לקרוא ולהתפלץ: עיון בפסק הדין בפרשת רמדיה
חמישה מנאשמי רמדיה יצאו מהמשפט בלי הרשעה. למה? כי הנהלים תוקנו לאחר מעשה - כלומר, אחרי שכבר תינוקות נפגעו ומתו. כך כתוב בפסק הדין שנתן תוקף לעסקת טיעון בעייתית. והתינוקות? בית המשפט כמעט שלא מזכיר אותם
"איזה רושם ייוותר בציבור אם תאושר עסקת הטיעון הבעייתית הזאת? קרוב לוודאי שמה שהציבור יזכור מן העניין הוא, שחלק מהנאשמים המרכזיים יצאו מהעניין בזול. לא נופתע אם הרושם שייוותר הוא, שזה לא ממש נורא שתינוקות נותרו נכים לכל חייהם ושכמה מהם מתו". את הדברים הקשים הללו כתבנו כאן בתחילת חודש מרס 2011, כאשר נודע כי הפרקליטות הולכת ומגבשת עסקת טיעון עם חלק מנאשמי פרשת רמדיה. אז גם עמדנו על כך, שבית המשפט אינו קשור בעסקת הטיעון, וכי בסמכותו להטיל על הנאשמים עונש כבד, כפי שמאפשר החוק, כולל מאסר עד שלוש שנים.
אולם, בימים אלו התברר, כי לא זו בלבד שבית המשפט אימץ את עסקת הטיעון הבעייתית הזאת, אלא גם שפסק הדין מגלה כמה תפיסות בעייתיות כשלעצמן בכל האמור בהגנה על בריאות הציבור וביצירת נורמות מרתיעות כלפי אלו המופקדים על הגנה על בריאות הציבור.
כשתינוק מת, המשפחה שכולה
נפתח בעובדות. הן קשות, הן מצמררות, הן מקוממות. תינוקות שאכלו מתערובת צמחית אשר ייבאה חברת רמדיה – שהיצרן הגרמני לא הוסיף לה ויטמין B1, כמתחייב מצורכי התזונה של תינוקות – חלו, חלקם מתו, ואחרים נותרו נכים קשים לכל ימי חייהם. זו הייתה – ועודנה, ולעולם תהיה כזו – טרגדיה איומה. חייהן של משפחות שלמות הפכו לגיהינום עלי אדמות.
כשחייל נופל בשירות צבאי, החברה מתייחסת למשפחתו כאל משפחה שכולה. אך השכול אינו כואב פחות כשהילד מת מסיבה אחרת. כך גם כשילד הופך לנכה כתוצאה מתאונה: סבלה של המשפחה אינו שונה כיוון שהילד הפך לנכה כתוצאה ממזון קלוקל. את כל אלו – כך קיווינו – נראה ולו בפסק הדין שאישר את עסקת הטיעון עם חלק מנאשמי רמדיה. אבל זה לא היה. מה כן היה? בואו נראה.
המפקחים - "סברו שקיימת הנחיה בעל פה"
נתחיל בכך שמדובר בחמישה מבין שמונת הנאשמים. החמישה הללו כולם עובדי מדינה, ארבעה מהם מילאו תפקידי פיקוח בתחנות ההסגר של משרד הבריאות בחיפה ובאשדוד, ולמעשה, תחת ידיהם עברו האישורים למזון התינוקות. החמישית היא ד"ר דורית ניצן קלוסקי, מי שעמדה באותם ימים בראש פירמידת הפיקוח על המזון במשרד הבריאות, כיוון שניהלה את שירות המזון הארצי.
הנאשמים מסתירים את פניהם.
לחמשת הנאשמים הללו לא יוחסה בשום שלב גרימת מותם או נכותם של התינוקות, אלא עבירה של "מעשה העלול להפיץ מחלה". כדי לקבוע את מידת אחריותם לעבירה זו סקרה שופטת בית משפט השלום בפתח תקווה, ליה לב און, את התנהלות הדברים באותם ימים נמהרים. כדאי לקרוא את הדברים בתשומת לב. מפחיד לחשוב איך פיקחו באותם ימים על מזון התינוקות שיובא לישראל.
