קופה"ח קיבלו 22 מיליון שקל - ולא נותנות הטיפול
בינואר השנה הוכנסו לסל התרופות טכנולוגיות חדשניות לטיפול בפצעים קשי ריפוי שעלולים להוביל לקטיעת איברים ולמוות. קופות החולים קיבלו לשם כך 22.5 מיליון שקל, כך מדווח ב"זמנים בריאים" ב"ידיעות אחרונות", אך בפועל אינן מממנות הטיפולים
לפני כחצי שנה עבר דוד (שם בדוי,( בן ,75 ניתוח בחזהו. הניתוח עבר בהצלחה והוא שוחרר לביתו, אלא שחודש וחצי אחריו החתך הניתוחי עדיין לא התאחה. דוד אושפז שוב עם חשש לזיהום של הפצע. במהלך האשפוז החלו הרופאים לטפל בפצע בטכנולוגיית - (Vacuum Assisted Closure) V.A.C טכנולוגיה לא פולשנית מתקדמת לטיפול בפצעים קשי ריפוי, המבוססת על משאבת ואקום שמסלקת הפרשות מהפצע ומקדמת את סגירתו וריפויו.
ואכן, תוך חמישה ימים הושג שיפור ניכר. דוד שוחרר הביתה עם המלצה במכתב השחרור להמשיך בטיפול במכשיר הV.A.C- עוד מספר ימים. "שכרנו את המכשיר הביתה והתחלנו בטיפול," מספר עידו, בנו של דוד. "ואכן, הפצע התאחה במהירות מדהימה. בתוך שישה ימים הוא נרפא לחלוטין."
למזלו של דוד, טכנולוגיית הוואקום נכנסה לסל הבריאות בחודש ינואר השנה. אבל להפתעתו, כשפנה לקופה שבה הוא מבוטח כדי לקבל החזר על הטיפול שנרשם לו על ידי הרופאים בבית החולים, סירבה הקופה לממן אותו. "לצערנו, הטיפול שביצעת לא נכלל ברשימת השירותים הרפואיים המוצעים במסגרת התוכנית לביטוח מושלם בה הינך חבר," הייתה התשובה שקיבל - למרות שהטיפול נמצא בסל התרופות.
לאחר שנים של דחיות הוכנסו בינואר השנה לסל התרופות טכנולוגיות מתקדמות לטיפול בפצעים קשי ריפוי, בהן חבישות מתקדמות (כולל גבסים ומנעלים,( טיפול בלחץ אוויר שלילי (ואקום,( טיפול במקרופגים, טיפול באוזון וטיפול ברימות.
ועדת הסל קבעה כי הקופות יקבלו 22.525 מיליון שקל לצורך הכנסת הטכנולוגיות הללו לשימוש במהלך .2011 חברי הוועדה קבעו שמדובר ב"תוכנית לאומית." אלא ששבעה חודשים חלפו מאז האישור, ולמרות שהתוכנית הייתה אמורה להיכנס לתוקף ב23- בינואר, היא עדיין מדשדשת, וקופות החולים אינן ממהרות לתת את הטיפול לחולים. למעשה, לדברי רופאים מומחים בתחום, מספר החולים שזכו עד כה ליהנות מהטיפולים הללו הינו זעום.
"מדובר בטיפולים מתקדמים ביותר, שנותנים בידי הרופא כלים חשובים למלחמה בפצעים שאינם נרפאים, בעיה שאצל חלק מהחולים עלולה להוביל לקטיעת גפיים ואפילו למוות," מסביר ד"ר אלי רגב, מנהל המרפאה לפצעים קשי ריפוי בבית החולים תל השומר".אבל למרות שהטיפולים נמצאים בסל, ספורים החולים שנהנים מהם. במקרים רבים החולים נאלצים לשלם עבור הטיפול מכיסם משום שהקופה מסרבת לאשר אותו, למרות שרופא מומחה רשם להם אותו. זה פשוט אבסורד. הקופות מקבלות את הכסף, ובמקום לממן בעזרתו את הטיפול בחולים, הן משתמשות בו לצרכים אחרים."
"מצער אותי מאוד לשמוע שהטיפולים בפצעים קשי ריפוי עדיין לא הגיעו לשלב המימוש," אומרת נורית דאבוש, לשעבר יו"ר מועצת הרשות השנייה, ששימשה כחברה בוועדת הסל בשנתיים האחרונות. "אי אפשר לטעון כל הזמן שאין כסף. הנה, יש כסף. צריך היה לסיים את העניין הזה אתמול, ולא להשהות ולעכב את מתן הטיפולים בביורוקרטיה מיותרת."
