איך יחסי רופא-חולה טובים עוזרים לנו להחלים?
למה כשחולה מאושפז הוא הופך לאדם חלש יותר מול הרופא הסמכותי, ואיך משפיעים יחסי הכוחות האלה על הריפוי מהמחלה? הפסיכולוגית הרפואית מירה אציל מסבירה כיצד התקשורת עם הרופא משפרת את סיכויי ההחלמה
קראו עוד על הקשר עם הרופא:
- איך משפיע האינטרנט על יחסי רופא-חולה?
"בבית החולים הודיעו לי שצריך לכרות את האצבע. הוריי, שגרים בחיפה, היו בדרך לבית החולים, ואני הייתי לבדי במסדרון חשוך. פתאום הופיע רופא, ובמבטא אנגלוסקסי הציג את עצמו כד"ר קפלן, הכירורג התורן הלילה. 'קיבלתי המלצה מחדר המיון לכרות את האצבע המרוסקת', הוא אמר. 'זה ניתוח די פשוט. בתוך כמה ימים תשוחררי מבית החולים ותלמדי לחיות בלי אצבע'.
"גל חדש של בכי הציף אותי. לא ריפוי הם מציעים לאצבעי אלא כריתה. 'אבל', הוא המשיך, 'אם את מוכנה להקשיב, אני רוצה להציע משהו אחר. המומחיות שלי היא כירורגיה פלסטית ואני פיתחתי שיטה חדשנית לשיקום איברים. אם תסכימי, נבצע השתלה בשיטה של התליה, כלומר שהאצבע תחובר לזרוע הנגדית, כך שתתאפשר היצמדות של הרקמות וכלי הדם'.
"הוא הבהיר לי שאם אבחר בטיפול זה אהיה חייבת להישאר בבית החולים חודשיים לפחות, כשהידיים שלי יהיו קשורות זו לזו ואל הגוף כדי למנוע כל תזוזה ולאפשר את חיבור הרקמות. במילים אחרות, לא אוכל להשתמש בידיים לפחות חודש עד שהשתל ייקלט.
"הרופא הזה, שעד היום אני אסירת תודה לו, התכתב ישירות עם הלם האובדן שלי. הוא הציע לי סוג של 'יש'. 'ואחרי כל זה, תהיה לי אצבע?', שאלתי כדי לוודא שהבנתי נכון. 'כן', הוא ענה, ואני אמרתי: 'נלך על זה!'.
"עברו חודשיים של אשפוז בבאר שבע, כמה ניתוחים ומלאכת הסתגלות, והיום אני יכולה לעשות עם אצבעי המשוקמת כמעט הכל. במבט לאחור זיהיתי מקצועית את התהליכים שחוויתי. בהתחלה הלם הפגיעה: מיקוד בנורא, בפגוע, בלי יכולת לראות דבר פרט לנזקים והאובדנים, הצער והפאניקה מכך ששום דבר לא יהיה שלם כמקודם. אחר כך מגיע שלב הטיפול, ובשלב השלישי השיקום. האירוע מתרחק, העדשה נפתחת, ולתמונה נכנסים עוד מרכיבים. הפגיעה מתמקמת בתוך מתווה החיים הכולל והופכת לחלק ממנו".
בימים אלה מפרסמת אציל, שבעבר שימשה כיו"ר החטיבה לפסיכולוגיה רפואית בהסתדרות הפסיכולוגים בישראל, את הספר "אינטליגנציה בריאותית" (הוצאת מודן), סיכום של ידע מקצועי וניסיון ארוך שנים, הקורא לחולים ולרופאים לרתום את כוחותיהם הנפשיים של החולים כדי להחלים.
החולה "הבעייתי"
על פי אציל, מצב של חולי הוא מצב של משבר נפשי שיש לתת לו מענה כחלק מתהליך ההחלמה. הטענה הזאת נראית אולי טריוויאלית היום, אבל כשאציל התחילה את עבודתה במערכת הבריאות זה לא היה כך.
"המחשבה הרווחת אז הייתה שמי שצריך טיפול פסיכולוגי הוא חולה 'בעייתי'. אלי שלחו את החולים שסירבו לחתום על אישור לניתוח, שלא נשמעו להמלצות הרופאים, או שהרופאים לא הצליחו למצוא מה יש להם וכבר 'לא ידעו מה לעשות איתם'. חדר הפסיכולוג נתפס כמעין גטו למי שכבר טיפלו בבעיותיו הרפואיות ויש לו קושי נפשי".
