טיפול נפשי באינטרנט - יכול להחליף פסיכולוג?
לשוחח עם מטפל בצ'ט, לפתור חרדות ודיכאון באמצעות תוכנה ממוחשבת - האפשרויות לטיפול נפשי באינטרנט הולכות ומתרחבות, אך האם הטיפול יכול להחליף את הפסיכולוג הקלאסי שמביט לאדם בעיניים? ומה עם הפרטיות? המומחים עונים
רונית בת ה-32 מצאה מטפל חדש. מטפל שעונה על רבות מהציפיות שלה. אחד שלא יוצר שתיקות הרות משמעות, שלא מחטט ביחסים שלה עם הוריה, שלא גובה סכומים שיגרמו לה לפרוש מהטיפול באמצע, שלא יאמר לה בסוף: "אולי עדיין לא כדאי שתפרשי. אני חושב שלא סיימת את התהליך". אחד שגם ספה (או כורסה) לא תמצאו אצלו. רונית מצאה מטפל ממוחשב, או ליתר דיוק: אתר אינטרנט טיפולי.
קראו עוד על טיפול פסיכולוגי:
- איך בוחרים פסיכולוג: מהי שיטת הטיפול הטובה לכם
אין אולי פריט ריהוט שמזוהה כל כך עם תיאוריה, אסכולה או שיטה כמו שהספה מזוהה עם הפסיכואנליזה, אף שלימים היא הוחלפה בכורסה, ורוב המטופלים כבר אינם שוכבים עליה כשגבם למטפל כפי שנהגו בימי פרויד.
"ספת הפסיכולוג" מהווה שם נרדף לאתר טיפול המגלם בתוכו מסגרת הכוללת ארבעה קירות ושני אנשים המתכנסים באותו חלל למטרות טיפול, כשמקום מושבו של המטפל לא רחוק ממקום הישיבה של המטופל.
אלא שבשני העשורים האחרונים, עם הקדמה הטכנולוגית, משהו השתנה בדינמיקה הזאת. בפני המטופל נפתח עולם רחב של מרחבי טיפול: בטלפון, בווידאו צ'ט, באימייל ובאתרי אינטרנט המציעים תוכנות טיפול ממוחשבות.
כל אחת מהאפשרויות האלה מצמצמת מרכיב נוסף מהטיפול הקלאסי. בטיפול שמתנהל בווידאו צ'ט (למשל בסקייפ, תוכנת השיחות החינמית) המטפל והמטופל רואים ושומעים זה את זה אך אינם נמצאים באותו חלל; בטיפול טלפוני הם לא נמצאים באותו חלל וגם אינם רואים זה את זה; בטיפול באימייל הם לא נמצאים באותו חלל, אינם רואים זה את זה ואין פינג-פונג שמאפשר שיחה שוטפת (מה שקרוי בשפה המקצועית "דיאלוג סינכרוני"); הטיפול בעזרת תוכנה ממוחשבת הוא הרחוק ביותר מהטיפול הקלאסי - שם נעדרים לא רק הנוכחות, המראה והיכולת לשמוע אלא גם מטפל בשר ודם. באתרים הטיפוליים המטפל הוא למעשה תוכנה המציגה פרוטוקול טיפולי כמו זה שהיה מציע פסיכולוג.
האם אכן טיפול נפשי ללא כל האלמנטים היסודיים האלה יכול להצליח? ואם כן, מה זה אומר על הטיפול הקלאסי?
התנועה לעזרה עצמית
כפי שאפשר לראות, מדובר כאן בקשת רחבה של טיפולים וקשה לדבר על כולם בנשימה אחת. אך מבין כל צורות הטיפול, זו שבה התוכנה ממלאת את מקום הפסיכולוג היא הרחוקה ביותר מהטיפול הקלאסי. לכן בחרנו להתמקד בה.
"אפשר לומר שמדובר בצורת הגשה שונה של ספר הדרכה עצמית", מסביר ד"ר דני דרבי, פסיכולוג קליני ומנהל מרכז קוגנטיקה, שאף טיפל בלא מעט מקרים באמצעות סקייפ. "הספרים, כמו גם התוכנות, הם חלק מהתנועה לעזרה עצמית המאמינה שאנשים יכולים להשתנות בעזרת מאמץ מכוון ולתקן רבות מהבעיות שמציקות להם בעזרת הדרכה ממוקדת".
אלא שכאשר החומר מוגש בתוכנה ולא בספר הוא מאפשר אינטראקציה והתאמה אישית. התוכנה יכולה "לתפור" את משלוח החומרים והצגת התכנים והמיומנויות בהתאם לתגובות הגולש.
