ניתוח טבעת לקיצור קיבה: פתרון פלא או סכנה?

"אין לך בכלל טבעת על הקיבה", הודיע הרופא לקרן לאחר שבדק אותה בבית החולים. "מה זאת אומרת אין לי טבעת?", היא נדהמה. לפני שמונה שנים היא עברה ניתוח להקטנת נפח הקיבה באמצעות טבעת מתכווננת, ולא הבינה כיצד יכולה הייתה להיעלם.

• בואו לקבל השראה לחיים בריאים בפייסבוק שלנו
  

התעלומה נפתרה בבדיקת גסטרוסקופיה, שגילתה שהטבעת נפלה לתוך הקיבה. "מה שחמור עוד יותר", היא מספרת, "הוא שכדי להגן על עצמה, הקיבה עטפה את הטבעת היטב בתוך הרקמה, כך שהיו לי הידבקויות קשות מאוד. התוצאה הייתה שהרופאים נאלצו לפתוח את הבטן כדי להוציא את הטבעת. אחרי הניתוח סבלתי מזיהומים קשים וההחלמה הייתה נוראית".

כיום קרן לא מוכנה לשמוע על ניתוח נוסף לקיצור קיבה. "מאז עברתי תהליך ארוך מאוד עם הגוף שלי, וכיום אני הרבה יותר שלמה איתו ולא מוכנה להסתכן ולעבור שוב סבל כזה".

50% סובלים מסיבוכים לאחר הניתוח

ניתוח טבעת נחשב לניתוח המוביל בארץ לטיפול בהשמנת יתר חולנית, והוא מהווה כ-50% מסך כל הניתוחים הבריאטריים בארץ. מחקר חדש שפורסם לאחרונה בכתב העת הרפואי Archives of Surgery מצא שניתוחי טבעת אמנם מסייעים להפחתה ניכרת במשקל, אך בכמחצית מהמקרים המנותחים סובלים מסיבוכים שנים לאחר הניתוח. מחקר זה מצטרף לשורה של מחקרים קודמים שהגיעו לממצאים דומים.

במחקר, שנערך בבית החולים האוניברסיטאי סיינט-פייר בבריסל, השתתפו 151 מטופלים שעברו ניתוח להקטנת נפח הקיבה באמצעות טבעת מתכווננת בין ינואר 1994 לדצמבר 1997. בסוף שנת 2009 נותרו במעקב 82 מהמנותחים, והחוקרים מצאו שכ-50% מהם נאלצו להסיר את הטבעת בתוך תשע שנים בגלל סיבוכים.

עוד נמצא ש-22% מהמנותחים פיתחו סיבוכים מינוריים, 39% פיתחו סיבוכים משמעותיים ו-60% נזקקו לניתוח חוזר מסוג כלשהו(!). לדברי החוקרים הבלגיים, הממצאים מצביעים על כך שניתוחי טבעת אינם התשובה למגפת ההשמנה.

ד"ר אליעזר אבינוח, מומחה לכירורגיה כללית ולפרוסקופית במרפאה להשמנת יתר במרכזים הרפואיים סורוקה ואסותא, דווקא מסנגר על השיטה: "המחקר בדק מנותחים שנותחו בטכניקה ישנה שכבר אינה נהוגה. שיטת הניתוח היום כל כך שונה, שלמעשה אפשר לומר שמדובר בניתוח אחר לחלוטין. נוסף על כך, צריך להבין שמדובר במחקר קטן יחסית, שבו החוקרים הצליחו לעקוב אחר 82 חולים בסך הכל. זהו מדגם קטן מאוד של חולים שקשה לבסס עליו ממצאים".

גם עורכי המחקר מודים שטכניקות הניתוח העכשוויות והחומרים שמהם עשויות כיום הטבעות שונים מאלה שבהם הם השתמשו, כך שסביר להניח שניתוחי הטבעת מספקים כיום תוצאות טובות יותר עם פחות סיבוכים.

