תחקיר: האם הקפאת ביציות רק אשליה מסוכנת?
התקנה החדשה של משרד הבריאות המתירה לכל אישה בגיל 41-30 להקפיא ביציות נוטעת תקווה בקרב נשים רבות שרוצות לדחות את כניסתן להריון. אך האם באמת כל אחת יכולה לשמר את פוריותה או שמדובר באשליה בלבד והסיכויים להריון קלושים?
דנה (שם בדוי. השם המלא שמור במערכת), 37, היא מהנדסת מחשבים העובדת בחברת הייטק במרכז הארץ. היא סיימה לימודי תואר שני בהצטיינות, ועבודתה גורמת לה לסיפוק רב, אלא שעל ההצלחה מעיבה עננה אחת - ההשקעה הרבה בשנים שחלפו בלימודים ובעבודה הקשו עליה לקשור קשר עם בן זוג, שיוביל לנישואים ולהקמת משפחה.
"אני גם מאוד בררנית", היא מודה, "כתוצאה מכך חברותי היום נשואות ואימהות לילדים ואני עדיין רווקה. השעון הביולוגי שלי מתקתק ומדאיג אותי לחשוב שכאשר אמצא בן זוג, כבר לא אוכל להרות".
כתבות אחרונות על הקפאת ביציות:
- מהיום: כל אישה בגיל 41-30 תוכל להקפיא ביצית
- בעקבות החוק החדש: איך מקפיאים ביציות ומה העלות?
- בזכות הקפאת ביציות: קרן הפכה לאם אחרי מותה
לשמחתה הרבה, בינואר השנה יצאה לדרך בישראל תקנה המתירה הקפאת ביציות, שנועדה לאפשר לנשים בגילי 41-30 לשמר את פוריותן, גם אם זה מסיבות אישיות, כמו דחיית ההורות לטובת בניית קריירה. "החלטתי ללכת על זה", היא מספרת. "לפני כחודשים פניתי למרכז לטיפולי הפריה חוץ גופית והתחלתי בתהליך. עד כה, עברתי סבב אחד של שאיבת ביציות, ואני אמורה לעבור את ההליך עוד פעם או פעמיים. התהליך אומנם כרוך באי נעימות והשאיבה עצמה מצריכה הרדמה, אבל אם הטיפול יעזור לי לזכות בעתיד בילד, זה היה שווה את זה".
המגמה של נשים הבוחרות להרות בגיל מאוחר יותר, לאחר שטיפחו לעצמן קריירה והשיגו עצמאות כלכלית, נמצאת בעשורים האחרונים בעלייה בעולם המערבי כולו. בישראל, על פי נתוני הלמ"ס משנת 2008, 82% מהנשים העובדות בארץ עיכבו הריון משיקולי קריירה, וגיל הלידה הראשונה עלה בתוך פחות מעשור ב-11 חודשים.
אלא שבתחילת שנות התשעים גברה המודעות לכך שלהחלטה לדחות את ההורות עלול להיות מחיר כבד: לאחר גיל 35 יורדת הפוריות בגרף תלול מה שאומר שחלק גדול מהנשים יזדקק לטיפולי פוריות כדי להרות, וחלקן אולי אף לא יזכו להרות כלל.
על רקע זה האפשרות להקפיא ביציות נראית מבטיחה ומבורכת אך האם זה באמת כך? האם התקנה החדשה באמת מאפשרת לנשים "להקפיא את הזמן", או שמא מדובר באשליה מסוכנת, כפי שמזהירים לא מעט מומחים ובאיזו מידה בכלל הוכח עד כה שההליך יעיל, ולא פחות חשוב מזה - שהוא בטוח לחלוטין?
שיעורי הצלחה גבוהים - לכאורה
הרעיון להקפיא ביציות בלתי מופרות התפתח בעיקר כמענה לצורך בשימור הפוריות בקרב חולות סרטן הנזקקות לטיפולים אונקולוגיים. במקביל, התפתחה דרישה גם מצד נשים לא נשואות, המבקשות לשמר את יכולת הפריון שלהן לעתיד.
"עד לפני מספר שנים ידענו להקפיא עוברים בהצלחה אבל לא ביציות", מסביר ד"ר אריה יגודה, מנהל היחידה להפריה חוץ גופית בהרצליה מדיקל סנטר. "מכיוון שהביצית רגישה יותר מהעובר לתהליך ההקפאה, הטכניקות ששימשו להקפאת עוברים לא התאימו להקפאת ביציות. אולם בשנים האחרונות פותחה טכניקת הקפאה המכונה זיגוג (ויטריפיקציה). טכניקה זו מבוססת על קירור מהיר מאוד של הביצית בטמפרטורה של מינוס 196 מעלות, והיא מאפשרת להעלות משמעותית את שיעור הישרדות הביציות לאחר ההפשרה".