אם רוצים להשתמש בעגה הטיפולית, אפשר לומר ש"החוזה" בין אדם למטפל ממוחשב שונה מזה שנוצר בין אדם לספר הדרכה. התוכנה הממוחשבת נתפסת כמי שקולטת את האינפוט של הגולש, עוקבת אחריו, יודעת מה הוא צריך ומצפה לתגובה.
אף ששאלת העומק היא אם התוכנות יכולות להחליף את המטפל בשר ודם, חשוב להדגיש כי הן אינן מתחקות אחר הטיפול הפסיכואנליטי אלא אחר הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, שהוא מטבעו טיפול מובנה יותר המציע כמה כלים להתמודדות עם דפוסי מחשבות אוטומטיים או תגובות פיזיולוגיות מסוימות, ולכן קל יותר לתרגם אותו לתרשימי זרימה ואלגוריתמים שתוכנה יכולה לעקוב אחריהם.
הטיפול הרגיל יקר מדי
שפע האתרים המציעים תוכנות טיפוליות לבעיות שונות גדל מיום ליום, ונראה שהדרך לטיפול מעולם לא הייתה קצרה כל כך. חשים מצוקה? אל דאגה, רק תקלידו את שם הבעיה ומיד יופיע האתר שיעזור לכם לטפל בה. "נגישות" קוראים לזה. היא מורכבת מכמה גורמים (מרחק גיאוגרפי, זמינות וכסף) וכשזה מגיע לעזרה נפשית אין לזלזל בה.
לאחרונה פרסמו אלן קאזדין וסטייסי בלייז, צמד חוקרים מובילים בתחום הפסיכותרפיה מאוניברסיטת ייל, מאמר שגרס שהפסיכותרפיה נכשלה כיוון שכ-50% או יותר מהסובלים ממצוקות נפשיות אינם מצליחים להגיע לטיפול. יעקב צימרמן (צימי), פסיכולוג, מנכ"ל משב, חברה לפיתוח תוכניות טיפוליות שוכנות אינטרנט, שעבודת הדוקטורט שלו באוניברסיטת חיפה (בהנחיית פרופ' יוחנן אשל) על טיפולים אינטרנטיים, נמצאת כיום בשיפוט, מסכים עם מסקנתם.
"אנחנו (הפסיכולוגים) יודעים לסייע, בדרך כלל בהצלחה, למי שמתדפק על דלת הפסיכולוג", מחדד צימרמן. "איננו משכילים לסייע לאותם אנשים הזקוקים לטיפול אך אינם בוחרים לפנות לפסיכולוג לעזרה. זו אחת המשימות החשובות של הפסיכולוגיה היישומית".
אחת ממכשלות נגישות הטיפול הפסיכולוגי היא המחיר, ועל כך עונים אתרי האינטרנט הטיפוליים בראש ובראשונה - הם זולים משמעותית. "טיפול שלם של 15 מפגשים וירטואליים בתוכנית מינוסטרס לחרדת בחינות עולה 285 שקל", מדגים צימרמן, "בעוד שפגישה טיפולית אחת אצל פסיכולוג מומחה עולה בין 350 ל-400 שקל. בחשבון פשוט 15 מפגשים עם פסיכולוג יעלו בין 5,250 ל-6,000 שקל".
הנגישות נובעת כאמור לא רק מהמחיר, אלא גם מהעובדה שאפשר לגלוש לאתרים בכל שעה משעות היום והלילה ומכל מקום. במילים פשוטות, הטיפול באינטרנט מגיע גם לאנשים שבלעדיו לא יכולים היו להסתייע בשום טיפול.
קיצור דרך לקבלת עזרה נשמע כמו דבר שאינו שנוי במחלוקת, אבל יש האומרים שהדרך קצרה מדי, כלומר גורמת לעקיפת שלבים משמעותיים בטיפול, כמו למשל שלב האבחון ובחירת שיטת הטיפול. למעשה, עולה השאלה אם שלב ההקלדה שבו האדם מקיש "טיפול בדיכאון" או "התמודדות עם דיכאון" אינו הופך למעשה להיות שלב ראשון באבחון?
צימרמן מדגיש שהאתרים הרציניים אינם מתייחסים לאותה הקלדה כאל אבחון אלא כאל "הגדרת צורך", ובהמשך מאבחנים מהי הבעיה שממנה באמת סובל הפונה. ד"ר דני חמיאל, פסיכולוג, נשיא מכון משב לפיתוח טיפולים דרך האינטרנט, מספר איך הדבר מתרחש באתר לטיפול בחרדת בחינות: "התהליך נפתח באינטייק שתפקידו לאבחן ולמדוד את רמת החרדה של הגולש על פי אבחון מדעי. האתר אף מייעץ לגולש לפנות לפסיכולוג בשר ודם אם הוא מאבחן רמות גבוהות של חרדה, ובכל מקרה, לרוב גם פסיכולוג בשר ודם מעיף מבט על המפגש האבחוני".