לדעתה, כל חולה וחולה זקוק להתייחסות למצבו הנפשי. בספרה מספרת אציל את סיפורם של אנשים שהמחלה עוררה בהם חרדה, דיכאון או קושי נפשי אחר. מטופל שלקה בהתקף לב בגיל 38 ונתקף ייאוש ודיכאון אמר לאציל כשהגיע לטיפול: "אין טעם לכלום ממילא. אבא שלי נפטר מדום לב בגיל 56, אחי נפטר מדום לב בגיל 41, ואני קיבלתי התקף לב בגיל 38... זה רק עניין של זמן... הגורל יתפוס אותי בקרוב".
משתקם אחר מהתקף לב סיפר מה הייתה הטרדה שמנעה ממנו לישון אחרי ההתקף: "זה קרה לפנות בוקר... התעוררתי בתחושת חנק והרגשתי שאני הולך למות. בכל פעם שאני נכנס למיטה חוזר אלי הזיכרון של ההרגשה הנוראה הזאת... זה פחד נורא...".
חולה לאחר ניתוח סיפר לה: "הדבר שהיה לי הכי קשה זה שבכל פעם שעמדתי להירדם הרגשתי את האימה שהנה הסכין שוב עומדת לעלות עלי ולחתוך אותי... מה עושים עם הפחד... אני צלחת שנשברה והדביקו. רק נראה כמו קודם, אבל באמת שבור! שווה הרבה פחות - במשפחה, בעבודה, בחברה".
ילדות בצל מחלת האחות
אז איך נותנים מענה לחרדות ולדיכאון שמתעוררים בעקבות מחלות? אציל מאמינה שאם מצליחים לרתום את החולה, את החלקים הבריאים שלו, את החלומות שלו, את מקורות הכוח שלו כדי להתמודד עם המחלה, זה מסייע לו להתמודד עם החולי. בספרה היא מביאה תיאורי מקרה של טיפולים - כל חולה והאופן שבו היה אפשר לעזור לו.
אצל חולה שהיא ניצולת שואה היא גייסה את ההתמודדות עם התופת כדי ללמד אותה על כוחותיה. אצל חולה מדוכא שהחליט לחכות בפסיביות למותו היא נקטה פרובוקציה והסכימה איתו שאין טעם לעשות כלום מלבד לחכות למוות כדי לגרום לו להתווכח איתה וכו'.
את התפיסה שיש להפנות את תשומת הלב לחלקים הבריאים והחזקים שבאדם גילתה אציל בילדותה שהתנהלה בצל מחלתה של אחותה הבכורה. "נולדתי כאחות רביעית במשפחה שבה הבת הבכורה נולדה עם אפילפסיה קשה", היא מספרת. "לחיות בתוך משפחה שיש בה מחלה כרונית מאיימת, שמעוררת בושה, בהלה ומושכת את תשומת לבה של האם זאת חוויה עזה.
"כילדה ידעתי שרק אם אצליח לשכנע את אמי שיש בחיים גם דברים אחרים פרט לחולי של אחותי אזכה ביחס אימהי. אני זוכרת שכשהייתי בת עשר אמרתי לאמא שהמחלה של יפה (האחות החולה) היא כמו קפה שחור. כששותים את זה לבד יש לזה טעם בלתי נסבל, אבל כשמוסיפים סוכר וחלב, זה נהיה אפילו טעים".
בהקדמה לספרה היא כותבת: "לנצח את המחלה (של אחותי) לא היה בידיי, גם לא בידם של טובי הרופאים. להינגף מפניה היה גזר דין של חיים מלאי אימה ופחד. הרגשתי שחייבת להיות אפשרות אחרת לעמוד בקושי... היה חשוב לי להזכיר את חשיבותם של החיות והבריאות ולשכנע את אמי לראות גם אותן, כלומר אותי".
חולה חלש, רופא חזק
גם המפגש בין הרופא לחולה משפיע על כושר ההחלמה של החולה. "כחולה אתה מופשט ומנושל ממה שיקר לך", היא מסבירה. "אתה נכנס לפיג'מה של בית החולים, אתה כבר לא איש מקצוע מצליח, לא הורה, לא אדם בעל מעמד או עמדה, אלא רק אחד שיש לו בעיה רפואית. זה גורם באופן מיידי לתחושת חוסר ערך וחוסר אונים. השפה הרפואית שמתמקדת בפתולוגי עלולה להפריע בתהליך ההתמודדות. למעשה, ההעצמה הפסיכולוגית יעילה במניעת חולי ולא רק בטיפול בו".
את מייחסת לפסיכולוגיה הרפואית חשיבות שווה לזו של הרפואה. יש שיגידו שאין הדבר כך. מה תאמרי להם?
"במונחים פרוידיאניים יש כאן איזו 'קנאת הפין' בין פסיכולוגים רפואיים לרופאים. הרי לנו הפסיכולוגים אין אמצעים טכנולוגיים מרהיבים ותרופות מתקדמות. כל מה שעומד לרשותנו הן מילים. טבעי שמתקיים מאבק סמוי - האם גם אנחנו יכולים להיות פוטנטיים? היש לנו מה לתרום?
