חדש: בדיקה גנטית לגילוי פיגור שכלי בעובר
"זמנים בריאים" של "ידיעות אחרונות" מדווח על בדיקה פולשנית חדשה המאתרת מאות בעיות גנטיות בעובר, שאת חלקן לא ניתן לגלות בצורה אחרת. בינתיים היא מבוצעת רק באופן פרטי ועולה אלפי שקלים. החשש: שפע המידע יוביל לוויתור מהיר על הריונות
כמעט אצל כל אם, החרדות לשלומו של העובר ולבריאותו מתחילות כמעט ברגע גילוי ההריון - ומגובות במגוון בדיקות. האישה ההרה נשלחת לבצע במחצית הראשונה של ההריון שלל בדיקות: שקיפות עורפית, תבחין משולש (בדיקה המכונה גם 'חלבון עוברי(' וסקירת מערכות הן רק חלק מהבדיקות הלא-פולשניות, שמערכת הבריאות בישראל ממליצה לנשים הרות לבצע כדי להגדיל את הסיכוי לאיתור עובר הסובל מתסמונות גנטיות שונות. רוב הבדיקות האלה ממומנות או מסובסדות על ידי המדינה.
לכל אלה מתווספת בדיקת מי השפיר, שמבוצעת בשנים האחרונות על ידי חלק ניכר מהנשים ההרות בישראל, גם ללא סיבה רפואית מובהקת.
בדיקת "הצ'יפ הגנטי"
אבל כל האמצעים האלה נראים לאחרונה מיושנים ולא מספקים בהשוואה לבדיקה חדשה - שיכולה לאתר מאות תסמונות גנטיות שונות בעובר, בהן
כאלה הגורמות לפיגור שכלי ואפילו לאוטיזם - אשר מוצעת בשלב זה באופן פרטי בלבד.
הבדיקה החדשה, 'הצ'יפ הגנטי' שמה, מבצעת סריקה יסודית של אלפי גנים בעובר, ויכולה לזהות כ300- תסמונות גנטיות שונות. על פי ההערכות, יכולה הבדיקה הזו להסביר - וכמובן לאבחן מראש 20%-10% - מכלל מקרי הפיגור השכלי, שאינם מתגלים לרוב בבדיקות אחרות.
בבית החולים בילינסון, אחד המרכזים הישראליים שמבצעים את הבדיקה, אספו לאחרונה נתונים ראשונים מ500- הריונות שבמהלכם היא בוצעה. הממצאים מדאיגים, בלשון המעטה: ב1- מכל 65 הריונות שהוגדרו טרם הבדיקה כתקינים, ולא היו בהם כל ממצאים חריגים הרומזים על הצורך בביצוע בדיקה כזו, התגלה עובר כל כך חולה, שהרופאים המליצו להוריו לבצע הפסקת הריון. אלמלא בוצעה הבדיקה החדשה, לא הייתה מחלתו של העובר מתגלה, קרוב לוודאי, בשום שיטה אחרת המקובלת כיום, כולל בבדיקת מי השפיר הרגילה.
הבדיקה החדשה משמשת כיום בעיקר לאבחון נוסף בהריונות שבהם מתגלה בעיה באמצעים המקובלים, כמו אולטרסאונד. רק במקומות ספורים בעולם - בהם ישראל - היא מוצעת לכלל אוכלוסיית הנשים ההרות. מומחים שונים טוענים כי היא מעמידה בספק גדול את יעילותן ונחיצותן של כל הבדיקות המקובלות כיום לאבחון טרום-לידתי. לדעת חלק מהם, היא עתידה להחליף בשנים הקרובות את כל הבדיקות האחרות.
קשה להעריך כמה תינוקות נולדים מדי שנה בישראל כשהם סובלים ממומים ומתסמונות גנטיות שונות. לפי הספרות הרפואית, כ3%-2%- מהאוכלוסייה סובלים ממומים משמעותיים, ו2%-1.5%- סובלים מפיגור שכלי. על פי נתוני משרד הבריאות, כ2,600- תינוקות מאובחנים כסובלים ממומים שונים כבר בעת הלידה. אולם בקרב חלק גדול מהתינוקות הסובלים מתסמונות גנטיות, הן מאובחנות רק בשלב מאוחר יותר.
