מדריך מיוחד: כל מה שצריך לדעת על ניתוחי ילדים

מדע הרפואה הולך ומתקדם ועמו גם האפשרות לספק פתרונות ניתוחיים לבעיות שונות אצל הילדים, כמו בקע טבורי או אשך טמיר. כירורג הילדים יכול אף לייעץ להורים עוד במהלך ההריון לגבי תיקון מומים שהתגלו בסקירות.

• בואו להתעדכן בסרטונים ותמונות בלעדיות בפייסבוק שלנו
  

כשמדובר בילדים, גם הדאגה לשלומם הרגשי חשובה מאוד וכן ההבנה של צרכיהם המשתנים על פי הגיל. על הכירורג לדאוג כי לפני הטיפול וגם לאחריו יהיה הילד נינוח ככל האפשר ולא יסבול מחרדה מיותרת, מכאב או מאי נוחות. את אלו אפשר להפחית באמצעות שיחה איתו ועם הוריו ועל ידי מתן מענה נכון ומספק לכאב.

גם למרדים חשיבות מיוחדת: עליו להתמחות בתינוקות ובילדים, ולהעניק לילד הרדמה בטוחה העונה על צרכיו ועל צורכי הטיפול.

יחד עם כירורג הילדים ד"ר גדעון קרפולוס מהמרכז הרפואי וולפסון, אנו מביאים לכם את מדריך ניתוחי הילדים השכיחים:

דלקת התוספתן

הבעיה: אצל ילדים הסיבות להופעת דלקת התוספתן (אפנדיציטיס) שונות ממבוגרים. ככל הנראה, לפני הלידה משתתף התוספתן - שהוא חלק ממערכת העיכול - בהבשלת מערכת החיסון של המעי, אולם לאחר הלידה כבר אין לו שימוש. 

בעוד שבמבוגרים דלקת התוספתן נגרמת תמיד עקב חסימה, בילדים הסיבה לכך אינה תמיד ברורה. לעתים נחסם התוספתן על ידי חלקיק צואה הגורם להיווצרות דלקת, ובמקרים אחרים מופעל עליו לחץ, למשל בעקבות מחלה ויראלית שבה בלוטות לימפה מתפתחות בסמוך וגורמות להיצרות של הכניסה אליו. 

האבחון: הדרך הבטוחה והנכונה לאבחן דלקת תוספתן היא על ידי בדיקה גופנית. לא כל ילד הסובל מכאבי בטן לוקה בדלקת התוספתן, אולם סימנים ברורים בבדיקת הבטן מכוונים לאבחנה הזו, ובהם רגישות ב"נקודת מקברני", אזור בין הטבור לקצה האגן הימני, לעתים בשילוב של הקאות.

הילד אף עלול לסבול מבחילות ומחוסר תיאבון. בבדיקות המעבדה לרוב ישנם סימנים לדלקת, ובהם ריבוי תאי דם לבנים מסוג נויטרופילים ועלייה של החלבון CRP. לעתים קיימת גם הפרעה בתפקודי כבד, המופיעה כשהדלקת משמעותית עם התנקבות של התוספתן בשל חיידקי אי קולי צואתיים הגורמים לנזק חולף לכבד.

בבדיקת אולטראסאונד ניתן לראות את התוספתן המודלק. עם זאת, עדיף לאשפז תחת השגחה ולבצע בדיקות חוזרות על ידי כירורג. 

האם יש טיפול חלופי: אם מאובחנת דלקת תוספתן חובה לנתח, משום שהמחלה מחריפה ככל שהזמן עובר.

בעבר היו מנתחים באופן בהול כל חשד לדלקת תוספתן, אולם היום ידוע שהניתוח צריך להיעשות בתוך כ-12 שעות מרגע האבחון. מסיבה זו רוב ניתוחי התוספתן כיום לא נעשים באמצע הלילה, אלא בבוקר או לקראת ערב. 

ההכנות הדרושות: צום, אנטיביוטיקה, עירוי נוזלים ושיכוך כאבים.

סוג ההרדמה: מלאה.