הטכנולוגיה אולי פתרה את הבעיה הטכנית והפכה את הקפאת הביציות לאפשרית ואפילו פשוטה (כיום כל יחידות ה-IVF בארץ יכולות לבצעה). אבל השאלה האמיתית היא מהם הסיכויים שבסופו של דבר הליך ההקפאה באמת יוביל להשגת הריון ולידת תינוק בריא?
מחקר שנערך לאחרונה בארץ, בראשות פרופ' מאיר ברזיס, מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית במרכז הרפואי הדסה, מצא ש-80% ממנהלי יחידות ההפריה תומכים בביצוע ההליך למטרות שימור פוריות מסיבות אישיות. ד"ר אלי גבע, מומחה לפוריות והפריה חוץ גופית, שהיה בין הרופאים שפעלו לקידום התקנה להקפאת ביציות, הוא אחד התומכים היותר נלהבים של הרעיון. הוא מכנה את עצמו "חלוץ הקפאת הביציות לשימור פוריות".
במשך למעלה משנתיים הוא עשה הרבה מאוד עבודת שטח, שכללה לדבריו, פעילות פרלמנטרית בכנסת וגם הסברה לקהל הרחב. הוא הפיק ידיעון הסברה, הקים אתר אינטרנט, פורום הקפאת ביציות וגם בלוג. גם במגזין מנטה התפרסמו בעבר ראיון עמו ותיעוד מסעה של אישה להוצאת ביציות והקפאתן בחו"ל.
עד לאישור התקנה החדשה הוא ביצע את ההליך במרפאה פרטית שהקים בקייב שבאוקראינה. "התקנה הקלה מאוד על הנשים", הוא אומר. "זו אוכלוסייה שלא היה לה מענה. המודעות לנושא בעבר הייתה נמוכה יותר והפניות למרפאה באוקראינה היו בסדר גודל של אחת לחודשיים-שלושה. כיום בעקבות אישור התקנה אני מקבל בממוצע שלוש-חמש פניות בשבוע, כאשר שלוש מהן מגיעות למימוש".
הרופאים המקדמים את ההליך מציגים נתונים המצביעים, לכאורה, על שיעורי הצלחה גבוהים בהשגת הריונות. "אם אישה בת 32 תקפיא ביציות ותבקש לממש את ההריון אפילו בגיל 40, הסיכוי שלה להשיג הריון גבוה מאוד - קרוב ל-40%", טוען ד"ר גבע. "ואני צנוע מאוד במספרים, ישנם נתונים המצביעים על סיכויים גבוהים הרבה יותר".
האם באמת זה המצב? החברה האמריקנית לרפואת פריון, הנחשבת לגוף מוביל בתחום, הגדירה את הליך הקפאת הביציות כ"פרוצדורה ניסיונית שאינה צריכה להיות מוצעת או משווקת כאמצעי לעיכוב הזדקנות הפוריות". פרופ' עמי עמית, מנהל יחידת ההפריה החוץ גופית בבית החולים ליס באיכילוב, אף הוא תומך בעמדה זאת.
"בהחלט מדובר בהליך ניסיוני. נשים חייבות לדעת שדחיית ההיריון תוך הישענות על האשליה שהקפאת הביציות תאפשר להן להרות בגיל מבוגר יותר, עלול להביא אותן למצב שבו ההיריון המיוחל יושג רק על ידי תרומת ביציות. בסביבות גיל 30, הסיכוי להשיג הריון עומד על 4%-8% פירוש הדבר שאנו זקוקים לפחות ל-25-20 ביציות מוקפאות תקינות כדי להשיג הריון. מאחר שבמחזור שאיבה אחד ניתן להפיק בממוצע שבע-שמונה ביציות, נדרשים לפחות שלושה-ארבעה מחזורי שאיבה כדי לייצר את התשתית הבנקאית הנחוצה של ביציות".
נשמע מדכא? מתברר שמעבר לגיל 40, הסיכויים גרועים יותר והם עומדים על 1% בלבד! מה שאומר שעכשיו נדרשות לא פחות מ-100 ביציות מוקפאות כדי להשיג הריון.
מדוע הסיכוי כל כך נמוך?
