נוטלים תרופה לכולסטרול? יכול להיות שלא צריך
מחקרים חדשים מגלים שה-LDL, הכולסטרול ה"רע", אינו בהכרח נורא כל כך. מה לא מספרים לנו עליו, למה בדיקות הדם שלנו לא מצביעות על הסיכון ללקות במחלת לב ואיך תדעו אם אתם נוטלים תרופות לשווא? הצד המפתיע של הכולסטרול
מחלות לב נחשבות כיום לרוצח מספר 2 (אחרי סרטן) של גברים ונשים בישראל ובעולם המערבי, והאשם בפשע הוכרז פה אחד על ידי הקהילה הרפואית: ה-LDL - הכולסטרול שכולנו כבר התרגלנו לקרוא לו "הרע". נרטיב הנָבָל שנבנה סביבו הצליח להשתרש בנו כל כך, עד כי הוא משפיע על כל ההמלצות הרפואיות לשמירה על בריאות הלב - החל באלה שנוגעות לתזונה שלנו, דרך ההמלצות לבדיקות הדם לזיהויו וכלה בתרופות להורדתו (סטטינים).
קראו עוד על כולסטרול :
- כולסטרול: שומנים טובים, שומנים רעים - המלצות
ואולם גילויים פרובוקטיביים שמגיעים מארצות הברית לאחרונה, מצביעים על כך שייתכן שההתייחסות הרפואית ל-LDL פשטנית ולא מדויקת בלשון המעטה. ד"ר רונלד קראוס, שמייעץ לממשל האמריקאי בכתיבת ההנחיות החדשות לטיפול בכולסטרול, מנהל המחלקה למחקר טרשת עורקים במוסד למחקר של בית החולים לילדים אוקלנד ומרצה באוניברסיטאות קליפורניה וברקלי, מסביר בראיון בלעדי למגזין מנטה מדוע גם אם בדיקות הדם שלכם מצביעות על רמות גבוהות של LDL, אינכם בהכרח בסיכון (יכול להיות אפילו שלהפך).
איך תדעו אם אתם כן בסיכון, ואיך תוכלו למנוע ואפילו להפוך את הסיכון (רמז: בעיקר בעזרת התזונה, אבל גם כאן יש הפתעה)?
ההתחלה: ה-LDL בתפקיד הנבל
כדי להבין כיצד בעצם הפך ה-LDL לרשע בסיפור הזה צריך לחזור לשנת 1925, אז פיתח הכימאי השוודי פרופ' תיאודור סוודברג מכשיר חדשני שאיפשר לראשונה להפריד בין חלבונים טהורים באמצעות סיבוב הפלסמה (נוזל הדם) במהירות עצומה. הגילוי הקנה לסוודברג פרס נובל בכימיה, אבל התפקיד שעתיד היה לשחק בבריאות שלנו היה אולי מרחיק לכת יותר מכל מה שממציאו יכול היה לצפות. למעשה, הוא זה שסייע בהפללת ה-LDL כגורם הסיכון המרכזי למחלת לב כלילית.
ב-1949 הצליחו מדענים לגלות בעזרת המכשיר שהכולסטרול בדם שלנו מכיל שני סוגים עיקריים של ליפופרוטאינים (חלקיקים מורכבים, כדוריים ברובם, המובילים בתוכם את הכולסטרול דרך נוזלי הגוף): ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL) וליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL).
בהמשך גילה חוקר אמריקאי מאוניברסיטת ברקלי בשם ד"ר ג'והן גופמן שרמות גבוהות של LDL או של טריגליצרידים קשורות לסיכון מוגבר למחלות לב, ואילו רמות גבוהות של HDL קשורות דווקא לסיכון מופחת למחלות לב.
בעקבות הגילוי זכו שני החבר'ה האלה לכינויים המוכרים: "הכולסטרול הטוב" ו"הכולסטרול הרע". במקביל הפכו הסטטינים, התרופות העיקריות המשמשות להורדת הכולסטרול ה"רע", לאחת משתי הקבוצות של תרופות מרשם הנמכרות ביותר בעולם.