ובכן – ונדגיש, בכל זה הודו חמשת הנאשמים הללו – מתברר שלפני חודש נובמבר 2003, במסגרת אישור מוקדם ליבוא מזון, לא ניתנו להם הנחיות לקחת דוגמאות ממוצרים מיובאים כדי לבדוק אם הם מכילים ויטמין B1. ולא שהם לא ידעו מה חשיבותו: הם הודו כי היו מודעים לייחודיות ולרגישות הרבה של הפורמולות להזנת תינוקות, ולכך, לשון פסק הדין, "שמטרת בדיקת המפקחים היא, בין היתר, לוודא שתכולת המוצרים תואמת, תוך השוואת מסמכים, וזאת כדי למנוע הפצת מחלות בישראל".
ואם כך, מדוע הם לא בדקו את מה שצריך היה לבדוק? תחזיקו חזק: הם "סברו שקיימת הנחיה בעל פה" שלפיה אפשר לשחרר מוצרים מוגמרים וחומרי גלם המיובאים על ידי יבואנים בעלי היתר מסוים, ששמם הופיע ברשימה שהייתה בתחנות ההסגר, "לאחר השוואה בין אישור היבוא המוקדם לבין חשבוניות הספק בלבד, וללא ביצוע בדיקות בנמל, ללא בדיקת מסמכים, ללא בדיקות מעבדה וללא בדיקות פיסיות" – וכל זאת "מבלי שהייתה להם אסמכתא בכתב לחריגה שכזו".
הם חשבו שקיימת הנחיה בעל פה? ולא טרחו לשאול או לברר? כדאי לציין כאן, שלפחות שניים מבין הארבעה הם בעלי מקצוע בכירים בתחום המזון: האחת היא מהנדסת מזון – ושימשה כמנהלת תחנת ההסגר בחיפה, והאחרת, שהייתה כפופה לראשונה, היא מהנדסת כימיה.
אך כל זה לא עזר. הראש היה קטן, ואולי גם הוקטן. כאחרוני הפקידים, כולם העדיפו לא לשאול, לא לברר, אולי גם לא לדעת את מה שהשכלתם המקצועית הייתה צריכה לגרום להם לשאול, לברר – ולפעול נגד נוהל רשלני שכזה. וזכרו: הם הודו בכך.
המנהלת - "הורתה על צמצום שיקול הדעת של המפקחים"
ומה באשר למי שעמדה באותם ימים בראש שירות המזון הארצי? היא הרי רופאה, רופאת ילדים. אז מה היא עשתה לטובת הפעוטות? גם היא, כמו הארבעה האחרים, הודתה כי הייתה מודעת לרגישות המזון לתינוקות. אולם, הודאתה הייתה רחבה הרבה יותר מזה.
"הנאשמת 8 מודה כי ברשלנותה, במעשיה ובמחדליה... בכהונתה כמנהלת שירות המזון הארצי בפועל, בהיותה בעלת השכלה אקדמית ברפואה ובתזונה, אחראית על 'התורה' של פיקוח המזון בישראל בהתאם למדיניות משרד הבריאות, הוכנס לישראל מזון תינוקות של 'רמדיה שיווק', שלא היה בו אלא שרידי תיאמין (ויטמין B1 – י.א.), ולכן עלול היה לגרום להפצת המחלה הנגרמת בשל חוסר בתיאמין בקרב התינוקות שיצרכו אותו
"לא הוציאה למפקחים בתחנות ההסגר הוראות פיקוח שמנעו בפועל סטיה מנהלי שירות המזון הארצי; לא הדגישה בנהלי היבוא, בהם לא היתה הבחנה בין מזון רגיל לרגיש, ותמ"ל בכללו, את הרגישות הרבה הנדרשת בפיקוח על יבוא תמ"ל המשמש כמזון כולי; בהוראות בכתב שנתנה, הורתה על צמצום בדיקות המעבדה שנערכו בתחנות ההסגר למוצרי מזון מיובאים ולצמצום שיקול הדעת של המפקחים בביצוע בדיקות מעבדה".