פרופ' עמית: "מאגר הביציות של נשים נקבע עם לידתן. המשמעות היא שכאשר אישה מגיעה לגיל 40, גם הביציות שלה בנות 40. שנות הפיריון האידיאליות הן בגילאי 35-22. החל מגיל 36 מתחילה ירידה הדרגתית בהשגת הריון וביכולת לשמור עליו, שמתדרדרת משמעותית החל מגיל 40, כאשר מעבר לגיל 42 פוטנציאל הפריון כבר כמעט אפסי.
"חשוב להבין שעם ההתבגרות חלה ירידה לא רק במספר הביציות, אלא גם - ובאופן משמעותי - באיכותן, עובדה המובילה להפחתה ניכרת באחוזי הפריון, ולצדה, עלייה בסיכון להריון לא תקין - ובעיקר להפלות מוקדמות ולתסמונות גנטיות בעובר, כגון תסמונת דאון. זו גם הסיבה שהמדינה מאשרת בדיקת מי שפיר מעל גיל 35".
למרות שהליך ההקפאה ניתן כיום לביצוע בכל יחידות ה-IVF, ואף מבוצע הלכה למעשה ברבות מהן מאז שאושרה התקנה, בשיחות עם מומחים נוספים להפריה חוץ גופית עולה כי פרופ' עמית אינו היחיד הסבור שסיכויי ההצלחה להשגת הריון בעזרתו נמוכים. "זהו הליך ניסיוני שסיכויי ההצלחה שלו נמוכים", אומר ד"ר יגודה. "לכן, צריך להיזהר מאוד לא להשלות את הנשים".
"אחד התנאים הבסיסיים להצלחת התהליך הוא שהקפאת הביציות תיעשה בגיל צעיר מ-35", אומר ד"ר איליה בר, יו"ר המרכז הרפואי לפוריות. "בגילים מבוגרים יותר נוצרות תקלות גנטיות בביציות, שכתוצאה מהן הביצית לא תהיה מסוגלת לגרום להריון או שההיריון לא יהיה תקין ויסתיים בהפלה טבעית, או לחילופין, שהילד שייוולד יסבול מבעיה גנטית.
"המשמעות היא שאם נקפיא ביציות לאישה בת 40, גם אם נצליח להפיק כמות מספקת של ביציות, הסיכוי להשיג היריון תקין וילד בריא מבחינה גנטית, הוא קטן מאוד. הבעיה היא שהמודעות לשימור הפוריות כנראה לא מופיעה לפני גיל 35, ורוב הנשים שמבקשות להקפיא הן בסביבות גיל 40 ואילך, כך שמראש אנחנו נכנסים בעצם לתהליך שהסיכוי שלו להצלחה הוא קטן ביותר".
תינוק אחד בלבד
לעומת הנתונים האלה, מקדמי הקפאת הביציות מרבים לצטט מחקר שבוצע ביחידה להפריה חוץ גופית בוולנסיה שבספרד. במחקר, שפורסם ב-2010 בכתב העת Human Reproduction, קיבלו 289 מטופלות תרומת ביצית מביציות טריות, ו-295 מטופלות קיבלו תרומת ביצית מביציות מוקפאות שהופשרו.
הממצאים הראו ששיעורי ההצלחה בהשגת הריון למחזור הפריה עמדו על 49.8 בקבוצת הנשים שקיבלו תרומת ביצית מהביציות הטריות, ועל 50.2 בקבוצת הנשים שקיבלו תרומת ביצית מהביציות המופשרות. כלומר, שיעור זהה כמעט של הריונות, או במילים אחרות, אין כל עדיפות לשימוש בביציות טריות לעומת ביציות מוקפאות.
על פניו זה נשמע מרשים אלא שלדברי פרופ' עמית, תומכי ההליך שוכחים לציין פרט אחד חשוב: גילן הממוצע של תורמות הביציות במחקר היה 26-25 - שהוא כאמור, גיל הפריון האידיאלי. "אי אפשר בשום אופן להקיש מהנתונים הללו לסיכויי ההצלחה של ההליך בנשים בנות 36-35, ובוודאי שלא בנשים בנות 41-40".
המחקר הספרדי מוצג גם במאמר שכתב ד"ר גבע, ומפורסם באתר האינטרנט שלו. אלא שעל פי הטבלה המופיעה במאמר, גיל המטופלות הוא 41.6-41.2. לכאורה, ניתן להבין מכך שאלו הם סיכויי ההצלחה בהליך הקפאת ביציות בקרב נשים בגילאי 42-41, אלא שעיון במחקר עצמו מגלה שהעובדות שונות לחלוטין: מתברר ש-42-41 הוא למעשה גילן של הנתרמות - מקבלות הביציות, בעוד שהתורמות אכן היו צעירות בנות 26-25. להזכירכם, הגורם הקריטי שקובע את סיכויי הצלחת ההפריה הוא גיל הביציות ולא גיל הנתרמת.