מאז ועד היום המשוואה סטטינים = LDL נמוך = מניעת התקפי לב נחקקה היטב בראשנו, בשיווק נמרץ של חברות התרופות ובגיבוי הקהילה הרפואית. ככל שעובר הזמן דומה שרמות המטרה של ה-LDL שאליהן שואפים איגודי הלב נעשות נמוכות יותר ומכירות התרופות עולות בהתאמה.
רק באוקטובר האחרון התבשרנו על הנחיות חדשות שפרסמו האיגודים לרפואת ילדים ולטרשת עורקים בארצות הברית, הקובעות שילדים עם סיפור משפחתי של רמות כולסטרול גבוהות צריכים להתחיל את הטיפול בסטטינים כבר בגיל שמונה.
התגלית: לא כל חלקיקי ה-LDL מסוכנים
אבל האם באמת ה-LDL הוא הגורם למחלות לב וכלי דם? ד"ר קראוס, המשמש כיועץ ל־NIH (המוסד האמריקאי לבריאות) בנוגע להנחיות החדשות לטיפול בכולסטרול, טוען שהאמת הרבה יותר מורכבת. הוא זיהה שבניגוד לדימוי שמוכרים לנו, ה-LDL איננו פרש בודד המאיים על הלב שלנו, אלא שלמעשה קיימים ארבעה סוגים של חלקיקי LDL, והם שונים זה מזה בגודלם ובהרכבם.
"בקטגוריה הראשונה חלקיקי ה=LDL גדולים ותפוחים", הוא מסביר, "ובשלוש הקטגוריות הבאות הם בעלי גודל הולך וקטן - בינוניים, קטנים וקטנים מאוד, וצפיפות הולכת וגדלה".
העניין של ד"ר קראוס בכולסטרול החל לפני יותר מ-30 שנה, כשהחל לעבוד כחוקר באוניברסיטת ברקלי במעבדה שבה עבד לפניו ד"ר גופמן. בעודו מרפרף במסמכים שנותרו במעבדה ממחקריו של ד"ר גופמן, לכד את עיניו ממצא מעניין באחד מהמחקרים האחרונים. הוא הבחין שמשתתפי המחקר שרמות ה-HDL שלהם היו נמוכות נטו גם להיות בעלי רמות גבוהות של טריגליצרידים ו-LDL. אך לא כל חלקיקי ה-LDL היו מוגברים - רק הצורות הקטנות והצפופות.
הוא קרא שוב את הממצאים וגילה שהקשר ההפוך בין הנטייה ל-HDL נמוך לרמות גבוהות של חלקיקי ה-LDL הקטנים היה חזק להדהים. במילים אחרות: הוא גילה שלא כל חלקיקי ה-LDL מסוכנים ללב אלא רק הקטנים והצפופים, ושחלקיקים אלה הם בעצם התאום המרושע של ה-HDL - הכולסטרול הטוב. אם רמות חלקיקי ה-LDL הקטנים גבוהות, אזי רמות ה-HDL יהיו נמוכות ולהפך. "הממצא הזה הוביל אותנו להשערה שחלקיקי ה-LDL הקטנים הם סמן לסיכון גבוה יותר למחלות לב", הוא אומר.
מכשיר חדש שד"ר קראוס ועמיתיו פיתחו ביחד עם חברת הטכנולוגיה הרפואית קווסט דיאגנוסטיקס מניו ג'רזי איפשר לאשש את ההשערה במחקר. המכשיר מבוסס על טכנולוגיה מתקדמת העושה שימוש בתהליך פיזיקלי המשמש לבדיקת מזהמי אוויר ושרידים של חומרי נפץ: הוא מגדיר את גודל החלקיק בהתבסס על מהירות התעופה באוויר. בעזרתו יכלו ד"ר קראוס ועמיתיו מהרווארד ומאוניברסיטת אלמו בשוודיה לבחון באופן מדוקדק את ה-LDL וליפופרוטאינים אחרים עד לתת החלקיקים הקטנים ביותר.