כך פועלת הבדיקה החדשה
כדי להבין את החידוש בבדיקה החדשה, צריך להבין תחילה כיצד פועלת השיטה הישנה. בדיקת מי השפיר הרגילה, שמשמשת כיום לזיהוי מומים בעובר, מתבצעת כבר למעלה מ50- שנה באותה שיטה. הרופאים שואבים מעט מי שפיר מהרחם, המכילים תאים שנשרו מהעובר. התאים האלה מגודלים במעבדה, ואז נבדקים תחת מיקרוסקופ. כך ניתן לאבחן בעיות כרומוזומליות גדולות שנראות לעין, כמו תסמונת דאון.
בדומה לבדיקת מי השפיר הרגילה, החומר הגנטי שמופק ממי השפיר בבדיקה החדשה מגודל בתנאי מעבדה. אולם להבדיל ממנה, הוא נסרק על ידי מכשיר לייזר מיוחד שיודע להצביע על שינויים גנטיים מזעריים - לעיתים עודף ולעיתים חוסר במקטעים כרומוזומליים מסוימים, שלא נראים לעין ולכן לא ניתן לאתר אותם בבדיקה הרגילה. ממצאי הבדיקה מושווים ל'ספרייה' של חומר גנטי תקין, שהתקבל מבדיקת אנשים בריאים, ומאפשרים לזהות הבדלים מזעריים העלולים להעיד על קיומן של מחלות שונות.
סריקת החומר הגנטי בקרן הלייזר נעשית ברזולוציה הגבוהה לפחות פי 100 מזו המקובלת בשיטה הרגילה, ומאפשרת זיהוי של מאות תסמונות שלא ניתן היה לאתר עד היום.
דוגמה: תסמונת המכונה 'די-ג'ורג,'' הנגרמת בשל פגם באזור קטן בכרומוזום .22 המחלה שכיחה מאוד - היא מופיעה ב1- מ400- תינוקות, וגורמת למומי לב, לחך שסוע ולקשיי למידה. למרות השכיחות הגבוהה, אין דרך אחרת לאבחן אותה למעט הבדיקה החדשה, או במקרה שמתגלה במקביל מום לב חמור שהיא גרמה בבדיקת אקו, שאף היא אינה מתבצעת בישראל באופן שגרתי.
"היתרון הגדול של הבדיקה החדשה נעוץ ביכולתה לסקור הרבה אזורים בחומר הגנטי ולזהות חסרים או עודפים שידוע שגורמים לבעיות חמורות," אומר פרופ' מוטי שוחט, מנהל מכון רפאל רקנאטי לגנטיקה בבית החולים בילינסון. "רוב העבודה סביב הבדיקה הזו היא ניתוח הממצאים המתקבלים בה, ולכן חשוב כל כך הייעוץ הגנטי שמלווה את הבדיקה. החוכמה היא לדעת להבדיל בין שונות גנטית, שאין לה חשיבות קלינית ואינה משפיעה על הבריאות, לבין שינויים בעלי משמעות, כלומר פגמים שיש להם משמעות קלינית."
אחד המחקרים הגדולים שפורסמו עד היום בנושא יעילות הבדיקה באבחון טרום-לידתי נערך, כאמור, בבילינסון. המחקר מפרט את הניסיון הישראלי בשימוש בבדיקה הטרום-לידתית החדשה ב270- הריונות. הסיבות לבדיקות היו ממצאים לא רגילים באולטרסאונד, גיל אמהי מתקדם, היסטוריה משפחתית של מחלה שמקורה לא ידוע, חרדה הורית ובדיקת קריוטיפ (בדיקת מי שפיר רגילה) לא תקינה.
מתוך 15 מקרים של קריוטיפ לא תקינה, שהיו מובילים בעבר להפסקת הריון, התגלה ב11- מקרים כי ההריון תקין. זה איפשר לרופאים להרגיע את ההורים, שהחליטו על פי המידע החדש להמשיך בהריונות. ארבעה הריונות נוספים הופסקו בגלל ממצאים לא תקינים גם בבדיקה החדשה.
מתוך 254 מקרים שבהם בדיקת מי השפיר המסורתית הייתה תקינה, הבדיקות החדשות גילו ממצאים חמורים בשלושה הריונות, שהופסקו. בסך הכל, סיפקה הבדיקה החדשה להורים מידע חדש ומהותי, לטוב ולרע, ב18- מקרים.
החוקרים קובעים כי הבדיקה החדשה צריכה להיות מוצעת בעיקר במקרים של ממצאים לא תקינים באולטרסאונד, וכי יש צורך במחקרים נוספים על מנת לוודא את התוצאות המטרידות.