לקרוא ולהתפלץ. מההודאה הזאת מצטיירת תמונה של הפקר והפקרה. מי שעמדה בראש הפירמידה פשוט לא עשתה את הדברים הכי בסיסיים הנדרשים מאדם בעל השכלה כמו שלה ובתפקיד כמו זה שמילאה באותם ימים. וזכרו: היא הודתה בכל זה.
נתפסת במחדל? – רוץ להכין נהלים נאותים
הנה כי כן, כך נראו הדברים באותם ימים איומים בצמתים המרכזיים של ההגנה על בריאות התינוקות בישראל. בכך גם הודו הנאשמים. ואם כך, מדוע הסכימה הפרקליטות כי הם לא יורשעו, וכל מה שיהיה עליהם לסבול בגין התנהגותם הנוראית הוא 400 שעות עבודה לתועלת הציבור (לארבעת המפקחים) ו-500 שעות עבודה לתועלת הציבור (למנהלת)?
מתברר, שבעקבות הפרשה פעלה הנאשמת הבכירה ביותר, ד"ר ניצן קלוסקי, להוצאת נהלים ברורים בתחום זה. לכך, בין שאר גורמים אחרים, היה משקל נכבד בהסדר הטיעון הזה. הנה כיצד משתקפים הדברים בדברי השופטת:
"שיתוף הפעולה של נאשמים 8-4... ראוי להערכה, ואין ספק כי בהתנהגותם סייעו להבנת נקודות התורפה שבתהליכי אישורי יבוא מזון, סייעו לקידום מהלכי החקירה ולהבנת יישום הנהלים, ובמהלך הבאת הראיות בתיק במסגרת פרשת התביעה, אף נחשף בית המשפט לתרומה הראייתית של החומר שהוצג.
"משהודו נאשמים 8-4, במידה רבה מומשה המטרה של התביעה להביא להשפעה על גורמי פיקוח אחרים, להפנמה, לנטילת אחריות ולנקיטת זהירות יתר.
"לזכותם של נאשמים 8-4 גם ייאמר, כי בלקיחת האחריות שימשו דוגמה לחבריהם באגפים השונים ומחוצה להם, והביאו לשיפור בתפקוד המערכות הציבוריות בהם פעלו ובתקווה שתביא לשיפור עתידי בתפקוד מערכות ציבוריות אחרות, אשר מופקדות על שמירת בריאות הציבור".
כל זה טוב ויפה. אך האם מטרתה של התביעה היא רק "להביא להשפעה על גורמי פיקוח אחרים, להפנמה, לנטילת אחריות ולנקיטת זהירות יתר"? האם מטרתה של התביעה אינה להעניש על מחדלים ומעשים מעין אלו – הן כביטוי לעמדה ציבורית הסולדת מפרקטיקות כאלו ומענישה בגינן, והן כאמצעי הרתעה לעתיד?
גרוע מכך. למעשה, פסק הדין הזה חותר תחת הרצון לשפר דברים בעתיד. שכן, ההיגיון שלו אומר כך: אם נאשם גיבש נהלים נאותים – לאחר מעשה, לאחר שהתגלו מחדליו הנוראיים – זו סיבה טובה שלא להרשיעו. ומההיגיון הזה עלולה לצמוח מסקנה מטרידה: מי שכעת מתרשל בתפקידו, ואולי ייתפס ביום מן הימים, טוב יעשה אם מייד אחרי שייתפס יכין את הנהלים הנדרשים, ויסדיר את מה שהיה צריך להסדיר כבר קודם לכן, במסגרת מילוי תפקידו, מפני שזה עשוי להשתלם לו בשלב הכרעת דינו וגזירת עונשו.