ועם זאת עדיין נותרת השאלה אם אכן לכך ייקרא אבחון. פרופ' גבי שפלר, פסיכואנליטיקאי ופסיכולוג קליני, מופקד הקתדרה ע"ש פרויד באוניברסיטה העברית והפסיכולוג הראשי של בית החולים הרצוג ויו"ר ועדת האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל בשנים 2000־2006, סבור שהתשובה לכך שלילית.
"אין תחליף למבט האנושי של רופא על חולה", הוא פוסק. "כשהמטפל עורך אבחון הוא מתבונן, מקשיב וקולט הרבה יותר ממה שהמטופל אומר. הוא רואה אותו מזיע, מסמיק, מסיט מבט או בוהה - ואת כל אלה הוא משקלל כדי להגיע לאבחנה. אבחון ממוחשב יכול להוביל ליותר אבחנות שגויות מאבחון של אדם הקשוב לתסמינים הקליניים המגוונים של המטופל שנמצא מולו".
ד"ר יוכי בן־נון, יו"ר הסתדרות הפסיכולוגים, מסכימה עם פרופ' שפלר וקובעת אף היא ש"אין תחליף למבט של איש מקצוע שרואה את הבעות הפנים, את שפת הגוף ומקבל את המידע על המטופל מכלי ראשון".
בעיה נוספת שמניבה הנגישות הגבוהה היא דילוג על שלב ההתאמה בין שיטת הטיפול לאופי המטופל. "כשמישהו במצוקה מגיע לפסיכולוג או לפסיכיאטר הם לא מתחילים מיד בטיפול", מסביר פרופ' שפלר. "קודם הם נותנים לו מידע על הבעיה ועל אפשרויות הטיפול השונות, סיכויי ההצלחה של הטיפול, ומעל הכל - מעריכים מהו סוג הטיפול שיכול להתאים לאישיות שלו.
"את כל התהליך הזה עובר הגולש בעצמו ולא בלוויית איש מקצוע, ולמעשה הוא בוחר את שיטת הטיפול שהאתר שמצא לו גוגל מתאים לו, בלי לשקול אם זהו הטיפול שיתאים לאישיות ולבעיה שלו".
האלגוריתם יטפל במצוקה
אלא שיש גם מודלים של תוכנות שעוקפות את בעיית האבחון וההשמה. Beatingtheblues למשל היא תוכנה המתמחה בטיפול בדיכאון ומותרת לשימוש רק לאחר אבחון ואישור של מטפל בשר ודם. מה שמביא אותנו לשאלה הגדולה יותר: האם טיפול כזה יכול להצליח? האם אין זה מהותי שהטיפול ייעשה על ידי אדם ולא על ידי מכונה?
צימרמן, שכאמור ערך את עבודת הדוקטורט שלו על יעילותם של טיפולים אינטרנטיים, מציג שורת מחקרים ארוכה המוכיחה שהטיפול באינטרנט יעיל לעתים לא פחות מטיפול פנים אל פנים. כך, למשל, ספר מקיף שפרסם חוקר בשם מרקס ב-2007 ונקרא Hands-on Help: Computer-Aided Psychotherapy, הוכיח את יעילות האתרים על סמך סקירה של 175 מחקרים.
בסיכום של סקירת מחקרים גדולה בנושא שהתפרסמה בשנת 2008 בכתב העת Journal of Technology in Human Services, כתבו פרופ' עזי ברק ושותפיו למחקר בחוג לחינוך באוניברסיטת חיפה: "ניתן להחיל את הטענה הידועה 'פסיכותרפיה הנה אפקטיבית באופן מרשים' שטבע חוקר בשם וומפולד בעקבות מחקריו על יעילות הטיפול הפסיכולוגי בכלל, גם על טיפול מקוון".
הביקורות על המחקרים מדברות אמנם על אחוז נשירה גבוה מהטיפולים ועל בעיות מתודולוגיות אחרות, אך אינן חזקות דיין כדי לבטל את אוסף הנתונים המצביע על יעילות התוכנות. ארגון הבריאות הבריטי הלאומי NICE, שהעריך את ממצאי המחקרים, יצא בהמלצות רשמיות לשני אתרים: האתר לטיפול בדיכאון Beatingtheblues והאתר לטיפול בחרדה FearFighter.