"המספרים קשים," מודה פרופ' שוחט, "אבל זה יכול להיות ממצא מקרי, משום שמספרי הנשים שהמחקר נערך עליהן עדיין קטנים. לא הייתי מציע להסיק מסקנות על סמך 400 או 500 בדיקות בלבד. המשמעות יכולה להיות שמשתלם לכל אישה שעושה דיקור מי שפיר לעשות דווקא את הבדיקה המורחבת, אבל אנחנו עדיין לא ערוכים להתמודד עם כזה שינוי. יכול להיות שזה יוביל למחשבה חוזרת בכיוון הזה, אם זה יאומת."
היתרונות והחסרונות
כמו לכל טכנולוגיה רפואית חדישה, לבדיקה הגנטית החדשה יתרונות וחסרונות. היא מאפשרת, כאמור, לזהות שינויים מזעריים שלא ניתנים לאיתור בבדיקה הרגילה. ניתן לבצע אותה עוד בשלב טרוםהריוני בהליך של הפריה חוץ-גופית, תוך שימוש בתא בודד אחד. היא מהירה מאוד, ונמשכת כ10- ימי עבודה בלבד. יתרון חשוב נוסף הוא העובדה שהיא מתבצעת באופן אוטומטי וניתן לנתח את ממצאיה באופן אובייקטיבי יחסית, ומהימן.
אולם יש לה גם חסרונות. פענוח התוצאות נמצא עדיין בתהליך בדיקה ולמידה, וכ10%- מהבדיקות מגלות ממצאים בעלי משמעות לא ברורה. אי-הבנת המשמעות הקלינית עלולה לגרום לחרדה מיותרת ולביצוע הפסקות הריון לא מוצדקות. חיסרון משמעותי נוסף הוא שהבדיקה אינה נמצאת עדיין בסל התרופות, ומחירה הגבוה, כמה אלפי שקלים לבדיקה, ימנע מנשים רבות בישראל לבצע אותה.
"המגבלה העיקרית של הבדיקה היא שלפעמים מוצאים בה ממצא שאין לנו עדיין מידע לגביו," אומר פרופ' שוחט. "למרות זאת, גם במקרים האלה יש לנו בדרך כלל מושג אם התוצאה 99% בסדר או 99% לא בסדר. אין פה תעודת ביטוח של ,100% אבל עדיין יש סבירות גבוהה של תקין או לא תקין, שמאפשרת לך לקבל החלטות. גם הבדיקה הסטנדרטית מגלה לעיתים ממצאים שהמשמעות שלהם לא ברורה.
"ככל שעושים יותר בדיקות, מגלים יותר דברים רעים. הציבור חייב להבין שאין ביטחון של ,100% ולהיות מוכן לצורה כזו של חשיבה. כל החומר הגנטי שלנו מלא במקומות שהם פוטנציאל לספק או לאי-ודאות מסוימת, ובכל בדיקה יש את הפוטנציאל שמשהו יתפספס. לא כל הריון נגמר בסדר."
בגלל חסרונות הבדיקה ובשל העובדה שטרם נוסתה בעולם על אוכלוסיות גדולות של נשים הרות, קבע לאחרונה איגוד הגנטיקאים בישראל כי אין להמליץ על ביצועה כבדיקת שגרה. האיגוד קבע כי בדיקת הקריוטיפ השגרתית המבוצעת בישראל היא בדיקת הבחירה הרגילה והמומלצת, אולם ניתן לשקול את ביצוע הבדיקה החדשה לאחר ייעוץ גנטי. עוד נקבע, כי בשלב הנוכחי, ולאור העובדה שהמידע הקיים אודותיה עדיין אינו רב, האיגוד אינו ממליץ על הבדיקה החדשה כבדיקת סקר בהריונות ללא ממצאים חריגים.
"בעולם זה לא מקובל"
אולם מומחים מעריכים, כאמור, כי בטווח הקצר מאוד תחליף הבדיקה החדשה את כל אלה שקדמו לה, לפחות אצל אותן נשים שמוכנות (או מתכוונות ממילא) לעבור בדיקה פולשנית בהריון ולהסתכן בהפלה. המגמה הזו, כשלעצמה, מעוררת ביקורת נוקבת אצל חלק מהגנטיקאים. "השאלה הראשונה שצריכה לעלות על הפרק כשבאים לבחון את הבדיקה החדשה היא אם יש הצדקה לבצע בדיקה פולשנית בעובר, ואם בדיקת מי השפיר היא חלק מהמהלך הטבעי של ההריון," אומרת פרופ' אפרת לוי-להד, מנהלת המכון הגנטי בשערי צדק. "בעולם הנאור, בארה"ב ובאירופה, זה מאוד לא מקובל.