למרות זאת, הם טוענים שהממצאים עדיין מצביעים על בעיה, משום שגם אם הטכניקה שבה שמים את הטבעת השתפרה, בכל זאת הטבעת נופלת או יוצרת סיבוכים אחרים, ואת זאת אפשר לראות, כאמור, בממצאי מחקרים אחרים.

ד"ר אנדרי קידר, מומחה לניתוחים בריאטריים מבית החולים בילינסון וחבר החוג לכירורגיה בריאטרית בישראל: "ממצאי המחקר בהחלט עקביים. במחקרים רבים קודמים שבהם עקבו אחר מטופלים שעברו ניתוחי טבעת במשך עשר שנים, הממצאים מצביעים על 30%-40% כישלון לטווח ארוך".

מהו ניתוח הטבעת?

תחום הניתוחים הבריאטריים החל להתפתח כבר בשנות ה-50 של המאה ה-20 בארצות הברית, ובשנות ה-80 הוא נכנס בהדרגה גם לישראל.

ניתוח הטבעת מבוצע בהרדמה מלאה ונמשך כמחצית השעה. במהלכו מותקנת טבעת סיליקון מתכווננת על חלקה העליון של הקיבה, כך שהיא חובקת את הקיבה ומפרידה אותה לשני חללים שביניהם מעבר צר: "כיס" קטן שנפחו כ-30-20 סמ"ק (שתי כפות מלאות) בחלקה העליון של הקיבה וחלל גדול יותר בחלק התחתון. כשהמזון מגיע מהוושט, הוא ממלא את הכיס הקטן הזה במהירות, ובדומה למה שקורה בשעון חול, הוא עובר באיטיות רבה מאוד לחלקה התחתון של הקיבה, מתחת לטבעת.

כשהכיס מתמלא, המנותח אינו מסוגל לאכול עד שהוא יתרוקן, וכך נוצרת הגבלה בכמות המזון. בעקבות זאת חלה במשך הזמן ירידה במשקל. אם המנותח מתעקש לאכול, הוא מקיא. ההקאות המרובות עלולות לגרום לטבעת להחליק ממקומה או ליצור סיבוכים אחרים כמו דלקת בקיבה.

הקיבולת וקצב ההתרוקנות של הקיבה המוקטנת נקבעים באמצעות ניפוח הטבעת בנוזל המוחדר דרך צינורית הממוקמת בדופן הבטן, מתחת לעור. מאחר שהטבעת מתכווננת, אפשר להדק אותה בהתאם לצורך באמצעות הוספת הנוזל, וכך להקטין את קוטר המעבר, או לחלופין, לשחרר אותה ולהגדיל את קוטר המעבר דרכה על ידי הוצאת הנוזל. הוספת הנוזל והוצאתו מבוצעות במרפאה, ללא צורך בניתוח נוסף.

המטופלים לא עומדים בדרישה להמעיט בממתקים (צילום: ablestock)

מהם יתרונות הניתוח?

על פי החברה האמריקאית לניתוחים בריאטריים, הניתוחים האלה אינם אופציה פשוטה לסובלים מהשמנת יתר חולנית. זהו צעד קיצוני הנושא עמו כאב וסיכונים הזהים לכל ניתוח המבוצע במערכת העיכול. עם זאת, מבין הניתוחים הבריאטריים, ניתוח הטבעת הוא הפחות פולשני והפחות כואב מכולם. הוא מבוצע בשיטה הלפרוסקופית (זעיר פולשנית), ולרוב כרוך באשפוז קצר יותר.

מאחר שהוא אינו כרוך בכל חיתוך או בהסרה של חלק כלשהו מהקיבה או בחיבור בין הקיבה למעיים, הוא גם אינו פוגע בספיגה של מרכיבי תזונה חשובים, כגון סידן וויטמינים חיוניים. למרות שהטבעת היא מתקן קבוע שאמור להישאר בגוף לכל החיים, אפשר להוציאה בכל שלב שהוא, כך שבניגוד ליתר הניתוחים הבריאטריים, מדובר בפרוצדורה הפיכה.

