עם קצת עזרה מידידים: הביטוח הסיעודי של כלל

בהגיעו לגיל 82 הפך ח' לסיעודי. ח', כמו שאר עובדי וגמלאי אל על, שילם במשך שנים פרמיות עבור פוליסת בריאות קבוצתית. עובדי וגמלאי אל על סמכו על חברת הביטוח כלל כי תשמור על כספם ובבוא יום צרה תעמוד לימינם.

• המדריך לביטוח: פרק ראשון - ידע הוא כסף
• בקשה לייצוגית: הרכב בוטח ללא ידיעת הלקוח
• שיוויון בחיסכון: גם בקופות גמל יציעו כיסוי ביטוחי 
  

בני משפחתו של ח' פנו לכלל וביקשו לממש את הפוליסה, כדי לממן את הטיפול הסיעודי. אין בעיה, הודיעו להם נציגי חברת הביטוח והתחילו לשלם. אולם 5 חודשים מאוחר יותר, הבינו בכלל כי ח' הוא מהזן של הקשישים ששורד. הם שלחו אליו רופא. מחוות דעתו של הרופא, הסיקו כי התרחש נס חנוכה: ח' חידש את נעוריו. כלל הפסיקה באחת את תשלום הגמלה הסיעודית. למשפחתו של ח' לא נותרה ברירה, אלא לפנות לבית משפט השלום בהרצליה.

"עם קצת עזרה הוא יסתדר"

הרשם צחי אלמוג, עיין בפוליסת הביטוח ומצא כי חולה סיעודי מוגדר שם כמי שזקוק ל"עזרה ממשית" בשלוש או יותר מששת הפעולות הבאות: ללכת, לשכב ולקום, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים.

האם אתם כופרים בכך שח' אינו מסוגל ללכת, שאל הרשם אלמוג את נציגי כלל, הרי גם הרופא שלכם כותב כי הוא סובל מ"חוסר שיווי משקל עם נפילות חוזרות".

זה נכון, הודו נציגי כלל, אנו לא מכחישים שח' לא יכול להתהלך לבדו. אבל לא טוב לכת האדם לבדו. בשביל זה יש חברים. אם הוא ייפול, החבר יקלוט אותו. הוא בסך הכול זקוק לעזרה קלה.

ומה לגבי לשכב ולקום מהמיטה, הקשה הרשם, הנה הרופא שלכם כותב בחוות דעתו כי ח' לא יכול לשכב ולקום מהמיטה בלי עזרה.

למה לפגוע בח' ולהציג אותו כחסר יכולת, מיהרו נציגי כלל לגונן על הקשיש שלהם. הרופא לא כותב שח' לא מסוגל לקום ולשכב מהמיטה. הוא כותב שח' מסוגל, רק שהוא זקוק ל"עזרה קלה".

ומה עם פעולת ה"להתלבש ולהתפשט", הוסיף הרשם להקשות, הרופא שלכם כותב כי ח' "זקוק לעזרה רבה בהלבשת פלג גוף תחתון משום שהוא מאבד שיווי משקל בהתכופפות קדימה".

נכון, הסכימו נציגי כלל, אבל לעומת זאת את פלג גופו העליון, הוא מנקה יפה מאוד, עם "עזרה קלה".

ומה לגבי הרחיצה, שאל הרשם, הרופא שלכם כותב כי ח' זקוק "לעזרה רבה ברחצת פלג גוף תחתון".

ואיפה כתוב כי אדם קשיש צריך להתרחץ גם בפלג גופו התחתון, השיבו נציגי כלל. די בכך שהוא מתנקה בפלג גופו העליון, עם "עזרה קלה". הנה כי כן, סיכמו נציגי כלל, עם עזרה קלה מידידיו ח' מסתדר. למה הוא צריך להטריד את חברת הביטוח שלו?

"די בפגיעה קטנה כדי לגרום לאבדן העצמאות"

טענותיהם של נציגי כלל נשמעות הזויות, נכון? למה בכל זאת הם מעיזים לטעון אותן? מסיבה פשוטה: יש שופטים שהיו מקבלים אותן. אולם, איתרע מזלה של כלל והיא נפלה על הרשם צחי אלמוג.

הרשם אלמוג לא קיבל את פרשנותם של נציגי כלל לפוליסת הביטוח שלהם. במיוחד לא את הגישה שעזרה קלה לחולה סיעודי לא נחשבת לעזרה ממשית. הרשם מכנה את גישת כלל "אבסורדית". גם אם יש צורך בעזרה קלה, קובע הרשם, אין הדבר שולל את ממשיותה וחיוניותה של העזרה. כאשר חולה אינו מסוגל להשלים מבחינה איכותית את הפעולה החיונית, אזי מדובר במי שזקוק לעזרה ממשית. הרי בלעדי אותה עזרה אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה בשלמותה כלל".

המקרה של ח' מהווה דוגמא מובהקת לכך, מוסיף הרשם. אם ח' ילך לבד, סביר מאוד שיפול. אם לא יעזרו לו לשכב ולקום מן המיטה, לא יוכל לשכב ולקום לבד.

הרשם מביע ביקורת קשה על עמדת כלל כי די בכך שהמבוטח יוכל להלביש את פלג גופו העליון. הוא מכנה אותה מלאכותית ובלתי סבירה. "אין לצפות כי המבוטח יישאר עירום בפלג גופו התחתון", קובע הרשם. "על פעולת ההלבשה יש להסתכל כמכלול אחד. הפרשנות הטבעית שיש לתת למונח 'לבישה' היא היכולת להתלבש בכל חלקי הגוף, מן הגרב ועד החולצה באופן עצמאי".

באותו אופן, מבהיר הרשם, גם באשר לרחיצה אין יסוד להבחנה שכלל עושה בין פלגי הגוף השונים. "אין לצפות כי המבוטח ייחשב עצמאי אם אינו מסוגל לקלח את כל גופו לבד".

לסיכום, קובע הרשם כי "מבוטח שאינו מסוגל להשלים באופן איכותי פעולה חיונית ללא עזרת הזולת אינו יכול להיחשב כמי שיכולתו לא נפגעה באופן מהותי. במקרים רבים, די בפגיעה קטנה יחסית, כדי לגרום לאובדן מוחלט של העצמאות, באופן המצדיק לראות את המבוטח כמי שזקוק לעזרה ממשית".

בסופו של יום, הרשם צחי אלמוג דחה את טענות ההגנה של חברת כלל כטענות שאפילו לא מצדיקות רשות להתגונן והורה לכלל להמשיך ולשלם לח' את מלוא תגמולי הביטוח הסיעודיים.

ואני רק שואל את עצמי מה היה קורה לו בכיר מאנשי כלל היה נזקק ל"עזרה קלה" בהליכה, בשכיבה ובקימה מהמיטה, ברחצה ובהלבשה. מה הוא היה אומר אילו חברת הביטוח שלו היתה מנסה לעשות לו "קרחת", כפי שניסו לעשות לח'.