סבל ופגיעה באיכות החיים
פצע קשה ריפוי הוא פצע שתהליך הריפוי שלו נעצר או מתעכב, ואשר אינו נרפא כמצופה. "על פי ההגדרות הישנות יותר, פצע קשה ריפוי הוא פצע שאינו נרפא במשך חודש ימים," מסביר ד"ר רגב. "כיום לא מדברים על משך הזמן, אלא מתייחסים יותר לתהליך. כל פצע, כולל שריטה קטנה, נרפא בסדר מוכר וידוע, ואם הסדר הזה מופר, ובמקום שהפצע יחלים בתוך שלושה ימים לוקח לו שבועיים, אזי על פי ההגדרה שלנו מדובר בפצע קשה ריפוי.
גורמי הרקע להתפתחות הבעיה מגוונים. פצעים קשי ריפוי יכולים להתפתח כתוצאה מאיספיקה ורידית או עורקית; על רקע של מחלת הסוכרת, שעלולה להוביל לכיבים בגפיים, ובעיקר בכף הרגל; בעקבות אשפוז ממושך בשכיבה שיכול לגרום לפצעי לחץ; או, כמו במקרה של דוד, לאחר ניתוח, כאשר הפצע הניתוחי אינו מחלים. לדוגמה, לא מעט חולים שעברו ניתוח לב פתוח מפתחים פצע כרוני וזיהום באזור עצם החזה; ישנם גם פצעים הנגרמים מפציעות ופצעים על רקע הפרעות קרישה, מחלות ראומטולוגיות ועוד."
על פי חוזר משרד הבריאות שפורסם ביוני השנה, פצעים קשי ריפוי כרוכים בסבל, כאב ופגיעה באיכות החיים, מהווים מטרד למטופל ואתגר למטפלים. "בהיעדר טיפול נאות והשגחה מתאימה, עלול הפצע להחמיר ולהביא לצורך בביצוע פרוצדורות כירורגיות עד כדי קטיעת גפה, דבר המוביל לירידה דרמטית בתפקוד החולה ולעומס רפואי וכלכלי," נכתב בחוזר.
אבל הסכנה גדולה עוד יותר. "מדובר בסכנת חיים," אומר ד"ר רם אברהמי, כירורג כלי דם בכיר במרכז הרפואי רבין, מנהל מרפאת כלי דם ופצעים בשירותי בריאות כללית ובמרכז הרפואי ת.ל.מ בתל-אביב. "התמותה מפצע ברגל סוכרתית גבוהה יותר מהתמותה מסרטן השד, סרטן הערמונית וסרטן המעי הגס - המחלות הממאירות השכיחות בארץ. הנתונים מראים ששיעור התמותה כתוצאה מכיב סוכרתי במהלך חמש שנים מפרוץ המחלה עומד על כ,45%- לעומת 18% מסרטן השד."
פצעים קשי ריפוי נחשבים כיום לבעיה משמעותית בעולם המערבי כולו, שלה השלכות רפואיות, אנושיות וכלכליות מרחיקות לכת. בארצות-הברית סובלים כ5.7- מיליון איש בשנה מפצעים כרוניים, והעלויות הכלכליות הנובעות מהבעיה מוערכות בכ20- מיליארד דולר בשנה. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, מדי שנה מבוצעות יותר ממיליון קטיעות גפיים בעולם על רקע כיבים סוכרתיים.
בישראל לא קיימים נתונים סטטיסטיים, אך על פי הערכות המסתמכות על השוואות בינלאומיות, בכל זמן נתון סובלים בארץ כ10,000- חולים מפצעים קשי ריפוי. על פי דו"ח שפורסם ב2010- על ידי המרכז הלאומי לבקרת מחלות והמועצה הלאומית לסוכרת, מדי שנה מבוצעות בארץ כ1,400- קטיעות גפיים תחתונות על רקע כיבים סוכרתיים בלבד.
"גם כשמומחה רושם טיפול, הקופה מסרבת לאשר" (צילום: shutterstock)
אבסורד כלכלי
בעשור האחרון מתחוללת לאט ובשקט מהפכה בתחום, תוצאה ישירה של ההתפתחות בהבנת התהליכים הכרוכים בריפוי פצעים, ובמקביל של ההתקדמות הטכנולוגית, שהביאה לפיתוח מגוון גדול של מוצרים לטיפול בפצעים קשי ריפוי, בהם חבישות משוכללות, טיפולים תרופתיים וטכנולוגיות טיפול מתקדמות. גם המודעות לבעיה ולסבל שהיא מסבה עלתה במידה ניכרת, וקופות החולים הקימו מרפאות וייעדו לנושא צוותים.