"בישראל יש אשליה תרבותית, שגם אנחנו, הרופאים, תורמים לה לעיתים, שביצוע בדיקות רבות בהריון הוא ערובה ללידת ילד מושלם. בפועל, שיעור המפגרים ובעלי המומים שנולדים אצלנו לא נמוך יותר מבשאר ארצות העולם, מפני שאת רוב הדברים אנחנו עדיין לא מסוגלים לזהות.
"מי שכבר החליטו לקחת את הסיכון לבצע את בדיקת מי השפיר, צריכים לקבל את מלוא המידע לגבי הבדיקה החדשה ולשקול את התועלת שבה מול המחיר הפוטנציאלי, הכלכלי והרפואי, שגורם לעיתים לחרדה קשה ולביצוע בדיקות מיותרות, ובחלק מהמקרים מסתיים בהפסקות הריון מיותרות. צריך להציע את הבדיקה הזו בצורה ריאלית ואחראית, ולהסביר לכל מי ששוקל לבצע אותה שאין בדיקה רפואית תמימה, ושכל בדיקה יכולה להוביל למקומות שלא תמיד מוכנים אליהם מראש."
המרוץ אחר שיטות חדשות לאבחון יעיל יותר של מומים ותסמונות גנטיות במהלך ההריון נמצא עדיין בעיצומו. כבר בעתיד הקרוב מאוד, מעריכים מומחים, אולי תוך שנתיים-שלוש, ניתן יהיה להוסיף לבדיקת 'הצ'יפ הגנטי' קודים של גנים שקשורים בפיגור שכלי, והבדיקה תאפשר גילוי מוקדם של 100% מהמקרים ותמנע כליל את לידתם של ילדים מפגרים. מה שנשמע כרגע כמו חלום רחוק עשוי אולי להתגשם בעתיד הלא רחוק.
"כבר היום הושג באמצעות 'הצ'יפ הגנטי' מידע על יותר מ60- אלף נבדקים," אומר פרופ' שוחט. "ככל שהבדיקה תהיה יותר מקיפה, היא תהיה הרבה יותר טובה ומהימנה."
בעתיד: בדיקות לא פולשניות
ומה הלאה? בשנים האחרונות מושקעים סכומי כסף גדולים בפיתוח שיטות שיאפשרו זיהוי בעיות גנטיות אצל העובר ללא בדיקה פולשנית ברחם. חוקרים מהונג-קונג הודיעו לפני חודש כי פיתחו שיטה חדשה לאבחון המטען הגנטי של עובר ברחם אמו, על סמך בדיקת הדם של האם בלבד. פריצת הדרך הזו מבוססת על הגילוי שהעובר מפריש חומרים גנטיים לנוזל הדם של אמו עוד בשלבי ההריון המוקדמים. החוקרים הצליחו לאתר בנוזל הדם האמהי רכיבים המאפשרים זיהוי לכל הגנום של העובר המתפתח.
הצוות ביקש לבדוק אם ניתן לאבחן את המחלה הגנטית הקשה 'ביתא תלסמיה' בבדיקת דם שנערכה לאישה שהייתה בשבוע ה12- להריונה. הם הצליחו לבודד את החומרים הגנטיים העובריים בנוזל הדם של האם. בהמשך בוצעה סריקה גנטית לחומר שבודד, המכיל כ900- אלף מקטעים גנטיים המרכיבים את הגנום העוברי. בבדיקה התברר כי העובר ירש מאמו גן בריא ולכן לא יפתח את המחלה עצמה, אלא רק יהיה נשא שלה.
אותו רעיון הוא שהוביל לאחרונה לפיתוח בדיקת דם אמהי, היכולה לזהות את מין העובר כבר בשבוע השביעי להריון. הבדיקה מוצעת כעת לכל דורש בשיבא.
אחת העצות המעשיות, והלא יקרות, שניתן לתת היום לאוכלוסיית הנשים ההרות
שמבצעות את בדיקת מי השפיר, הרגילה או היקרה, היא לבקש שישמרו עבורן דגימה מהDNA- של העובר שנאסף בה, או דגימה של התאים עצמם. הסיבה: אם מידע חדש יתגלה במהלך ההריון, הרבה אחרי ביצוע הבדיקה, לא יהיה צורך בדיקור נוסף של האישה ויימנע סיכון של ההריון.
השירות החשוב הזה מוצע כיום בכל המכונים הגנטיים שמבצעים את בדיקת הקריוטיפ הרגילה תמורת תשלום סמלי של כמה מאות שקלים.
לפנייה לכתב/ת 