"אישית אני מאמינה שלפסיכולוגיה הרפואית יש תרומה מהותית בהחלמה ויש לשלב בינה ובין הרפואה כדי להגיע להחלמה מלאה. הפסיכולוגיה הרפואית לא מיועדת רק כדי להיות אוזן קשבת לסבלם של החולים, להרגיע או להקל על מצב הרוח שלהם. תפקידה להעצים את החולה ולסייע בריפוי".
ואולי כשאדם חולה כדאי לחכות לרגע עם הפסיכולוגיה?
"הרבה אנשים באמת אומרים: 'קודם נציל את החולה. אחרי שיבריא נדאג למצב הרוח שלו'. אבל אני שואלת: האם זה הכרחי שהטיפול מציל החיים של הרפואה יגרום לתחושה של נישול החולה מחוכמתו, נכסיו הרגשיים וכוחותיו? לכן אני מדברת על 'אינטליגנציה בריאותית'. זו איכות שמאפשרת לאדם לקחת חלק פעיל בחתירה לבריאות טובה יותר ולחיים משמעותיים ובעלי ערך.
"אני מאמינה שרפואה טובה יכולה להשפיע בדרכים שונות ולא רק באמצעות התערבויות ביו-מדיקליות. יש כיום עדויות מבוססות מחקר שהתערבות פסיכולוגית משנה את הריפוי עד לרמת התא! נכון, זו נשמעת טענה חצופה ונועזת, אבל הוכח שמדדי בריאות משתפרים ככל שהאדם במצב נפשי טוב יותר, ימי האשפוז שלו מתקצרים, ונמנעים אשפוזים חוזרים.
"חוץ מזה, לא תמיד יש פתרון רפואי, ולפעמים ההתמודדות היא במישור אחר: איך להתנהל בנוכחות של מחלה קשה ביחסים המשפחתיים. התקשורת של הרופא עם המטופל וצורת הדיבור של הרופא משפיעה אפילו על התנהלות ההורים עם המחלה של ילדם.
"כשהגעתי, למשל, לבית החולים ליולדות הקריה לשעבר זה היה בית החולים עם המספר הגבוה ביותר של יילודים עם תסמונת דאון שננטשו על ידי הוריהם. בעזרת הג'וינט תכננו תוכנית לפתרון הבעיה, והנטישות פחתו בהרבה. גם מי שלא לקח את הילד שלו הביתה מצא לו סידור אחר".
איך עשיתם את זה?
"בראש ובראשונה הכשרנו את הצוות הרפואי כיצד לבשר את הבשורה להורים: להודיע לבני הזוג כשהם יחד, בנוכחות רופא נשים, רופא ילדים ופסיכולוגית או עובדת סוציאלית, כך שיהיה מענה לכל תגובה שמתעוררת רגשית, רפואית או מעשית. העברנו גם הכשרה איך לסייע להם להתמודד, להכיר בעובדות במקום לברוח מהן ולבחור בפעולה שתואמת את העדפותיהם והערכים שלהם. יידענו אותם בקשר לאפשרויות הטיפול החוקיות העומדות בפניהם. בקיצור, לא השארנו אותם לבד".
חינוך מחדש
כבר שם, בבית חולים הקריה, כשהייתה הפסיכולוגית האחראית של האגף למיילדות וגינקולוגיה, היא נקלעה למצבים שבדיעבד השפיעו על השקפת עולמה ועל הקריירה העתידית שלה. "באחד מביקורי הרופאים", היא מספרת, "הרופאים, ובראשם הפרופסור, התדיינו בנוגע לחולה מורכבת ביותר שראו זה עתה בחדר שממנו יצאו. הם המשיכו לדון במקרה שלה גם כשעמדו ליד מיטתה של חולה אחרת. בדיון נזרקו אבחנות מאיימות, תסמינים קשים, מונחים מבעיתים.
"הסתכלתי על היולדת שליד מיטתה נערך הדיון וראיתי איך היא הולכת ונחרדת, פניה נעשו ירוקים לשמע דבריהם, וייאוש אחז בה. עברו כמה דקות, שליולדת המפוחדת נראו כמו נצח, עד שהיא הבינה שהרופאים בעצם אינם דנים במקרה שלה. הם פשוט לא שמו לב אליה. אף אחד מהם לא חשב על הרגשות שלה ואיך השיחה שמתנהלת לצד מיטתה משפיעה עליה".