בכך לא מסתיימת הביקורת. לדברי פרופ' ברזיס, ההשלכה מנתוני המחקר הספרדי אל המציאות היא בעייתית גם משום שמשך ההקפאה במחקר היה בסך הכל חצי שנה. "הציבור ואפילו רבים מעמיתי, אינם מבינים את ההבדל בין הקפאה של חודש ימים או חצי שנה, כמו שעשו במחקרים, או כמו אחרי סיום טיפול כימותרפי, לבין הקפאה של חמש או עשר שנים - משך הזמן הנדרש בדרך כלל במקרה של שימור פוריות", אומר פרופ' ברזיס.
"איש אינו יודע מה יקרה לביצית אחרי שנים של הקפאה משום שלא הצטבר ניסיון מספיק ואין על כך נתונים בספרות הרפואית. שוחחתי עם מומחים ביחידות בחו"ל שמבצעות את ההליך, ושאלתי אותם כמה תינוקות יש להם כבר מביציות שהיו מוקפאות למעלה משלוש שנים. הם השיבו לי שיש תינוק אחד. ישנם מומחים בתחום שבהחלט מטילים ספק בהצלחה של הפריה מביצית שהוקפאה לזמן ממושך. ייתכן שהם צודקים וייתכן שלא, אבל הנקודה היא שיש לנו ספק. והפרשנות צריכה להיות זהירה יותר".
לצד שאלת היעילות עולה גם שאלת הסיכונים ותופעות הלוואי. "צריך לזכור שמדובר בפעולה הכרוכה בהשריית ביוץ באמצעות הזרקת תרופות לגירוי השחלות, שהיא בעלת סיכון לסיבוכים בפני עצמה", מסביר ד"ר יגודה. "סיבוך אפשרי הוא גירוי יתר של השחלות, שעלול להוביל להתפתחות ציסטות, לתסביב שחלתי (מצב שבו השחלה מסתובבת סביב עצמה, ולעתים מצריך פעולה כירורגית) או לאגירת נוזלים בבטן עד כדי מצבים חמורים ומסכני חיים. סיבוכים אלה אומנם נדירים, אך הם קיימים. בנוסף שאיבת הביציות מבוצעת בהרדמה, שגם לה סיכונים ידועים משלה".
ומעבר לסיכונים למטופלת, מתברר שבשל חוסר הניסיון עם הקפאה ארוכת טווח גם סוגיית הבטיחות לעובר העתידי עדיין לא ברורה לחלוטין. ישנם, למשל, חששות שמא החומר שבו מקפיאים את הביציות עלול להיות רעיל לביצית.
יש גם רווח כספי
ב-2007 פרסמו החברה האמריקנית לרפואת פריון והחברה האמריקנית לטכנולוגיות עזר לפריון חוות דעת הדורשת מהרופאים להציג בפני הנשים מידע מלא לגבי התהליך ולגבי התוצאות הקליניות שלהן ניתן באופן סביר לצפות ולספק ייעוץ על ידי מומחה בריאות הנפש, כך שתוכלנה להחליט באופן מושכל יותר.
"לא תמיד ברור מי דוחף יותר - המטופלת או הרופא", אומר ד"ר יגודה. "לכאורה, הרופא יכול להיתמם ולומר: 'לי יש את הטכניקה, ואם מטופלת מגיעה אלי ורוצה לעשות הקפאת ביציות, אני בסך הכל עושה מה שהיא מבקשת. אבל בצד הטכניקה הזו יש גם רווח כספי, ולכן חשוב מאוד לוודא שהמטופלות באמת יבינו את מלוא המשמעות וההשלכות הבריאותיות, הפסיכולוגיות והפילוסופיות של ההליך ושל דחיית האימהות".
בעקבות דרישת הגופים האמריקנים, כתב פרופ' ברזיס מכתב לפרופ' רוני גמזו, מנכ"ל משרד הבריאות, ולעו"ד מירה היבנר, היועצת המשפטית של המשרד, וביקש לדעת האם בארץ התקנה מגדירה במפורש את הפרוצדורה כניסיונית.
"נראה לי שהיה ראוי להעמיד בפני האישה את הספק, במפורש וללא סרק, כולל המילה טיפול ניסיוני", כתב, "זאת, לטובתה, לטובת המטפל ולטובת משרד הבריאות במקרה של כישלון ותביעה משפטית, כאשר זו הייתה בעצם ההמלצה של גוף מקצועי אמריקני מוביל בתחום, ובמיוחד במקרה שהיא בוחרת לדחות הריון ללא סיבה רפואית מתוך הבנה מוטעית על סיכויי ההצלחה".
