חברת הביטוח: תרמת כליה לחבר? עבירה פלילית

ע' שמע כי חבר ששירת עמו בצבא, נמצא בסכנת חיים. רק תרומת כליה תציל אותו. ע' לא היסס. הוא ניגש לבדיקות רפואיות. לשמחתו, נמצא מתאים לתרומת הכליה. לאחר שהתקבלו כל האישורים החוקיים, הכליה הוצאה מגופו של ע' והושתלה בגוף חברו.

• אבסורד חברות הביטוח: אדישות לזיהום אוויר
• דרך הייסורים של חולה כליות בין שופטי ישראל
• בקשה לייצוגית: הרכב בוטח ללא ידיעת הלקוח
  

כשנתיים לפני מאורעות אלה, רכש ע' פוליסת בריאות בחברת הביטוח הפניקס. הביטוח כלל כיסוי להשתלות בזו הלשון: "תרם המבוטח איבר מגופו לצורך בצוע השתלה, יהיה זכאי לפיצוי בסך 50 אלף שקל". ע' פנה להפניקס וביקש לקבל את תגמולי הביטוח הרשומים בפוליסה.

זכות גדולה היא לנו שאדם כמוך מבוטח אצלנו, שיבחו מסלקי התביעות בהפניקס את ע' כאשר שמעו את סיפורו. בשביל אנשים איכותיים כדוגמתך, הממלאים אחר מצוות ״המקיים נפש אחת״, נועדה הפוליסה שלנו. אולם, מיהרו נציגי הפניקס להוסיף, לצערנו לא נוכל לשלם לך.

מדוע, שאל ע' בתמיהה, הרי אתם לא מכחישים שלפי הפוליסה מגיעים לי תגמולי הביטוח. זה נכון, הודו נציגי הפניקס, אבל המניעה היא מכיוון אחר. חברי הכנסת כבלו את ידינו. בשנת 2008 הם חוקקו את חוק השתלת איברים ואסרו עלינו לשלם לך. סעיף 3 לחוק קובע כי "לא יקבל אדם תמורה בעבור איבר שניטל מגופו". אם נקיים את התחייבותנו על פי הפוליסה, זה כאילו שילמנו לך ״תמורה בעבור איבר שניטל מגופך". גם אתה וגם אנחנו נהפוך למפרי חוק.

עבירה? שטויות במיץ עגבניות

על טענה זו היו חכמי התלמוד נוהגים לומר: "בוקי סריקי". במילים של ימינו, שטויות במיץ עגבניות. אלא שלמרבה הצער, בפקולטה למשפטים לא מלמדים ביטוח וחלק משופטינו, בתיקים אחרים, קנו את הטענה. כך יצא, שחברות הביטוח גבו משך שנים פרמיות על ביטוח שלא היה שווה דבר.

מדוע מדובר בטענה שאין בה ממש? כאשר בית נשרף, חברת הביטוח לא נותנת למבוטח "תמורה" עבור הבית. היא לא קונה אותו. היא מפצה את המבוטח עבור הנזק שנגרם לו כתוצאה משריפת הבית. הוא הדין במבוטח בביטוח חיים אשר נפטר. חברת הביטוח לא משלמת למוטבים "תמורה" עבור חייו של המבוטח. היא משלמת להם תגמולי ביטוח עבור הנזק שנגרם להם (לעיתים בסכום שהוערך מראש) כתוצאה מאובדן חייו של יקירם.

באותו אופן, הפניקס לא נדרשה לשלם לע' "תמורה" עבור הכליה שתרם, אלא עבור החוסר, אי הנוחות, הנזק שנגרם לו כתוצאה מהחוסר בכליה אחת.

לחוק השתלת איברים אין אם כן כל קשר ואין כל נגיעה לביטוח. חברות הביטוח מנסות פשוט לתפוס טרמפ על החוק כדי להותיר את כספי המבוטחים בקופתן. הביטוח הוא חוקי ותשלום תגמולי הביטוח הוא חוקי. אולם כאמור, חלק משופטינו נפלו בפח הטענה של חברות הביטוח ותביעות לפי פוליסות השתלות נדחות בסיטונות בנימוק שחברות הביטוח, למרות שגבו פרמיות, פטורות מתשלום מחשש של עבירה על החוק.