הם גם גילו שלחלק מהאנשים יש בעיקר חלקיקי LDL גדולים - קבוצה שד"ר קראוס כינה אותה "דגם A", בעוד שלאחרים יש בעיקר חלקיקי LDL קטנים - וברוב המקרים גם HDL נמוך וטריגליצרידים גבוהים. לקבוצה זו, שכונתה "דגם B", פרופיל שומנים אתרוגני (אתרוסקלרוזיס = חסימת עורקים) ולדבריו היא זו שנמצאת בסיכון מוגבר למחלות לב.
הבדיקות לא מעידות על רמת הסיכון
הקהילה הרפואית לא ממש מתלהבת מהממצאים הפרובוקטיביים למדי של ד"ר קראוס. את הממצאים המוקדמים שלו על חלקיקי ה-LDL הקטנים לקח לו ארבע שנים לפרסם בספרות הרפואית. הגילויים עדיין בשלב הבחינה, ועוד לא נכנסו לשום המלצה רשמית, אבל אם אכן צודקים ד"ר קראוס ועמיתיו, המשמעות היא שסך ה-LDL - זה שהרמות שלו נמדדות בבדיקות הדם שרושם לכם הרופא בקופת החולים - איננו מדד אמין לבחינת הסיכון שלכם לפתח מחלת לב כלילית. זאת משום שהוא אינו אומר שום דבר על רמות חלקיקי ה-LDL הקטנים, אלה שבאמת קובעים את רמת הסיכון.
יותר מזה, המשמעות היא שאם הבדיקה מצביעה על כך שערכי סך ה-LDL שלכם גבוהים והרופא רשם לכם תרופות, יש סיכוי לא רע שאתם נוטלים את התרופות לחינם.
חשוב לציין שד"ר קראוס בהחלט מבהיר שסטטינים יעילים למי שרמות חלקיקי ה-LDL הקטנים שלו גבוהות. אבל כאן הבעיה: אם סך ה-LDL שלכם בבדיקות הדם נמצא גבוה, איך תדעו אם מדובר בעיקר בחלקיקים הקטנים והמסוכנים או דווקא בגדולים, הלא מזיקים?
מאחר שעלות מכשיר האבחון שפיתח ד"ר קראוס גבוהה מאוד (לפחות נכון להיום), קשה להניח שהוא יגיע למרפאת קופת החולים שלכם בקרוב. ד"ר קראוס עצמו אינו משוכנע שכולנו צריכים כבר כעת לרוץ למדוד את רמות חלקיקי ה-LDL הקטנים שלנו כדי להעריך את הסיכון למחלות לב. לדבריו, הדרך לשינוי ההנחיות לבדיקות הכולסטרול ארוכה ודורשת לא מעט מחקרים.
איך בכל זאת נוכל לדעת אם אנחנו בסיכון?
"יש בדיקות אחרות שיכולות להצביע על מידת הסיכון, כמו בדיקת HDL ובדיקת apoB (חלבון ה־LDL העיקרי - בדיקה שנועדה לקביעת מידת הסיכון להתקף לב. עבור רוב האוכלוסייה הבדיקות האלה טובות מספיק".
הבדיקות האלה אמנם אינן מזהות את גודל חלקיקי ה-LDL אך הן מסייעות לקבל תמונה רחבה יותר של פרופיל השומנים בדם ולעתים לגזור ממנו אם מדובר ב"דגם A" או ב"דגם B". בדיקת apoB נמצאת בשימוש קופות החולים בארץ, וניתנת למבוטחים במקרים שבהם קיים סיפור משפחתי של מחלת לב או יתר כולסטרול, ובעיקר באנשים עם רמת טריגליצרידים גבוהה.