אלא שלמרות ההתפתחויות הללו, במשך שנים הכלים שעמדו לרשות הרופאים היו מוגבלים, שכן הטכנולוגיות המתקדמות לא הוכנסו לסל התרופות. כך, לדוגמה, טכנולוגיית הV.A.C- התדפקה על דלתה של ועדת הסל במשך שמונה שנים ברציפות, למרות שמדובר בטכנולוגיה שנמצאת בשימוש בעולם כבר 15 שנה.
עד ינואר האחרון התבסס הטיפול בעיקר על חבישות שונות, שלא תמיד הצליחו להביא לריפוי הפצעים. "להחלטה של ועדת הסל הייתה מבחינתנו חשיבות עצומה," אומר ד"ר רגב. "החולים שמגיעים למרפאת הפצע בבית החולים סובלים מפצעים במשך חודשים ארוכים, ולעיתים גם שנים, למרות שטופלו על ידי רופא או אחות שמונו על ידי הקופה. הטיפול השמרני שקיבלו, באמצעות חבישות שונות, הוא הטיפול המיטבי שהם יכולים לקבל בקהילה.
"יש לי חולה שסובל מפצע כרוני כבר 17 שנה. האבסורד הוא שגם כאשר חולה כזה מגיע סוף-סוף לבית החולים במצב של ייאוש, ורופא מומחה, שכל תחום עיסוקו הוא פצעים קשי ריפוי, רושם לו טיפול במקרופגים או בוואקום, עדיין הקופה מסרבת לאשר את הטיפול.
"קשה מאוד להבין את ההיגיון שמאחורי השיקולים האלה. מצד אחד, הקופה שולחת אותו לבית חולים. מצד שני, היא מסרבת לאשר לו את הטיפול. זה אבסורד גם מבחינה כלכלית. במקרים רבים אנחנו נאלצים לאשפז חולים בבית החולים על מנת לטפל בהם, משום שבקהילה הקופה מסרבת לממן טיפול. אבל לא רק שהאשפוז עולה יותר מהטיפול, אלא שאת עלות הטיפול הקופה בכלל לא משלמת אלא המדינה."
איך אפשר להסביר את האבסורד הזה? ד"ר אברהמי טוען להגנת הקופות שהכנסת הטכנולוגיות החדשות היא תהליך שמחייב התארגנות".מדובר במערך לא פשוט, שלוקח זמן," הוא אומר. "לא מדובר כאן בתרופה שמוציאים לבתי המרקחת, אלא בשורה של טכנולוגיות שיישומן מצריך צוות של רופאים ואחיות מיומנים. בנוסף, צריך לעשות החלטות למי בדיוק נותנים את הטיפול, למי תתאים טכנולוגיה כזו או אחרת, אם בכלל. אני מבין את התסכול של מישהו שהולכים לקטוע לו את הרגל והוא חושב שטכנולוגיה חדשה תאפשר אולי למנוע זאת, אבל חייבים לתת לקופות להתארגן."
כמה זמן? כבר חלפו שבעה חודשים.
"כאיש מקצוע, אני בהחלט חושב שיש מקום להיערכות מהירה, ואני יודע שבקופת חולים כללית אנחנו מנסים לעשות את הדברים כמה שיותר מהר," אומר ד"ר אברהמי.
לחולים אין זמן לחכות
הבעיה היא שלחולים אין יותר מדי זמן לחכות. מבחינתם, אפילו עיכוב של שבועות ספורים עלול לעיתים להוביל לקטיעת רגל. "בתהליכים הביורוקרטיים מתבזבז זמן יקר," אומר ד"ר יהודה מלמד, מנהל היחידה לרפואה היפרברית (תא לחץ) והמרפאה לריפוי פצע ברמב"ם-אלישע. "באמצעות אבחון מהיר וטיפול מוקדם בטכנולוגיה מתקדמת ניתן למנוע כ80%- מקטיעות הגפיים. כיום ידוע שככל שמטפלים מוקדם יותר בפצע קשה ריפוי, כך התוצאה טובה יותר והסיכוי למנוע התדרדרות וקטיעה גדול יותר. לעומת זאת, ככל שהטיפול מתעכב, הסיכון גדול יותר." עיכוב של שנים עלול, כאמור, לגרום לסכנת חיים.