אבל היתרון החשוב ביותר של ניתוחי הטבעת הוא ששיעור הסיבוכים המסכנים חיים ושיעור התמותה הכרוכים בניתוח עצמו נמוכים יחסית ליתר הניתוחים הבריאטריים. על פי הספרות, הסיכון לתמותה מניתוחי טבעת מתכווננת עומד על אחד ל-2,000 מנותחים, בעוד שהסיכון לתמותה מניתוחים אחרים נע בין אחד ל-100 לאחד ל-300 מנותחים (בהתאם לסוג הניתוח) - כלומר, הסיכון בניתוחי הטבעת נמוך פי 20-7!

"בישראל, הסטטיסטיקה הארצית בניתוחים הבריאטריים מצביעה על 0.4% תמותה - כלומר, ארבעה אנשים שנפטרים בכל אלף ניתוחים", אומר ד"ר אבינוח, שמבצע ניתוחים בריאטריים אך ורק בשיטת הטבעת. "מאחר שאני מבצע יותר מאלף ניתוחים בשנה, אינני מוכן לקחת על עצמי את העול שלפחות חולה אחד עלול למות תחת ידי מדי שנה".

סיבוכים מאוחרים

אבל כאמור, למרות יתרונות אלה, הניתוח טומן בחובו סיבוכים שעלולים להתפתח מאוחר יותר. 28% מהמנותחים שנדגמו במחקר הבלגי סבלו מחדירה של הטבעת לתוך חלל הקיבה. סיבוכים אפשריים נוספים: החלקה של הטבעת, זיהומים והיווצרות כיבים בקיבה.

ד"ר קידר מסביר כי "הגורם השכיח ביותר לכישלון הניתוח הוא חוסר התאמה של המועמדים. ניתוח טבעת מצריך הרבה מאוד משמעת עצמית וכוח רצון, שמן הסתם אין לרוב האנשים שנזקקים לאמצעי קיצוני כמו ניתוח כדי להפחית במשקל.

"לאחר הניתוח המטופל נדרש לאכול כמויות קטנות של מזון בצורה מסודרת ואיטית, ולא להרבות באכילת ממתקים. לרוב המטופלים אינם עומדים בדרישות האלה ובעקבות זאת נגרמים סיבוכים. הנפח הקטן של כיס הקיבה גורם לכך שכבר לאחר אכילת כמות קטנה יחסית של מזון האדם מרגיש לחץ בקיבה וצריך להפסיק לאכול.

"הבעיה היא שבפועל הוא עדיין מרגיש רצון לאכול, ואם אין לו משמעת עצמית והוא אכן ימשיך לאכול, הוא יקיא. אחרי ההקאות הוא כמובן ירגיש שוב רעב, ואז נוצר מעין מעגל קסמים של סבבי אכילה, בחילות והקאות חוזרות. כתוצאה מהקאות מרובות עלולה הטבעת להחליק ממקומה, או לחלופין, נוצרת דלקת בקיבה ובוושט.

"לכן, אחד התנאים החיוניים לניתוח הזה הוא שהמטופל יקבל הדרכה נכונה, יבין את משמעות הניתוח ויעשה מאמץ להקפיד על אכילה נכונה, אחרת, הסיכוי לכישלון ולסיבוכים גבוה".

סיבה נוספת לסיבוכים היא חוסר הימצאות במעקב רפואי. ד"ר קידר: "המעקב צריך להתבצע על ידי צוות רב תחומי הכולל פרט לרופא גם דיאטן ופסיכולוג. המעקב מאפשר הדרכה מתמדת ומניעה או לפחות גילוי מוקדם של סיבוכים".