"הפרשה", "התוצאה הטראגית", "האסון"
כעת, בואו ניזכר לטובת מי היו הנהלים הללו אמורים להיות כתובים ומבוצעים – הפעוטות, ולייתר דיוק, תינוקות מיום היוולדם ועד גיל שנה בערך. האם, ועד כמה, מוזכר בפסק הדין שמדובר בהם? הציטוטים מדברים בעד עצמם. תחילה חיפשנו האם מופיעה המלה "תינוקות". וזה מה שמצאנו: "פורמולות צמחיות שמיועדות לתינוקות"; "בריאותם של התינוקות הצורכים תמ"ל כמזון כולי". אם כן, תינוקות באופן כללי. לא ה-תינוקות, שהפגיעה בהם הולידה את כתב האישום.
ומה ביחס לאלו תינוקות שנפגעו? כך הם מאוזכרים בפסק הדין: "נפגעי העבירה", "קורבנות העבירה", "התוצאות הכואבות", "קְרוֹת האירוע", "הפרשה", "התוצאה הטראגית", "האסון", "התפשטות המחלה", "התחלואה של התינוקות". לא תינוקות שחלו, לא תינוקות שמתו, לא תינוקות שיישארו נכים עד יומם האחרון עלי אדמות. הכל סטרילי, ערטילאי, משוטט במחוזות מילוליים ומתקרצף במכבסות מילים – כמו לא היו בעניין גופים זעירים שעוּותו, וגם גופות.
ענבר שובע ז"ל.
במקום היחיד שמוזכר מוות של תינוק נכתב כך: "פטירתה של ענבר שובע ז"ל" – כמו היתה זו מין פטירה מחמת כוח עליון או מוות בעריסה. גם האוכל לתינוקות לא הוצג, משום מה, בשמו המלא, המאזכר את קהל-היעד שלו, שגם נפגע ממנו. בפסק הדין מוזכר המונח "תמ"ל", שאינו אלא ראשי תיבות של "תרכובת מזון לתינוקות". האם הייתה זו השמטה מקרית? או אולי פרוידיאנית? בטקסט שבו התינוקות הם "אסון", "אירוע" ו"פרשה", אולי אין זה צריך להפתיע.
"הם יחזרו לעבודה שלהם"
נחזור כעת לתחילת המאמר. האם יהיה זה מופרך להעריך שמה שהציבור יזכור מפרשת רמדיה הוא שחיי תינוקות ובריאותם הם לא ממש סיבה להחמיר בעונשם של מי שלא עשו הכל – אבל הכל – למענם? ומה יזכור הציבור אם לא שתוך כמה חודשים יסיימו חמישה אנשים שהודו במעשים פליליים למלא את שעות העבודה שלהם לתועלת הציבור, ויחזרו לחייהם?
לא במקרה אמר אביה של אחת הילדות שנפגעה מאכילת המזון של רמדיה ונותרה נכה: "שמונה שנים חיכינו בשביל עונש כזה מגוחך. אין הרבה מה להגיד. פשוט בית המשפט נתן פרס לאנשים שהיו אחראיים לבדוק את המזון שנכנס לארץ ולא עשו כך. העונש שהם קיבלו ואי הרשעתם לא מרתיע. הם יחזרו לעבודה שלהם".
אמירה זו גם מעמידה סימן שאלה בקשר לדבר שקובעת השופטת בפסק הדין, כי התובע דיווח ש"משפחות נפגעי העבירה קיבלו הודעה מראש על פרטי הסדר הטיעון, ונתנו הסכמתם לו". ככה לא נשמע מי שנתן את הסכמתו להסדר הטיעון.
הכותבת היא עורכת דין המתמחה בנושאי צרכנות ומנהלת פורום צרכנות ב-ynet
לפנייה לכתב/ת 