ההפתעה: לא כל השומנים הרוויים אויבים
אז הבדיקה שתעזור לנו לגלות את רמות ה-LDL הקטנים שלנו עדיין אינה נגישה, אבל זה לא אומר שאם הרמות שלכם גבוהות ושפרופיל השומנים שלכם משתייך לדגם B המסוכן, מדובר בגזירה משמים. הגילויים על ה-LDL ופרופיל השומנים הובילו את ד"ר קראוס להמשיך ולחקור את הנושא כדי לבדוק כיצד משפיעה התזונה שלנו על פרופיל שומני הדם ובפרט על הרכב ה-LDL. הוא גילה שלתזונה יש תפקיד מפתח, ושהיא יכולה לשנות את התמונה מקצה לקצה - לטובה או לרעה. כלומר מדגם B לדגם A הבטוח, או להפך: מדגם A לדגם B.
אילו מזונות יעזרו לכם להגיע לדגם A ואילו עלולים לגרום לכם להגיע לדגם B? ובכן, כאן טמונה ההפתעה האמיתית. על פי ההמלצות החד משמעיות של כל איגודי הלב בעולם מומלץ להמעיט ככל האפשר בצריכת שומנים רוויים, כמו אלה המצויים בגבינות שמנות ובחמאה, שכן אלה מעלים את רמות ה-LDL ומסוכנים לעורקים וללב.
ואולם מה שהתברר לד"ר קראוס במחקריו היה שתפריט עשיר בשומנים רוויים ממוצרי חלב אכן יכול להעלות את רמות ה-LDL, אבל לא של כל סוגי ה-LDL. "צריכת שומנים רוויים מובילה להעלאת חלקיקי ה-LDL הגדולים ולא של חלקיקי ה-LDL הקטנים", כתב במאמר שפרסם ב-2006 בכתב העת היוקרתי American Journal of Clinical Nutrition.
במילים אחרות, חמאה ושמנת מעודדות את ההיווצרות של דגם A. זה נשמע אולי מוזר, ובוודאי סותר את כל המסרים שאנחנו רגילים לשמוע, אבל האמת היא שכבר מזמן ידוע שהשומנים הרוויים במוצרי חלב מורכבים בעיקר מחומצות שומן רוויות קצרות שרשרת וחומצה סטיארית, שאינן מעודדות כלל יצירת LDL אלא להפך - מעודדות דווקא את יצירת ה-HDL.
ומה עם בשר אדום? מתברר שגם בבשר האדום החומצה הסטיארית מהווה שליש מהשומנים הרוויים. עם זאת, ד"ר קראוס מבצע כיום מחקרים נוספים כדי לגלות אם גם תפריט העשיר בשומנים רוויים מבשר, בדומה לתפריט העשיר בשומן רווי ממוצרי חלב, יעודד היווצרות דגם A.
ההמלצה: להפחית פחמימות
בעוד שהשומנים הרוויים, לפחות אלה שמקורם במוצרי חלב, נוקו מחשד, התברר לד"ר קראוס שהגורם העיקרי ליצירת דגם B הוא דווקא הפחמימות. הוא מצא שכאשר אנשים צמצמו את צריכת השומנים הרוויים בתפריטם בהתאם להמלצות המקובלות, ובמקומם הגדילו את צריכת הפחמימות, פרופיל השומנים שלהם השתנה לרעה - מדגם A לדגם B.
"החלפת השומן הרווי בצריכה גבוהה יותר של פחמימות, בייחוד מעובדות, יכולה להעצים את הדיסליפידמיה (בעיה בחילוף החומרים של השומנים) האתרוגנית, הקשורה לעמידות לאינסולין ולהשמנה, שכוללת טריגליצרידים גבוהים, חלקיקי LDL קטנים והפחתת רמות ה-HDL", כתב ד"ר קראוס במחקר שפרסם ב-2010 בכתב העת American Journal of Clinical Nutrition.
לכן ההמלצה החד משמעית שלו היא להפחית בצריכת פחמימות מכל הסוגים. אין הכוונה להימנעות מצריכת פחמימות כלל אלא להגבלה מתונה. על פי מחקריו, כאשר כ-30% מסך הקלוריות היומיות מגיעים מפחמימות, מושג שיפור בפרופיל השומנים.