"הרופאים צריכים להתייחס לפצע קשה ריפוי באותה מידת דחיפות וחומרה כמו לגילוי ממצא חשוד בבדיקת קולונוסקופיה או שד," אומר ד"ר אברהמי. "הם חייבים לדעת שחולה שסובל מפצע כזה הוא פצצת זמן מהלכת."
ד"ר רגב טוען שהסחבת שנוקטות הקופות נובעת, לפחות בחלקה, מהתנהלות משרד הבריאות. "במקום לקבוע את רשימת הטכנולוגיות המדויקת שיינתנו במסגרת הסל מיד לאחר החלטת הוועדה, משרד הבריאות, כרגיל, הגדיר תקנות עמומות," הוא מסביר. "במשך חצי שנה הקופות טענו שהן ממתינות לחוזר משרד הבריאות, שיגדיר באילו טכנולוגיות מדובר," הוא מסביר.
"המשרד אמנם אמר שזו לא סיבה למנוע טיפולים מהחולים, אבל הקופות ניצלו את המצב. עם זאת, לפני כחודש, ב5- ביוני, פרסם משרד הבריאות סוף-סוף את החוזר ובו רשימת הטכנולוגיות, ועדיין שום דבר לא השתנה. כעת טוענות הקופות שמשרד הבריאות לא הגדיר קודים לטיפולים, ולכן אי אפשר לרשום אותם."
"זו אחת הבעיות הקשות של סל התרופות," אומרת ח"כ הכנסת ד"ר רחל אדטו (קדימה,( שכיהנה בעבר כחברה בוועדת סל התרופות. "כתוצאה מהסרבול בכתיבת התקנות על ידי משרד הבריאות, גם כאשר תרופה או טכנולוגיה כבר נכנסת לסל הבריאות, הקופות מעכבות את אישורה לחולים ונותנות אותה בצורה סלקטיבית ומצומצמת, באופן שבוודאי לא היה הכוונה של ועדת הסל כשאישרה אותה. למרות שהן מקבלות את הכסף עבור הטכנולוגיות הללו, הקופות נאחזות בעובדה שאין תקנות ברורות, ולכן מרבית החולים אינם נהנים מהן."
בעיה עיקרית, מעבר לעיכוב ולערפול ברישום התקנות, היא היעדר השקיפות בקופות החולים ביחס לשימוש בכספים שהן מקבלות עבור התרופות והטכנולוגיות החדשות. "לקופות החולים קל מאוד לקחת את הכסף," אומר ד"ר רגב. "הן אינן מחויבות להציג למשרד הבריאות מסמך שיבהיר לאן הלך הכסף".
"היעדר השקיפות זו בהחלט הבעיה המרכזית," מסכימה ד"ר אדטו. "חייבת להיות שקיפות בקופות החולים בנוגע לתרופות שממומנות על ידי המדינה בסל הבריאות. במהלך השנה האחרונה ניסיתי להעביר בכנסת הצעת חוק שתעגן את עבודתה של ועדת סל התרופות, את המעקב אחר יישום ההחלטות של ועדת הסל ואת נושא השקיפות בקופות. לצערי, ועדת השרים לחקיקה הפילה את ההצעה".
אין שקיפות בקופות על שימוש בכסף שנועד לתרופות (צילום: index open)
משרד הבריאות: "לא ניתן לנהל סחבת"
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "הכנסת טכנולוגיות לסל שירותי הבריאות מסוכמת בתקנות ובחוזר המנכ"ל שהופצו מיד בתום הדיונים בתאריך .23.1.11 החוזר והסיכומים במהלך הדיונים מחייבים את הקופות, וזה הבסיס להסכמתן. לא ניתן לנהל סחבת בנושא זה, ועל הגורמים לספק את הזכויות של האזרח בעניין זה. משרד הבריאות מקיים מעקב אחרי ההטמעה והשימוש בטכנולוגיות שהוכנסו לסל".
מקופת חולים מכבי נמסר: "טיפול הV.A.C- ניתן במכבי כבר מספר שנים לחולים הזקוקים לו, זמן רב לפני שהוכנס לסל הממלכתי. כל פנייה של מטופל הסובל מפצע המתקשה להירפא נבחנת על ידי ועדת מומחים, שמתאימה למבוטח את הטיפול הנכון ביותר מבחינה רפואית ללא קשר לעלותו הכספית."