אלא שהפעם לא הלך לחברת הביטוח. ע' פנה לבית משפט השלום בתל אביב. למזלו הטוב ולמזלה הרע של חברת הביטוח, תביעתו הונחה על שולחנה של השופטת ארנה לוי.

"חוק השתלת איברים לא כוון לתרומת כליה"

השופטת לוי הבחינה מיד כי אין קשר בין חוק ההשתלות לביטוח. "אין מדובר בתשלום ובתמורה כלכלית על עצם התרומה", קובעת השופטת, "תגמולי הביטוח הם במסגרת ביטוח בריאות שנערך למבוטח והם נועדו לפצותו, במידת מה, על הפגיעה באיכות חייו, בגופו ובבריאותו עקב ההשתלה".

מעבר לכך, אפילו היה מדובר בתשלום לא חוקי, השופטת מזכירה לנציגי הפניקס את קיומו של סעיף 31 לחוק החוזים. סעיף זה, מבהירה השופטת, נותן בידי השופטים כלי לחייב את חברות הביטוח לשלם תגמולי ביטוח אפילו התשלום הוא בלתי חוקי אם, כלשון הסעיף, "בית המשפט ראה שמן הצדק לעשות זאת".

במקרה זה קובעת השופטת, קיימים כל הצידוקים לחייב את חברת הביטוח לשלם את מלוא תגמולי הביטוח לע'. מדובר במבוטח תם לב שפעל להצלת חברו ולא דבק כל פגם בהתנהגותו. התנהגותו מגלמת ערכים חברתיים חיוביים של חברות ועזרה הדדית. שלילת תגמולי ביטוח לא תהלום ערכים אלה.

חוק השתלת איברים, ממשיכה השופטת להסביר, לא כוון לתרומת כליה של אדם לחברו ממניעים אלטרואיסטים וללא כוונה לקבל רווח כלשהו או טובת הנאה. החוק כוון, בעיקרו, למנוע תופעה של סחר באיברים.

הפניקס חויבה אם כן לעמוד בהתחייבותה על פי חוזה הביטוח ואנו קיבלנו דוגמא נוספת שכאשר יושב בבית המשפט שופט עם לב מבין וגישה חברתית, המדינה שלנו נראית כמקום שטוב יותר לחיות בה.

תגובת חברת הפניקס

"מפסק דינו של בית המשפט השלום בת"א מיום 05.01.2012 עולה טענת חברת הביטוח כי היתה נכונה לשלם לתובע את תגמולי הביטוח על-פי הוראות הפוליסה של המבוטח וכי הימנעותה מתשלום דמי הביטוח קשורה בתיקון לחוק שחוקק על ידי הכנסת לאחר מתן הפוליסה למבוטח.

"חברת הפניקס דבקה בטענתה כי מעולם לא התכחשה לחובתה על פי הפוליסה, אלא רק למניעות שבמתן תשלום לפעולה שנאסרה מאוחר יותר בחוק. חברת הפניקס הודיעה לבית המשפט כי בנסיבותיו המיוחדות של תיק זה כפי שפורטו בכתבי הטענות ובדיון שהתקיים,היא מותירה לשיקול דעת בית המשפט את בקשת התובע להפעיל את סמכותו של בית המשפט בהתאם לסעיף 31 לחוק החוזים המעניק לבית המשפט לתת פסק דין בהסכמה."עניין זה נקבע כעניין שבעובדה בסעיף 6 עמוד 2 בפסק הדין.

בית המשפט קבע כי אכן קיימות נסיבות מיוחדות להפעלת סמכותו בהתאם לסעיף 31 לחוק החוזים. בית המשפט מציין בפסק דינו (סעיף 11 עמוד 4) "מדובר באכיפת חיוב מטעמי צדק בלבד, כאשר אף הנתבעת עצמה (הפניקס חברה לביטוח) סבורה כי ראוי שתקיים חיובה עפ"י החוזה".

"זאת ועוד, בסעיף 14 עמוד 4 לפסק הדין חותמת השופטת אורנה לוי את פסק הדין בהוראה מפורשת כי 'נוכח התנהלותה הראויה והעניינית של הנתבעת (הפניקס חברה לביטוח) אין צו נוסף להוצאות...'