משך הניתוח: כשעה כולל ההרדמה.

סיכונים ותופעות לוואי: כיוון שהמחלה דלקתית, למרות הוצאת התוספתן ומתן האנטיביוטיקה עלולים החיידקים להמשיך וליצור מורסות (אבצס), דלקות או נוזל, מצב הדורש טיפול אנטיביוטי נוסף ממושך ואגרסיבי.

שיטות הניתוח: בשיטה פתוחה מבצעים חתך באורך כארבעה סנטימטרים בבטן הימנית התחתונה, ומשם מוצא התוספתן המודלק. עם זאת, השיטה המועדפת היום היא הלפרוסקופית, שבה מבוצעים שניים עד שלושה חורים - שניים בגודל חצי סנטימטר ואחד בטבור בגודל סנטימטר.

דרך אחד החורים מוחדרת מצלמת וידאו, ובשניים האחרים מוחדרים מכשירי ניתוח זעירים שבאמצעותם מנתקים את התוספתן מאספקת הדם וכורתים אותו. לשיטה הלפרוסקופית תוצאות קוסמטיות עדיפות ופחות כאבים אחר הניתוח.

משך האשפוז: משך האשפוז נקבע בעת הניתוח, וכבר לאחריו אפשר להעריך את הזמן המינימלי: מיום אחד ועד עשרה ימים.

אם הדלקת מועטה, אפשר יהיה להסתפק במנת האנטיביוטיקה שניתנה לפני הניתוח ובשתי מנות נוספות אחריו, ולשחרר את הילד לביתו. אם נמצאה דלקת נרחבת באזור ונוצרה מוגלה, יש לטפל בילד באנטיביוטיקה במשך עשרה ימים נוספים.

מתי אפשר לחזור לשגרה: ברגע שהילד חש בטוב. לרוב ניתן לחזור לשגרה בתוך שלושה עד שבעה ימים, אולם אין הגבלה מבחינת החזרה לגן או לבית הספר.

אשך טמיר

הבעיה: אשך טמיר הוא אשך שלא ירד לשק האשכים במהלך החיים העובריים דרך התעלה האינגווינלית, לרוב בשל חוסר איזון הורמונלי.

אשך טמיר יכול להופיע בצד אחד, בשני האשכים ובמקרים מסוימים אף יכול שלא להתפתח כלל. כשמדובר באשך טמיר שלא ירד במסלולו לשק האשכים מסיבות הורמונליות, הוא עלול לתפקד פחות טוב משום שהזרע דורש סביבה הקרה מטמפרטורת הגוף.

אשך טמיר נתון גם בשכיחות מעט גבוהה יותר להתפתחות גידולים, לכן נהוג כיום לבצע ניתוח תיקון סביב גיל שבעה חודשים. עד גיל זה האשכים עשויים לרדת באופן עצמוני לשק האשכים.

האבחון: בבדיקה ידנית של האשכים על ידי כירורג, המוודא כי האשכים אינם יורדים גם לאחר מניפולציה שהוא מבצע.

אצל חלק מהילדים קיים אשך רטרקטילי, היורד לשק האשכים אך עולה חזרה למפשעה. הרפלקס השרירי של ילדים אלה מוגבר מאוד ומושך את האשך חזרה כלפי מעלה. מקרים אלה לרוב מסתדרים מעצמם.

האם יש טיפול חלופי: לא. נעשו ניסיונות לטיפול הורמונלי, אך הם נמצאו לא מוצלחים.

ההכנות הדרושות: הילד משתחרר לביתו באותו היום, לאחר שהאשך מקובע בשק האשכים.

סוג ההרדמה: הרדמה מלאה, כולל אלחוש באזור עצם הזנב למניעת כאבים גם לאחר השחרור הביתה.

משך הניתוח: כחצי שעה. הניתוח עצמו כולל תמיד גם תיקון בקע מפשעתי המלווה את האשך הטמיר.

סיכונים ותופעות לוואי: משום שהאשך ממוקם במפשעה או מעט מעליו, כלי הדם שלו קצרים יותר, וכשמותחים את כלי הדם ומביאים את האשך לשק האשכים הוא נעשה דק יותר.