במקרה אחר ביקשה ממנה גינקולוגית לטפל באישה הרה הסובלת מהקאת יתר. אציל: "הגינקולוגית אמרה: 'נראה שלאישה הזאת יש נוירון אחד במוח, וגם הוא סובל מבדידות', ואני הבנתי מכך שהיא אבחנה את החולה כמפגרת בשכלה. כשפגשתי את המטופלת גיליתי לתדהמתי שהאישה אינה מפגרת כלל. היא סבלה מחירשות שאותה הסתירה ממשפחת בעלה מחשש שמא לא ירשו לה להינשא לו. מעניין שהיא לא התקשתה להסתיר את הבעיה הרפואית המז'ורית הזאת גם מהרופאה שטיפלה בה".
חוויות מסוג אלה חידדו אצלה את ההשקפה שכדי ליישם שינוי אמיתי יש להתחיל לחנך את דור הרופאים הבא. לצורך כך היא הייתה מעורבת בכתיבת המלצות לשינוי החינוך בבתי הספר לרפואה בארץ ובבניית מערכי שיעור שהוקדשו למיומנויות התקשורת של הרופאים עם החולים. "פרופ' מיכאל וויינגרטן, ראש החוג למדעי ההתנהגות בבית הספר לרפואה בתל אביב דאז, הזמין אותי להיות שותפה לשינוי שהתחיל בבית הספר לרפואה, שבו הוחלט להנחיל בצורה שיטתית כישורים ויכולות בינאישיות של תקשורת ומקצועיות רפואית הכוללות גם מיומנויות הומניות".
מה בדיוק עשיתם?
"הקמנו קבוצות קטנות שליוו את הסטודנטים לאורך שנות הלימוד שלהם. בקבוצות התאפשר לסטודנטים לדבר על הרגשות שלהם ולעבד את החוויות שהם מתמודדים איתן, כמו נתיחת גופות, התוודעות למחלות קשות וכו'. בקבוצות האלה תרגלנו מיומנויות תקשורת כמרכיב חיוני במקצועיות הרפואית. ערכנו סימולציות ותרגולים של מתן אבחנות ובשורות קשות, אפשרנו מפגש עם משאלות ההצלה של הסטודנטים לרפואה שלפעמים נתקלות באוזלת יד, ופיתחנו בהם מודעות לתהליכים שהם עוברים".
איך התקבל השינוי?
"התוכנית עוררה בתחילה לא מעט תרעומת אצל סטודנטים שהיו מורגלים להידרש למצוינות קוגניטיבית אבל לא למצוינות בינאישית. היה להם קשה לעבור מלימוד רגיל לסימולציות וללמידה התנסותית שאיננה גופנית. תרגלנו איתם, למשל, התמודדות במצבים רגישים כמו חולה פתיינית, מפגש עם חולה מתרבות אחרת ועוד.
"תרגול נוסף היה קבלת החלטות לא רק על בסיס העבודות המדעיות אלא שימת לב לגורמים נוספים. למשל, שאלות אתיות שעולות כשמוסרים תשובה על מחלת האיידס: האם להשאיר או לא להשאיר את בן הזוג בחדר בזמן מסירת תוצאה חיובית".
בעצם הדגשתם את מיומנויות התקשורת של הרופאים?
"כן. ככלות הכל רוב המפגשים הרפואיים כוללים בעיקר מילים. לא תרופות, לא פרוצדורות, לא בדיקות. ולמילים האלה יש השפעה עצומה על מצבו הנפשי של החולה. כפסיכולוגית, ועוד יותר מזה כמי שהתמחתה גם בטיפול בהיפנוזה, אני מאמינה גדולה בכוחן של המילים ובחיבור ההדוק בין נפש לגוף. הדוגמה שההיפנוזה מספקת היא מאלפת. אתה יכול לשבת עם אדם ביום חורף קר, להגיד לו שהשמש קופחת ולראות שהוא מתחיל לנטוף אגלי זיעה".
מה החזון שלך לעתיד?
"העולם הולך היום יותר ויותר לגישה אינטרדיסיפלינרית. שילוב של ידע מדיסיפלינות שונות משפר כל תחום. בתי, למשל, עושה מחקר ביולוגי על תהליכים פסיכולוגיים־רגשיים. היא חוקרת את הייצוג במוח של רגשות ההיקשרות בין אם לתינוקה. באותו האופן הרפואה שמה היום דגש על מיומנויות תקשורת ועל שימת החולה במרכז.
"אני חותרת לאיחוי הפיצול בין רופאים לחולים. שיפור יחסי רופא־חולה הוא בסיס ליצירה של קהילה מרפאת שכל השותפים בה מתמודדים עם חולי ועם שאלות של חיים ומוות, ושיפור חוכמת הלב חשוב לא פחות מתועפות הידע שנוסף ונצבר כל העת".
לפנייה לכתב/ת 
