהמוט נשבר לגמרי".
למעשה, גם בדו"ח התאונה ליד כפר מנחם יש התייחסות לליקויים בקרונועים: "בשנת 2005, בעקבות תופעת סדקים בחוגונים, בוצעה פעילות על ידי חברת בומברדיה (היצרנית, ש.ה), אשר כללה מדידת רעידות ומאמצים... במסגרת דיונים בנושא גילוי סדקים במסגרות הומלץ על-ידי היצרנית לייצר מסגרות וקורות A בתכנון משופר, לעמידות טובה יותר בפני סדקים ורעידות". עוד מציינים שם כי בזמן כתיבת הדו"ח, בין נובמבר 2009 וינואר 2010, "טרם החלה אספקתם הסדירה (של החלקים הנחוצים, ש.ה)".
3. כרוניקה של שריפות קודמות
לא רק ליקויים מכאניים התגלו במהלך השנים. כפי שנחשף ב-ynet, גם שריפות אירעו בעבר. בישיבת ועדת ביקורת המדינה בכנסת ב-2004, מתייחס ח"כ אמנון כהן לפרסומים אודות שריפה: "הייתה גם איזושהי תאונה כתוצאה מחפץ שפגע במיכל הדלק, הכל שם נשרף והתפוצץ. זה היה ב-3.7.2002 וארבעה נוסעים נפגעו. הסיבה לדליקה הייתה שמיכל הסולר נפגע מחפץ, והסולר שדלף התקלח בנסיעה... יכול להיות שעדיין יש סכנה מרחפת שיכול לקרות חס וחלילה איזשהו אסון".
וזו אינה השריפה היחידה המוכרת לעובדי הרכבת. בשנים לאחר מכן אירעו מספר שריפות, שחלקן נגרמו כנראה כתוצאה ממילוי סולר בכמות גדולה מדי. במקרים אלה, עלול חום המנוע או ניצוץ אקראי לגרום להצתת שאריות הסולר, ומכאן גם לשריפה.
אולם, למרות האירועים הקשים, ולמרות התרעות חוזרות ונשנות של נהגים, לא הותקנו אמצעים לגילוי או כיבוי אש. יש לציין כי מערכת "ספרינקלרים" לכיבוי אש לא מותקנת בתוך הקרונוע עצמו, אלא בתא המנוע. התקנה זו נחשבת לפשוטה וזולה יחסית, ובעבר אף נשקל הנושא על-ידי הרכבת - אך עד כה לא חלה כל התקדמות, ולא הותקנו מערכות כלשהן לטיפול בשריפות בקרונועים.
4. מדוע לא להשבית מיידית?
גם בתאונה ליד כפר מנחם וגם בשריפה בשבוע שעבר, התברר כי המסקנות הראשוניות של חוקרי הרכבת, שגויות. אחרי התאונה ב-2009 הניחו בכירי החברה כי הסיבה לנפילת הרכבת הייתה הימצאות חפץ זר על המסילה. מיד אחרי השריפה בשבוע שעבר, נטען כי הסיבה לאירוע היא קצר חשמלי. בשני המקרים, בדיקה מעמיקה יותר הפריכה את הסברות שהעלו ברכבת.
בשני המקרים גם פעלה הרכבת באופן דומה: אחרי התאונה ליד כפר מנחם, לא הוחלט להפסיק מיידית את פעילות הקרונועים, עד גילוי הבעיה. רק שלושה ימים לאחר מכן, נמסר כי הוחלט להשבית מיידית עשרות קרונועים, ולהטיל הגבלת מהירות חמורה על המערכים הפעילים. כך גם אחרי השריפה ביום שלישי: רק יומיים וחצי לאחר האירוע, יצאה הודעת הרכבת בדבר השבתה מוחלטת של מערכי הקרונועים.
אנשי הרכבת יתבקשו לענות על שאלה פשוטה: האם באירועים כה חמורים, אשר הסיבה להם אינה ברורה לגמרי, לא נכון להפסיק לאלתר את הפעילות במטרה להגן על הנוסעים, עד גילוי הבעיה?
לפנייה לכתב/ת 