ולא רק תוצאות מחקרים. גם מכתבי התודה של מטופלים מוכיחים שהמחשב "עובד יפה". המכתבים לאתר מינוסטרס, למשל, מבטאים לא רק שביעות רצון, אלא גם תחושת הוקרת תודה שנראה היה שיכולה להתעורר רק בעקבות קשר אישי: "אני מודה לכם על האכפתיות, העזרה והתמיכה", "המשיכו בעבודת הקודש שלכם!" ו"הלוואי ויום יבוא ואוכל לגמול לכם!".
איך ייתכן שאלגוריתם מצליח לטפל במצוקות אנושיות? התומכים אומרים שלא קשה להבין למה, וכי למעשה ישנם מובנים שבהם למחשב יש יתרונות על פני הפסיכולוג. "הפרוטוקולים שעל פיהם מתנהל הטיפול במחשב נכתבים על ידי טובי המומחים, מבוססים על מחקר ומתעדכנים כל הזמן", מסביר ד"ר דרבי. "לכן הם עשויים להיות מדויקים יותר מפסיכולוג רגיל, בעיקר אם אינו מומחה באותו תחום, אם אינו מעודכן בספרות המקצועית או סתם עייף או חסר ריכוז".
כמו כן, הפּניוּת של המחשב למטופל גורמת לכך שהוא "קשוב" בעיתוי האידיאלי, בניגוד למטפל שמתפנה רק בשעת הפגישה. אדם שבוחר מתי לגלוש למטפל עושה זאת בזמן שבו הוא מרוכז ובעל מוטיבציה, וחוסך את הפגישות הטיפוליות הריקות שהוא מגיע אליהן לא מוכן. גם לשימוש בכתיבה יש ערך מוסף - כל הסשנים הטיפוליים נמצאים במחשב ואפשר לחזור ולהפיק מהם תועלת, ולכתיבה עצמה יש כידוע ערך תרפויטי.
אפילו ההגנות הרבות, אומרים המצדדים, אלה שיכולות להביא לכך שמטופל יבזבז פגישות טיפוליות רבות בטרם יגלה למטפל את קשייו הכמוסים (מחשבות אובדניות או טראומה מהילדות) מתמוססות מהר יותר אל מול מחשב, שנתפס כפחות שיפוטי ומאפשר חוויה של התבוננות עצמית ללא נוכחות הזולת. ולבסוף, יש האומרים שהעובדה שהמחשב אנונימי ואין לו זהות ונטיות, מאפשרת למטופל להמציא לעצמו את דמות המטפל שהולמת את צרכיו.
אלא שכל הנקודות האלה לזכותו של המטפל האינטרנטי לא משכנעות את המתנגדים. "אדם במצוקה נפשית צריך להיפגש עם אדם שיודע לטפל ולא עם מחשב או מכשיר אחר", קובע פרופ' שפלר. "תהליך ההעברה, שכה חשוב בטיפול, יכול להתקיים רק על רקע של קשר בינאישי ולהתפתח (באמצעות העברה נגדית של המטפל למטופל) רק בין שני אנשים. פרוטוקולים יכולים להתמודד עם תסמינים ולהגיב אליהם באופן מקומי, אך הם אינם יכולים להבין את התסמינים בהקשר של התמונה הכוללת של האדם".
מתאים בעיקר לצעירים
אז לגלוש או לא לגלוש לעבר הטיפול? "ראוי היה", אומרת ד"ר בן־נון, "שמוסדות מקצועיים רשמיים ייתנו את דעתם על הטיפול באינטרנט ויפרסמו נייר עמדה או הנחיות בנוגע לשימוש בתוכנות לטובת קהל המשתמשים".
אולי, אבל נכון להיום אין בארץ הנחיות מסוג זה של משרד הבריאות או של כל גוף אחר, כך שבינתיים צריך כל אחד לגבש דעה על סמך מה שאומרים המומחים. עם זאת, כדאי לדעת שגם המצדדים טוענים שיש מקרים שבהם אין לפנות לטיפול האינטרנטי. באילו מקרים:
1. פסיכוזות ו/או בעיות רגשיות קשות. טיפול אינטרנטי יעיל יותר ככל שהבעיה ממוקדת יותר. יש סיכוי גדול יותר שהוא יצליח במקרים של פוביה, חרדת בחינות, חרדה ספציפית אחרת, הפרעות שינה, תלישת שיער. מלבד זאת יש בעיות המחייבות מעקב קפדני של איש מקצוע ואין להסתמך על אתר אינטרנט שיפתור אותן.