יותר ניתוחים חוזרים

גם שיעור הניתוחים החוזרים בקרב מנותחי הטבעת גבוה. ד"ר אסנת רזיאל, כירורגית מומחית לניתוחי הרזיה, מנהלת מלבי - מרכז לטיפול בהשמנת יתר במרכז אסיא מדיקל באסותא וחברה בחוג לכירורגיה בריאטרית בישראל, מכירה את התופעה מניסיונה האישי: "חלק מהמנותחים שבחרו לעשות ניתוח חוזר חוו סיבוכים כגון החלקה של הטבעת או ארוזיה, אחרים לא ירדו במשקל בצורה משביעת רצון בגלל חוסר היענות להנחיות, וחלקם פשוט לא הסתגלו לטבעת. כשהידקו להם אותה יתר על המידה הם הקיאו, וכשהיא הייתה רפויה מדי הם השמינו. לכן, ברגע שניתנה להם אלטרנטיבה של ניתוח אחר, הם בחרו להמיר את הטבעת בניתוח שרוול או מעקף קיבה".

הבעיה היא שבניתוח חוזר, הסיכון לסיבוכים גבוה עוד יותר. במחקר שפורסם בכתב העת Archives of Surgery עקבו חוקרים אחר 56 חולים שעברו ניתוח בריאטרי חוזר בשנים 2008-1995. הם מצאו שבקרב 19 מהם (33.9%) התפתחו סיבוכים קשים במהלך 90-30 הימים שלאחר הניתוח, ביניהם, דלקת ריאות, דליפות מהקיבה, כשל כלייתי חריף, זיהומים בפצע הניתוח, חסימת מעיים, קרע פנימי או דליפת מרה. בהמשך התפתחו סיבוכים מאוחרים יותר אצל 13 מנותחים.

"אצל אדם שעבר ניתוח בריאטרי אחד, כולל ניתוח טבעת, הקיבה יכולה להיות מצולקת, ולכן הפוטנציאל לסיבוכים גבוה יותר מאשר בניתוח ראשון", מסבירה ד"ר רזיאל. "מסיבה זו המיומנות של הכירורג חשובה מאוד וגם בחירת סוג הניתוח החוזר".

זמינות הניתוח מובילה אנשים לוותר על דיאטה רגילה (צילום: Index Open)

הרחבת הקריטריונים

למרות הכל, הפופולריות של הניתוחים הבריאטריים כאמצעי להרזיה הולכת וגוברת בשנים האחרונות. מגפת ההשמנה מתפשטת, טכנולוגיות הניתוח מתקדמות ומשתפרות, והקולות הקוראים להרחיב את הקריטריונים לניתוחים אלה ולהגמיש אותם, כך שגם מטופלים שאינם מוגדרים כבעלי השמנה קיצונית יוכלו לעבור אותם - הולכים וגוברים.

בישראל, נכון להיום, החוק מאפשר לבצע ניתוחים בריאטריים, ובתוכם גם את ניתוח הטבעת, אך ורק למטופלים עם BMI 40 ומעלה, או למטופלים עם BMI 35 ומעלה הסובלים מבעיות בריאות הקשורות למשקל יתר, כמו סוכרת ויתר לחץ דם.

בארצות הברית אישר ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי), בלחץ המנתחים הבריאטריים, להרחיב את הקריטריונים לניתוחים אלה, כך שיכללו בהם מטופלים עם BMI 35 ומעלה, או כאלה עם BMI 30 ומעלה הסובלים אפילו מבעיית בריאות אחת הקשורה למשקל יתר, כגון, סוכרת או יתר לחץ דם.

אין ספק שהרחבה זו מהווה בשורה משמחת מאוד עבור תעשיית הניתוחים הבריאטריים בארצות הברית (על פי הערכות, היא מכניסה למעגל המנותחים הפוטנציאליים 37 מיליון אמריקאים שה-BMI שלהם 40-30). אך האם היא מוצדקת?

רק כדי לסבר את האוזן, BMI 30 משמעותו בסך הכל כ-14-12 ק"ג מעבר לגבול העליון של ה-BMI התקין לאישה בגובה ממוצע (1.65-1.60 מ'), בהחלט לא עודף משקל שעלול לסכן את הבריאות או כזה שאי אפשר להתמודד עמו בדיאטה רגילה. ואכן, העניין שנוי במחלוקת בקרב הקהילה הרפואית.

