ביטוח משלים: איזו קופ"ח משקיעה יותר במבוטח?

לא מסתפקים בביטוח בסיסי: כ-73% מאוכלוסיית ישראל מבוטחים באמצעות שב"ן, שירות בריאות נוסף הניתן בתשלום מחוץ למסגרת סל הבריאות הממלכתי באמצעות קופות החולים. כך עולה מדו"ח מסכם לשנת 2010, שהוכן על ידי מחלקת הפיקוח על תוכניות השב"ן והגבייה מהציבור של קופות החולים במשרד הבריאות ורו"ח דפנה רביד-ברזילי.

הדו"ח מציג עלייה של כ-2.1% במספר המבוטחים בתוכניות השב"ן בשנה זו, שהגיע ליותר מחמישה וחצי מיליון מבוטחים. לראשונה מציג הדו"ח נתונים שמהם עולה כי 60% ממקבלי קצבת נכות או קצבת זקנה עם השלמת הכנסה מבוטחים בתוכניות משלימות בקופות החולים.

קראו עוד על ביטוחים משלימים :

• רפואה לעשירים: ארגוני זכויות נגד מכבי והכללית
• סקר בדק: מאיזו קופת חולים אנחנו הכי מרוצים?
• אולי מחר: באיזו קופה מטרטרים הכי הרבה חולים?
  

איפה אנחנו מבוטחים?

50% מכלל המבוטחים בתוכניות המשלימות רשומים בשירותי בריאות כללית בתוכנית "כללית מושלם". נכון לסוף 2010 רשומים בתוכנית 2,766,000 מבוטחים, גידול של 35 אלף איש מ-2009. בתוכנית "כללית פלטינום" נכון לסוף 2010 רשומים 834,000 מבוטחים, גידול של 212 אלף איש מהשנה הקודמת.

29% ממבוטחי השב"ן רשומים בתוכנית "מגן כסף" של מכבי שירותי בריאות. בתוכנית זו רשומים 1,638,000 מבוטחים, עלייה של 46 אלף לעומת 2009. בתוכנית "מגן זהב" היו רשומים בשנה זו 1,591,000 מבוטחים, עלייה של 49 אלף איש מ-2009.

במאוחדת רשומים 13% מהמבוטחים: בתוכנית "מאוחדת עדיף" ישנם 711,000 מבוטחים, עלייה של 18 אלף איש מהשנה הקודמת. ב"מאוחדת שיא" רשומים 359,000 מבוטחים, גידול של 31 אלף מהשנה הקודמת.

רק 9% מבוטחים בתוכנית "לאומית כסף" של קופת חולים לאומית - 46,000 איש, עם עלייה של 4,000 איש מ-2009. בתוכנית "לאומית זהב" רשומים 417,000 מבוטחים בסוף 2010, עלייה של 13 אלף איש מהשנה הקודמת.

מי מרוויח ומי מפסיד?

למרות דיון שייערך היום (ב') בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת בנושא גירעונות קופות החולים, הצפוי לעמוד על כמיליארד שקל בסיכום שנת 2011, השב"ן מהווה עדיין אחד ממקורות ההכנסה הגדולים ביותר עבור רוב הקופות.

בשנה האחרונה הכניסו קופות החולים מסך כל תוכניות השב"ן כ-2,878 מיליון שקל, גידול של כ-11% לעומת השנה שעברה.

הכללית סיימה את שנת 2010 בעודף של כ-128 מיליון שקל, ואחריה - בהפרש גדול - נמצאת לאומית שסיימה את השנה בעודף של 11 מיליון שקל. קופת חולים מאוחדת סיימה בעודף של כתשעה מיליון שקל (לעומת 11 מיליון בשנת 2009), ואילו מכבי סיימה בגירעון זו השנה השנייה ברציפות, העומד על 21 מיליון שקל. הגירעון נרשם על אף העלאת דמי החבר וגובה ההשתתפות העצמית עבור בחירת מנתח, סעיף שאושר למכבי על ידי משרד הבריאות ונכנס לתוקף באוגוסט 2010.

סיימה בעודף של כתשעה מיליון שקל. מאוחדת(צילום: ירון ברנר)

עלות מול תועלת

באמצעות מדד מיוחד מציג הדו"ח כמה כסף מנוצל מתוך ההכנסות לטובת מתן שירות רפואי למבוטח בכל אחת מהתוכניות. את הנתונים הטובים ביותר מציגה מכבי, אשר בתוכנית "מגן כסף" ניצלה 89% מההכנסה השנתית הממוצעת לנפש עבור תועלת רפואית. בתוכנית "מגן זהב" מדובר על ניצול של 92% מההכנסה השנתית הממוצעת.

בתוכנית "כללית מושלם" ניצלה הכללית 85% מההכנסה השנתית הממוצעת לנפש עבור תועלת רפואית. בתוכנית "כללית פלטינום" מנוצל 51% מהסכום עבור תועלת רפואית - ומדובר בגידול של 10% לעומת השנה שעברה.

בתוכנית "מאוחדת עדיף" של קופת חולים מאוחדת מנוצלים 80% מההכנסה השנתית הממוצעת עבור תועלת רפואית, ואילו בתוכנית "מאוחדת שיא" מדובר על שיעור של 57% בלבד.

בתוכנית "לאומית כסף" של קופת חולים לאומית מנוצלים 57% מההכנסות, ובתוכנית "לאומית זהב" 67%.

לאן הולך הכסף?

מנתוני הדו"ח עולה כי עיקר ההוצאה במסגרת הביטוחים המשלימים היא על ניתוחים ובחירת מנתח (38%), ייעוץ וקבלת חוות דעת שנייה (14%) ולאחר מכן תרופות וחיסונים (9%).

בקופות החולים כללית ומאוחדת, מוביל מחוז ירושלים בשיעור התביעות לשירות בחירת מנתח. בייעוץ וקבלת חוות דעת שנייה מובילים מבוטחי קופת חולים כללית במחוז תל אביב בתביעת השירות, ואף משלמים עליו יותר מבכל הקופות.

מחוז מרכז בקופת חולים מכבי הוא מהמובילים בשימוש בשירותי הריון ולידה, ומבוטחי הקופה משלמים עליו יותר מבקופות אחרות.

תושבי יהודה והדרום בקופת החולים מאוחדת הם מהמובילים בתביעת שירותי רפואת השיניים, וכן משלמים את המחיר הממוצע לשנה לנפש הגבוה ביותר מבין הקופות.