מכתבו, שהועבר בחודש יוני אמנם לא נענה עדיין אך בתגובתו למגזין מנטה סיפק משרד הבריאות את התשובה. הפרוצדורה לא מוגדרת כניסיונית. עם זאת בטופס ההסכמה מדעת שעליו חותמת המטופלת מצוין, כי "שרידותן של הביציות המוקפאות לאורך תקופת הקפאתן איננה ידועה. ישנם רמזים שתקופת הקפאה ממושכת (מעל שלוש שנים) עלולה לפגום באיכות הביצית הנשמרת בהקפאה ולעיתים רחוקות עלול להיגרם כשל טכני בתהליך ההקפאה".
מי ישלם?
אי אפשר להתעלם מההיבט הכלכלי של כל העניין. הטיפול אינו נמצא בסל הבריאות ועלותו איננה מסובסדת, כך שמי שאמור לממן אותו הן הנשים עצמן. עניין לא זול כלל. מחירו של מחזור טיפול אחד נע בין 20-14 אלף שקלים, תלוי בדרישה התרופתית של המטופלת. וזה עוד בלי לדבר על עלות אחסון הביציות הקפאה, שמסתכמת ב-1,000-650 שקים נוספים מדי שנה. ד"ר גבע מודה שהעלויות הללו מרתיעות נשים רבות.
גם האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) עובדת בימים אלה על גיבוש נייר עמדה בנושא הקפאת ביציות. פרופ' מרתה דירנפלד, יו"ר האגודה: "בעיני, מילת המפתח בנושא זה היא בחירה מתוך ידע. היכולת לבצע הקפאת ביציות היא הישג אדיר ופריצת דרך רפואית וסוציולוגית מדהימה מבחינת פוטנציאל הפריון של האישה, שכיום הינו מוגבל מאוד. עם זאת על מנת שנשים יוכלו לעשות החלטה מדעת, חשוב מאוד להציג בפניהן מידע אודות זמן הפוריות המוגבל ועל מה שידוע או לא ידוע לגבי הליך ההקפאה, להיזהר מאוד שלא להפעיל עליהן לחץ באמירה שאם לא יקפיאו ביציות, הפוריות שלהן נמצאת בסכנה".
נקודה למחשבה: אתיקה של רופאים
מעבר לשאלות המעשיות של יעילות מול סיכון, נושא הקפאת הביציות מעלה גם כמה שאלות אתיות וחברתיות כבדות משקל. פרופ' מאיר ברזיס ועמיתיו ערכו סקר בקרב 21 מנהלי יחידות להפריה חוץ גופית, 23 מומחים לביו-אתיקה ו-196 סטודנטים לרפואה בארץ ובקרב הציבור הרחב.
המשתתפים נשאלו האם הם תומכים בנגישות להקפאת ביציות לשימור הפוריות מסיבות אישיות. בקרב מנהלי יחידות ההפריה הם מצאו ששיעור ההסכמה עמד על כ-80%. הנתון הזה לא מפתיע. אבל הממצא המעניין הוא שגם בקרב מומחי הביו־אתיקה היה שיעור ההסכמה דומה, ועמד על 81%. לעומת זאת, דווקא בקרב הציבור הרחב, רק 40% סברו שיש לאפשר הקפאת ביציות גם מסיבות אישיות.
"כל המומחים לביו־אתיקה הביעו את אותה דילמה - חשש לערך המשפחה, אבל מדהים לגלות שבסופו של דבר, איש מהם אפילו לא העלה סימן שאלה כלפי המומחים הרפואיים", אומר פרופ' ברזיס. "כולם האמינו שברור לחלוטין שמה שהרופאים אומרים הוא נכון, אף אחד מהם לא העלה על דעתו שייתכן שיש כאן הטייה - שחלק מהרופאים, במכוון או שלא במכוון, מוטים לכיוון של רצון לאשר טכנולוגיות חדשות גם אם הן עדיין לא מוכחות כיעילות ובטוחות.
"זה לא רק עניין של כסף, אלא גם העובדה שהם נחשפים לטרגדיה של נשים רבות ובאמת רוצים לעזור להן. אני מופתע ומאוכזב מכך שהביו-אתיקאים לא תפסו שלבעיית השילוב בין קריירה להורות יש תשובות לא רק ברמה הרפואית אלא גם ברמה החברתית, מדהים ומפחיד לגלות שהפתרון הרפואי מתקבל בקלות רבה כל כך".
לפנייה לכתב/ת 