החשש הוא שזמינות הניתוחים עלולה לגרום לכך שבמקום להתמיד בדיאטה ובתזונה נכונה, אנשים יפנו בקלות רבה יותר לניתוח, על כל הסיכונים הכרוכים בו.

ד"ר אבינוח: "לדעתי, התועלת שבניתוח הולכת ופוחתת ככל שהמשקל ההתחלתי של המטופל נמוך יותר. לדוגמה, אישה ששוקלת 80 ק"ג ויש לה 20 ק"ג עודפים מעל למשקל האידיאלי שלה, לא תפיק תועלת בריאותית מהניתוח כמו אישה ששוקלת 120 ק"ג".

ד"ר רזיאל מסכימה עם דבריו. "ניתוח בריאטרי בהחלט אינו צריך לשמש להפחתה של 20-10 ק"ג", היא אומרת. "זהו אמצעי שצריך לשמור אותו כדי לתמוך באנשים שבאמת נזקקים להפחתה גדולה במשקל, וגם אצלם, הניתוח הוא רק אמצעי תומך. בסופו של דבר, הם יהיו חייבים לאמץ הרגלי חיים והתנהגות כדי להשיג את הירידה במשקל ולשמר אותה".

לעומתם, ד"ר קידר סבור שישנם מקרים שבהם הניתוח יכול לעזור לחלק מהאנשים שאינם מוגדרים כבעלי השמנה קיצונית. "חלק מהחולים יכולים להרוויח מהניתוח גם אם ה-BMI שלהם נמוך מ-35. לדוגמה, אנשים שה-BMI שלהם 32 אבל סובלים מסוכרת קשה שאינה מתאזנת בגלל המשקל, או מיתר לחץ דם או דום נשימה בשינה.

"לעומת זאת, יש אנשים עם BMI 35 שאינם סובלים משום מחלה ולכן אין שום סיבה שיעברו ניתוח. לכן, לדעתי הקריטריונים לביצוע הניתוח אינם צריכים בהכרח להיות קשורים ל-BMI וצריך למצוא שיטות טובות יותר לבחירה נכונה של המנותחים".

למי מתאים ניתוח טבעת?

באופן כללי, הניתוח אמור לעזור לבעלי עודף משקל קיצוני לאמץ אורח חיים בריא יותר (הכוונה לבעלי BMI 40 ומעלה, או לבעלי BMI 35 ומעלה הסובלים מבעיות בריאות הקשורות למשקל יתר, ואשר לא הצליחו להפחית במשקלם באמצעות דיאטה ופעילות גופנית). קל יותר מבחינה נפשית למי שלמשל, שוקל 150 ק"ג, לקבל "תמריץ" בדמות השלת 40 ק"ג בעקבות הניתוח ולהמשיך להפחית במשקל במסגרת תהליך דיאטה, שלא לדבר על העובדה שהוא מונע מעצמו תחלואה נוספת הקשורה למשקל עודף.

מבחינה רפואית, על המנותח הפוטנציאלי לענות על הקריטריונים הבאים:

• הוא אינו סובל מבקע סרעפתי גדול או ממחלות מעי כמו קרוהן או קוליטיס.
• היא אינה בהיריון.
• הוא אינו מרבה בזלילת ממתקים, שכן מעבר המזונות המתוקים אינו מוגבל במידה משמעותית על ידי הטבעת.
• הוא אינו נוטל מספר רב של תרופות.
• יש לו כוח רצון חזק ומשמעת עצמית גבוהה לאכול בצורה מסודרת ולהתחייב לשינוי ארוך טווח בסגנון החיים.
• הוא מוכן להתחייב למעקב ארוך טווח ולהדרכה.
  

ייעוץ מקצועי: ד"ר אסנת רזיאל, כירורגית מומחית לניתוחי הרזיה, מנהלת מלבי - מרכז לטיפול בהשמנת יתר במרכז אסיא מדיקל, אסותא