לרוב אספקת הדם לאשך נשארת תקינה, אך אם המתח גדול מדי יש לשחרר את כלי הדם גבוה יותר, ואז המתח עלול לגרום לאספקת דם לקויה (איסכמיה) שבשלה האשך הולך ונעלם. סיבוך זה נדיר ביותר, בשכיחות הנמוכה מ-2%.

בסיבוך אפשרי נוסף האשך שאינו מפותח נעלם עם הזמן. במקרים נדירים האשך עלול גם להימשך כלפי מעלה לאחר הניתוח, מה שמצריך ניתוח חוזר.

כמו בכל ניתוח, במקרים מסוימים עלולה להופיע דלקת באזור הניתוח המצריכה אשפוז ומתן אנטיביוטיקה לווריד.

משך האשפוז: ללא אשפוז. 

מתי אפשר לחזור לשגרה: אין מגבלות, אך רצוי לשמור את אזור הניתוח יבש במשך שלושה ימים.

בקע מפשעתי

הבעיה: קיימים שני סוגי בקעים מפשעתיים. האחד - בקע בלתי ישיר: מדובר בשארית של תעלה שדרכה ירד האשך לשק האשכים. התעלה הייתה אמורה להיסגר סמוך ללידה או מיד אחריה. אם לא נסגרה, תוכן מחלל הבטן כמו מעיים, שחלות או שלפוחית השתן נכנסים למפשעה, עלולים להיכלא שם ולהוביל ללחץ ולירידה באספקת דם.

התוצאה היא נזק הן לאשך והן לאיבר הכלוא בשק הבקע המפשעתי, לכן יש לתקן את הבקע מוקדם ככל האפשר ולא לדחות את הניתוח.

אצל חלק קטן מהילדים מופיע בקע מהסוג השני - בקע ישיר הנוצר מחולשה של דופן הבטן. תיקון הבקע שונה מאוד ממבוגר.

האבחון: האבחון נעשה לרוב בגיל הינקות. בעת בכי מבחינים בנפיחות במפשעה, משום שהמעי נדחק למפשעה בעת הבכי ומעלה את הלחץ התוך בטני. לעתים נראה נוזל סביב האשך ה"נפוח", בשל דליפה של נוזל הבטן דרך התעלה הפתוחה.

האם יש טיפול חלופי: לא.

ההכנות הדרושות: על התינוק להיות בצום לפחות שש שעות לפני הניתוח. ככל שהתינוק קטן יותר, הוא ייכנס מוקדם יותר לחדר הניתוח כדי למנוע את הצום הממושך. 

סוג ההרדמה: הרדמה מלאה.

משך הניתוח: כרבע שעה בכל צד. עד גיל שנה מנתחים את שני הצדדים גם בבנים וגם בבנות, כיוון שהשכיחות של בקע מפשעתי דו- צדדי גבוהה מאוד.

מעל גיל שנה מתקנים בצד אחד את הבקע, אך מכניסים מצלמה דרך אותו צד ומסתכלים בצד השני. אם נתגלה גם שם בקע - מתקנים גם אותו.

משום שאצל בנות התיקון פשוט הרבה יותר, לרוב מבצעים את התיקון מראש בשני הצדדים.

סיכונים ותופעות לוואי: הסיכונים נדירים ומתרחשים בשכיחות של פחות מ-1% מהמקרים. הם כוללים חזרה של הבקע, זיהום מקומי או קיבוע של האשך מעל שק האשכים. לעתים קיימת סכנה של פגיעה בכלי דם או בחבל הזרע.

משך האשפוז: אם התינוק בריא, השחרור נעשה מיד לאחר הניתוח. אם מדובר בפג או תינוק עם בעיות רפואיות, הוא יישאר בהשגחה למשך הלילה.

מתי אפשר לחזור לשגרה: בדרך כל ההמלצה היא לחזור לגן או לבית הספר כשלושה ימים לאחר הניתוח. מומלץ לשמור את האזור יבש בזמן הזה.