דרך נוספת שהוכחה במחקריו כיעילה בשינוי פרופיל השומנים לדגם A היא הפחתת משקל. הוא מצא שירידה במשקל משפרת את פרופיל השומנים במידה דומה לזו של הגבלה בצריכת הפחמימות.
| דגם A | דגם B | |
| LDL | גבוה | גבוה |
| HDL | גבוה | נמוך |
| טריגליצרידים | תקין | גבוה |
| רמת הסיכון למחלות לב וכלי דם | נמוכה | גבוהה |
תעשיית החלב מימנה?
כאמור, הקהילה הרפואית עדיין צריכה לעכל את הממצאים הפרובוקטיביים של ד"ר קראוס. ממצאיו בנוגע לתפקיד השינויים בתזונה בשינוי פרופיל השומנים והרכב ה-LDL עוררו מחלוקת. אחת הטענות שהועלו כנגדו הייתה שהמחקרים שלו על בטיחותם של השומנים הרוויים ממוצרי חלב מומנו באמצעות מענקים שקיבל מתעשיית החלב. אבל לפני שאתם מרימים גבה, כדאי שתזכרו שמרבית המחקרים שהביאו להנחיות הנוכחיות ביחס ל-LDL מומנו על ידי תעשיית התרופות.
מה תשובתך לטוענים שיש פגם במימון המחקר על ידי תעשיית החלב?
"העבודה שעשיתי במימון תעשיית החלב חשפה תמיכה זו במלואה, ולא היה להם שום תפקיד בהערכת המידע או בתוכן המסקנות במאמרים. יתר על כן, ממצאי הניסוי העיקריים אושרו על ידי חוקרים נוספים".
ומה חושבים בישראל על הממצאים של ד"ר קראוס? "ידוע כיום שקיימת תת חלוקה ב-LDL ושככל שהוא קטן וצפוף יותר, כך הוא גורם יותר לטרשת", אומר פרופ' חיים לוטן, יו"ר איגוד הקרדיולוגים ומנהל מערך הלב במרכז הרפואי הדסה. "עם זאת, מאחר שאיננו יכולים לבדוק לכל חולה את הצפיפות, בדיקת ה-LDL הגלובלית עדיין מהווה סמן שנבדק במאות אלפי חולים לסיכון לטרשת.
"בנוגע לתזונה, אנו יודעים שה-LDL מגיע בחלקו מהמזון ובחלקו מיוצר בכבד עצמו. ברוב המקרים הכולסטרול מהתזונה אינו הגורם העיקרי ובאמצעות דיאטה אכן ניתן להוריד את רמות ה-LDL בכ-10%־20% בממוצע. לעומת זאת, התרופות היעילות ביותר להורדת כולסטרול שקיימות כיום, הסטטינים, משפיעות על הייצור בכבד.
"אין ספק שלמזונות העשירים בשומן רווי, כמו בשר מהחי, יש פוטנציאל להעלות את רמת הכולסטרול. אבל זה לא אומר שמי שאוכל הרבה חמאה יהיה לו בהכרח כולסטרול גבוה. האמת, כמו תמיד, היא היכן שהוא באמצע. מה שבטוח עוזר זו פעילות גופנית".
ד"ר קראוס טוען שלא כל מי שמגלים אצלו בבדיקה הגלובלית LDL גבוה חייב לקחת סטטינים. מה עמדתך?
"זה נכון. גם ההנחיות האירופיות לטיפול בחולים עם יתר שומנים בדם, שאנחנו פועלים לפיהן, אומרות שצריך להסתכל על החולה, לא רק על השומנים, ולראות מה הסיכון המצטבר שלו. יש הבדל גדול אם למטופל יש רק LDL גבוה, ומנגד יש לו גם HDL גבוה, או שיש לו בנוסף גם סוכרת, יתר לחץ דם והוא מעשן.
"אם הסיכון המצטבר נמוך, אני בהחלט יכול להבין את ההמלצה לא להתחיל טיפול אלא לבדוק גורמים נוספים, אבל אם הסיכון המצטבר גבוה, לא הייתי הולך לבדוק את צפיפות ה-LDL ולהגיד לו: אל תטפל".
לפנייה לכתב/ת 
