שני חולים, שתי שופטות: זה זכה בביטוח, וזה לא

כחודש לאחר תחילת עבודתו בתדיראן, החל דרור כספי לחוש כי הליכתו אינה יציבה. לאחר סדרת בדיקות, הרופאים אבחנו כי הוא סובל מטרשת נפוצה.

עוד בערוץ הכסף שלי :

• הלוואת זכאות? משכנתאות החלם של המדינה
• מנכ"ל בנק הפועלים נושם לרווחה. התיק נסגר
• בדרך: כל לקוח יקבל דירוג אשראי 
  

כשבועיים לאחר שחזר משהות ממושכת בחו"ל, ביקר גלעד סיקלאי אצל רופא המשפחה והתלונן על בלוטה בשחי ימין. סיקלאי נשלח לבדיקות. הרופאים אבחנו כי הוא סובל מסרטן לימפומה.

מה המשותף בין כספי לסיקלאי, מעבר לעובדה שהגורל הכה בשניהם ללא רחם? שניהם נדחו כאשר ביקשו לממש את ביטוחיהם בקרן הפנסיה שלהם. תאגידי הביטוח, המנהלים את קרנות הפנסיה, נימקו את הדחייה בטענה המוטחת במבוטחים רבים: "אכן, המחלה בה לקית אובחנה לאחר שהצטרפת לקרן, אבל היא קיננה בך בטרם הצטרפת".

אלת המשפט העיוורת

מה מפריד בין כספי לסיקלאי? אלת המשפט העיוורת. כל אחד מהם נפל על שופטת אחרת. גישתן השונה של השופטות, כפי שנראה מיד, היא שהכריעה את כף גורלם. זה לחסד וזה לשבט. זה להיאבק במחלתו הקשה מתוך רווחה וזה מתוך עניות מרודה.

כספי היה חבר בקרן הפנסיה "מנורה מבטחים", המנוהלת על ידי חברת הביטוח מנורה. את סירובה לשלם, ביססה מנורה על סעיף בתקנון הקרן, הקובע כי הביטוח אינו תקף כאשר מחלתו של המבוטח נובעת מ"מחלה שנקבעה" לפני ההצטרפות לקרן.

הסעיף הזה לא רלבנטי לגבי, טען כספי. לפני שהצטרפתי לקרן, לא ידעתי שאני חולה בטרשת נפוצה. אף רופא לא קבע שאני חולה במחלה. לא קיבלתי שום טיפול או תרופה. בתיק הרפואי שלי, אין כל מסמך הקובע שמחלת הטרשת הנפוצה אובחנה אצלי בעבר.

הכל נכון, השיבו נציגי מנורה, אבל בבדיקה שנערכה לך כשלוש שנים לפני הצטרפותך לקרן נמצאו במוח שלך תסמינים, שהיום בדיעבד, אמנם שש שנים לאחר הבדיקה, אנו יודעים שהם ביטוי למחלת הטרשת הנפוצה.

תשובת מנורה לא הניחה את דעתו של כספי. הוא פנה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב.

למזלו של כספי, תביעתו הונחה על שולחנה של השופטת סיגל דוידוב מוטולה. המונח "מחלה שנקבעה", הסבירה השופטת לנציגי מנורה, משמעותו רק מחלה שאובחנה על ידי הרופאים. אם מחלת המבוטח לא אובחנה בטרם ההצטרפות לקרן, המבוטח זכאי למלוא תגמולי הביטוח, אפילו אם בדיעבד מסתבר כי היו סימפטומים שניתן לייחס אותם למחלה. כספי זכה אם כן לתמיכה במאבק במחלתו, בזכות שופטת עם לב מבין.

לא תקבל פיצוי, משיקולי "עלות ויעילות"

נעבור כעת לגלעד סיקלאי. הוא היה חבר בקרן הפנסיה "עתודות", המנוהלת על ידי חברת הביטוח כלל. גם בתקנון קרן הפנסיה עתודות קיים אותו סעיף הקובע כי "מחלה שנקבעה" בטרם ההצטרפות לקרן אינה מכוסה.

אכן, הודו נציגי כלל, מחלת סרטן הלימפומה אובחנה אצלך לאחר שכבר היית חבר בקרן. אולם לרופא המשפחה שלך אמרת שאתה מרגיש בבלוטה בשחי ימין "מזה חודש לערך". נכון שגם הביקור אצל רופא המשפחה התקיים לאחר ההצטרפות, אבל אם מושכים חודש אחורנית, יוצא שהרגשת בבלוטה עוד בטרם הצטרפת לקרן.

לו שפר מזלו של סיקלאי ותביעתו היתה מונחת על שולחנה של השופטת דוידוב-מוטולה, לדעתי, אין ספק כי הוא היה זוכה במשפט. אולם סיקלאי פנה לבית הדין האזורי לעבודה בנצרת. שם פגש בשופטת עם גישה הפוכה בתכלית מזו של השופטת שמונתה לכספי. לדעת השופטת אורית יעקבס, אין זה סביר, כי מבוטח שסבל מתסמינים, אשר בדיעבד ניתן לקשרם למחלה מסוימת, יזכה בתגמולי ביטוח, רק משום שהרופאים אבחנו את מחלתו לאחר הצטרפותו לקרן.

מדוע? "משיקולים של עלות ויעילות", כלשון השופטת. חברות הביטוח רואות אותנו דרך החור שבגרוש. לדעתי, גישתה של השופטת יעקבס, אינה שונה. השופטת חוששת שרווחי חברות הביטוח יקטנו, אם הן תיאלצנה לבדוק כל מבוטח לפני כניסתו לביטוח.

כולם חכמים בדיעבד

גורלו של המבוטח הבודד, המגלה רק בדיעבד, כאשר הוא חולה ומותש כי אין לו ביטוח, אינו מעניינה. גם העובדה שחוק חוזה הביטוח מחייב את חברות הביטוח לבדוק את המבוטח בטרם כניסתו לביטוח, נעלמה מעיניה של השופטת.

מעבר לכך, קישור תסמינים מן העבר למחלה בהווה היא בבחינת "חוכמת הבדיעבד". כאבי ראש, בחילות, גושים ותסמינים רבים אחרים, חולפים פעמים רבות מבלי שתתפתח מחלה. לעיתים מתפתחת מחלה ואין אפילו רופא רציני אחד, היכול לומר כי התסמינים שהיו בעבר אכן קשורים למחלה. כאן בדיוק תפקידן של חברות הביטוח, מזה הן מרוויחות והרבה: לקחת סיכונים. לחוכמת הבדיעבד אין מקום בתחום הביטוח, בוודאי לא בתחום הביטוח הסוציאלי.

הנה כי כן, לעניות דעתי, מוכח שוב כי אישיותו של השופט היושב בדין היא הקובעת. ההנמקות המשפטיות אינן קובעות את התוצאה. הן רק מצדיקות אותה. לא בכדי מי ששולט בוועדה למינוי שופטים קובע גם את איכות חיינו.