מקופת חולים לאומית נמסר: "קופות החולים המתינו לפרסום ההנחיות הקליניות למתן השירות חודשים רבים. רק לאחר פניות חוזרות ונשנות למינהל הרפואה, הן פורסמו ארבעה חודשים וחצי לאחר שהטכנולוגיה נכנסה לסל, וגם אז לא היה ברור אילו טכנולוגיות מאושרות לשימוש. מאחר שחוזר מינהל הרפואה בושש לבוא, נערכנו בקופה לפתיחת שירותים לטיפול בפצעים קשי ריפוי."
מקופת חולים מאוחדת נמסר: "הטיפול שמאוחדת מעניקה למבוטחיה כולל חבישות מורכבות מכל הסוגים, טיפול בחמצן היפרברי, טיפול ב,V.A.C- וכל אלה, שנים לפני שהטכנולוגיות הוכללו ותוקצבו בסל. אין במאוחדת רישום תלונות הנוגעות לעניין אי-טיפול בפצעים מורכבים."
מקופת חולים כללית נמסר: "הכללית הייתה היוזמת והדוחפת להכללת טכנולוגיות חדשות לטיפול בפצעים קשי ריפוי בדיוני הסל. זה שנים הכללית עוסקת בהקמת מערך טיפולי בקהילה מבוסס על אחיות ייעודיות עם הכשרה מיוחדת לטיפול בפצע. הכללית גם מפעילה שבעה מרכזים ייעודיים לטיפול בפצעים.
"למרות כניסת הטכנולוגיות החדשות ביוזמת הכללית, נדרשה הקמת ועדת המשך לנושא של טיפול בפצעים בקהילה. הוועדה סיימה את עבודתה רק לפני כחודשיים, והמלצותיה הסופיות הן חלקיות וחסרות. סבורים אנו כי תשומת לב מיוחדת, ואף זהירות יתר, צריכות להינתן לטיפולים בV.A.C- ביתי כאשר מדובר בפצעים פתוחים בבטן, בחזה, או כשיש חשש לזיהום גרמי. במקרים אלו ישנו סיכון אמיתי לחיי החולה, ורצוי שהטיפול יינתן במהלך אשפוז בבית החולים ולא בבית החולה".
הטכנולוגיות החדשות
טיפול במקרופגים: טיפול ביולוגי שפותח על ידי פרופ' דוד דנון בשיתוף מגן דוד אדום. הטיפול מבוסס על הזרקת תאי דם לבנים אל תוך מיטת הפצע. תאים אלה פועלים להשמדת חיידקים, ניקוי הפצע וגירוי אזור הפצע לשגשוג של רקמה בריאה, עד לסגירתו. הטיפול משיג אחוזי ריפוי גבוהים ואינו דורש אשפוז.
טיפול בוואקום: טכנולוגיה אקטיבית, לא פולשנית, המבוססת על הפעלת לחץ אטמוספרי שלילי על חבישת ספוג בעלת מבנה מיוחד, המוחלפת אחת למספר ימים. חבישת הספוג מונחת על מיטת הפצע ומאפשרת סילוק רציף של הפרשות הפצע לתוך מכל מיוחד, במשך 24-22 שעות ביממה. הלחץ על הפצע יוצר מתיחה מכנית, שמעודדת יצירת רקמה חדשה, מסלקת זיהומים קיימים ומונעת את התפתחותם. הטיפול הוכח במחקרים רבים כיעיל, אושר על ידי הFDA- ואינו דורש אשפוז.
טיפול ברימות: טכנולוגיה המבוססת על שיטה עתיקת יומין. הרימות הזעירות מונחות בתחבושת אוטמת על הפצע. הן מפרישות רוק שממוסס את הרקמות הפגועות ואינו פוגע ברקמה הבריאה, ולאחר מכן שואבות אותו בחזרה. בדרך זו הפצע מנוקה בתוך זמן קצר, מה שמאיץ את תהליך הריפוי שלו ומאפשר לו להחלים.
טיפול בגז אוזון: מיועד בעיקר לפצעים קשי ריפוי ברגליים. במהלך הטיפול עוטפים את הרגל בשקית, שאליה מוזרמת תערובת אוזון וחמצן. האוזון, שהוא נוגד חמצון פוטנטי, גורם להשמדת החיידקים המזהמים, ובמקביל לשיפור החמצון ברקמה.
לפנייה לכתב/ת 