בקע טבורי מאובחן לרוב בעת שהתינוק בוכה (צילום: Index Open)

בקע טבורי

הבעיה: היעדר סגירה של דופן הבטן באזור הטבור יוצר חור שדרכו תוכן הבטן (כמו המעי) יכול לבלוט החוצה מתחת לעור, במיוחד בזמן שהתינוק בוכה.

בניגוד למבוגרים, בקע טבורי בילדים אינו מסוכן והסיכוי לסיבוכים נמוך מאוד. ההורים אמנם חרדים מפני הבליטה בטבור, אך היא אינה מסוכנת ולרוב חולפת מעצמה עד גיל ארבע, עם גדילתו של הילד. תיקון הבקע לפני גיל זה מעלה את הסיכון לחזרת הבקע.

אם הבקע לא חולף, מבצעים ניתוח פשוט שבו מבוצעים מספר תפרים באזור החסר ברקמה שבטבור.

האבחון: בדיקת רופא.

האם יש טיפול חלופי: לא.

ההכנות הדרושות: צום ועירוי נוזלים לפני הניתוח ובמהלכו.

סוג ההרדמה: הרדמה מלאה.

משך הניתוח: כשעה.

סיכונים ותופעות לוואי: סיכון נדיר לחזרת הבקע, בכ-3% מהמקרים.

משך האשפוז: הילד משוחרר לביתו ביום הניתוח. 

מתי אפשר לחזור לשגרה: לרוב לאחר שלושה ימים. 

פילונידל סינוס אבצס

הבעיה: סינוס פילונידלי מופיע לרוב בגיל 15-14, אולם עלול להופיע גם קודם. מדובר בתעלה שנוצרת בגב התחתון מעל עצם הזנב ומזדהמת. התוצאה: נפיחות בגב התחתון וכאבים מקומיים עזים ביותר.

בעבר סברו שהדבר נגרם מטראומה חוזרת לאזור, והיום מקובלת התיאוריה כי הסיבה לכך היא שערה הצומחת הפוך ויוצרת דלקת בזקיק השערה. מבלי קשר לסיבה, הטיפול דומה: תחילה מנקזים את האזור תחת הרדמה מקומית והילד משתחרר לביתו למחרת, לאחר שהמוגלה התנקזה היטב וההורים מונחים כיצד לשטוף את המקום.

כעבור כחודש מוזמן הילד לכריתת הסינוס (התעלה), אחרת המחלה תחזור שוב. במהלך הניתוח שוכב הילד על בטנו בהרדמה מלאה, הכירורג כורת את האזור המודלק וסוגר את קצוות הפצע. לעתים משאירים נקז באזור המנקז את שאריות המוגלה והנוזלים. כעבור אשפוז של יומיים בדרך כלל משוחרר הילד לביתו.

האבחון: בדיקת כירורג במרפאה.

האם יש טיפול חלופי: לא, אחרת הבעיה תחזור משום שהאזור נוטה להזדהם שוב ושוב ויידרשו ניקוזים חוזרים.

ההכנות הדרושות: ניקוז המורסה מספר שבועות לפני הניתוח.

סוג ההרדמה: מלאה. 

משך הניתוח: כחצי שעה.

סיכונים ותופעות לוואי: מדובר בניתוח שכיח מאוד ובטוח. ברוב המוחלט של המקרים אין סיכונים או תופעות לוואי, אך יש להקפיד על שטיפת האזור למניעת זיהום.

משך האשפוז: אם משאירים נקז, משך האשפוז הוא לרוב יום-יומיים. ללא נקז ישוחרר הילד לביתו למחרת הניתוח. בבית יש לשטוף את המקום כשש פעמים ביום, באמצעות אמבטיות חיטוי ולאחריהן חבישה מקומית.

מתי אפשר לחזור לשגרה: לאחר כשבוע.

בכתבה הבאה: כל המידע על ניתוחים אורטופדיים בילדים

• ייעוץ רפואי: ד"ר גדעון קרפולוס, רופא בכיר לכירורגיית ילדים, המרכז הרפואי וולפסון.