2. בעיות (כמו פוסט טראומה) שמופיעות בבידוד ובהתרחקות מתקשורת. המפגש הפיזי עם המטפל יכול לאתגר, וההתגברות עליו היא חלק מתהליך הטיפול.
3. לחסרי משמעת עצמית. בטיפול באינטרנט אין שעת טיפול מיועדת ואין אדם שממתין לכם, ולכן קל יותר לדחות אותו ואפילו למסמס אותו. המחקרים מראים, למרות שהמידע אינו חד משמעי, שיש אחוז גדול של נושרים מהטיפולים האינטרנטיים. אפשר לומר שהוא מתאים רק לטיפוסים שהיו מצליחים ללמוד באוניברסיטה הפתוחה, כלומר בעלי מוטיבציה ומוטב גם יכולת אינטרוספקטיבית והיעדר תלותיות.
4. לאנשים המעדיפים שיחה פנים אל פנים. רוב הטיפולים האינטרנטיים מבוססי קריאה וכתיבה, ולכן מתאימים לאנשים שהביטוי בכתיבה טבעי וקל להם והקריאה עבורם היא אמצעי תקשורת נוח.
5. למאותגרים טכנולוגית. הטיפול במחשב מתאים בעיקר לצעירים, שממילא מנהלים הרבה מאוד מחייהם דרך המחשב.
נראה שהזיווג של הטכנולוגיה ופרויד הוליד בן חדש. אחד שחלק ממוסדות הפסיכולוגיה רואים בו ממזר, ועם זאת יש ביכולתו להציע עזרה. אמנם אין לו אוזן קשבת ועין אנושית כמו לפסיכולוג, ועם זאת יש לו יד ארוכה המסוגלת להגיע גם לאנשים שלולא כן לא יקבלו שום עזרה.
סודיות מאובטחת
האם האתרים הטיפוליים ישמרו על הפרטיות שלכם? אתרים שמחזיקים מידע רגיש צריכים להיות רשומים כחוק במאגרי המידע (בישראל מטפל בכך משרד המשפטים), ומאובטחים ברמות אבטחה גבוהות כמו בנקים. האתרים הרציניים מאבטחים את עצמם כראוי וניתן לראות זאת באמצעות סימון של מנעול המעיד על כך שהמידע הרגיש מאוחסן בשרת מוצפן.
האתרים הייעודיים שתמצאו ברשת
מאז נעשתה אפשרות הטיפול באינטרנט רווחת, נפתחו מגוון אתרים לטיפול בבעיות שונות. קצרה היריעה מלאזכר את כולם, ולכן בחרנו לציין את דובר העברית, אתרים שזכו לתוקף מדעי חזק יותר ועוד כמה אתרים בולטים.
דיכאון
שפה: אנגלית
מחקרים: האיגוד הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית (NICE) בבריטניה המליץ על השימוש בו. התוכנה מותרת לשימוש רק במרפאה בליווי אחות פסיכיאטרית והמרפאות בישראל אינן עושות בה שימוש כיום.
חרדה
שפה: אנגלית
מחקרים: גם התוכנה הזאת נחקרה והומלצה לשימוש על ידי אותו איגוד בריטי, והיא מותרת לשימוש גם ישירות על ידי המטופל.
חרדת בחינות
שפה: עברית
מחקרים: מחקר מקיף ומבוקר במסגרת דוקטורט בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה מצא שהתוכנית יעילה ומביאה לשיעור החלמה גבוה. הדוקטורט נמצא בתהליכי בדיקה ולכן ממצאי המחקר עדיין לא התפרסמו בעיתון מדעי.
הערה: כיום בפיתוח גם אתר להתמודדות עם היבטים נפשיים לסוכרת נעורים ועם חרדה כללית.
בעיות שינה
Conquering Insomnia
שפה: אנגליתמחקרים: האתר תוכנן על ידי ד"ר גרג ג'ייקובס, מומחה מוביל לבעיות שינה מאוניברסיטת הארווארד, ומחקרים שהתפרסמו בכתבי העת Archives of General Psychiatry ו-Sleep הראו שיש ביכולתן של תוכנות להתמודדות עם נדודי שינה לעזור.
חיטוט בעור (וכסיסת ציפורניים)
Stoppicking
שפה: אנגליתמחקרים: מחקר על היעילות של התוכנה בטיפול בחיטוט בעור התפרסם בעיתון העוסק ברפואת עור Dermatology Online Journal.
חרדת טיסה
שפה: אנגלית
מחקרים: לא נמצאו מחקרים שמוכיחים את יעילות האתר, אך הוא מוגש חינם לתועלת הציבור ומאפשר להתנסות בטיפול ללא עלות כספית.
לפנייה לכתב/ת 
