שתלים דנטליים: כל הסיכונים, הסיכויים והמחירים

דרך ארוכה עברנו מאז שמערכת השיניים התותבות שבילתה את הלילה בשכשוך בכוס מים ליד המיטה הייתה האפשרות היחידה לשיקום שיניים אבודות. נוסף על התותבות או הגשרים אפשר כיום להשלים שיניים חסרות באמצעות שתלים דנטליים, המעניקים מראה טבעי ויכולת תפקוד טבעית ונוחה בהרבה בהשוואה לשיניים נשלפות.

כתבות נוספות על רפואת שיניים :

• הלבנת שיניים: מסוכנת? וכמה זמן היא מחזיקה?
• בערב זה חשוב יותר: 10 טעויות בצחצוח שיניים
• רפואת שיניים חינם גם לקשישים
  

אף שהאפשרות להשתיל שיניים קיימת כבר קרוב ל-40 שנה ובשנים האחרונות חלו בה התפתחויות רבות, עדיין חוסר הידע בתחום זה עצום. כמעט כל מי שנזקק להשלמת שיניים חסרות נתקל בלא מעט דילמות: למי ללכת - לרופא שיניים או למומחה חניכיים? מה עדיף - שתל דנטלי או גשר? וכאילו כדי להגביר עוד יותר את הבלבול, הפרסומות מציעות לנו טיפולים מפתים כמו השתלה ביום אחד והשתלת שיניים בפה שלם על ארבע שיניים בלבד.

ביקשנו מפרופ' אלי מכטיי, מנהל המחלקה לפריודונטיה בקריה הרפואית רמב"ם; פרופ' גבי צ'אושו, יו"ר האגודה הישראלית לכירורגיית פה ולסתות; ד"ר יעקב הורביץ, מ"מ מנהל המחלקה לפריודונטיה בקריה הרפואית רמב"ם ומנהל תוכנית התמחות בפריודונטיה בטכניון, להשיב על השאלות האלה ועל רבות נוספות.

1. מה זה בעצם שתל?

שתל דנטלי הוא בורג או צילינדר העשוי מטיטניום ומהווה תחליף לשורש השן. השתל נקלט על ידי העצם ומאפשר לעגן אליו כתר, גשר או מַחְברים לשיניים תותבות כדי לשפר את האחיזה ואת היציבות שלהם. השתלים מסייעים בשחזור שיניים חסרות, החל בשן בודדת וכלה בשיקום לסת שלמה, והתהליך בנוי מכמה שלבים:

שלב ראשון - איסוף נתונים: לפני שמתחילים לטפל אוספים נתונים על מצב הפה כדי לוודא שאין בעיות אחרות שעלולות לפגוע בהצלחת ההשתלה ומצריכות טיפול לפניה, כמו בעיית חניכיים או עששת.

שלב שני - תכנון מרחבי: מתכננים היכן יוחדר השתל ומה צריך להיות גודלו בעזרת תוכנת מחשב שמאפשרת תמונה תלת ממדית. התכנון הממוחשב משפר את רמת הדיוק באבחון השתל הנחוץ, ובכך מגדיל את סיכויי ההצלחה של ההשתלה.

שלב שלישי - ההשתלה: ההשתלה נעשית בניתוח בהרדמה מקומית. הרופא מבצע חתך בחניכיים כדי לחשוף, לרוב באופן מינימלי, את העצם. לאחר מכן הוא קודח בתוך העצם ומבריג לתוכה את השתל. מבחינה רפואית מדובר בפעולה כירורגית פשוטה יחסית שנמשכת 60-30 דקות.

שלב רביעי - המתנה לאינטגרציה: לאחר הניתוח ממתינים שלושה-שישה חודשים, שבמהלכם האזור מחלים והשתל עובר תהליך אינטגרציה ועיגון בתוך עצם הלסת (תהליך שנקרא "אוסטיאואינטגרציה"), ואז עוברים לשלב הבא - התקנת הכתר על גבי השתל.

2. מה קורה כשאין מספיק עצם באזור שבו רוצים להשתיל?

חסר בעצם עשוי לנבוע מהזמן שחלף מאז ספיגת העצם בשל הזמן שעבר מאז העקירה. לעתים העקירה עצמה, שהיא פעולה טראומתית, גורמת לאובדן גדול למדי של עצם, ובמקרים אחרים הסיבה שהביאה לעקירת השן מלכתחילה הייתה מחלת עצם שגרמה לספיגה של העצם ולהתרופפות השן.

במקרים אלה צריך לבצע השתלת עצם לפני שאפשר להחדיר את השתל הדנטלי. אם החסר בעצם קטן אפשר לבצע את השתלת העצם בניתוח ההשתלה, מה שהופך לניתוח מעט מורכב יותר.

אם החסר בעצם גדול, יש צורך בשני ניתוחים. האחד להשתלת עצם, ורק לאחר חצי שנה לפחות, הניתוח השני, להחדרת השתל הדנטלי.

3. מה עדיף: השתלה דנטלית או גשר?

במקרים רבים מוצעות למטופלים שתי אפשרויות טיפול: השתלה דנטלית או גשר הנשען על שתי שיניים משני צידי החסר. כשהחסר בשיניים גדול ולא קיימת שן מאחורי האזור המחוסר, אי אפשר לבנות גשר. החלופות: השתלה דנטלית או שיניים תותבות.

כשהחסר הוא בין שיניים קיימות אפשר לבחור בין שתי אפשרויות הטיפול. מה עדיף? לכל אחת מהאפשרויות יתרונות וחסרונות משלה:

יתרונות הגשר:

• פשטות ומהירות. אין צורך בניתוח והטיפול נמשך שבועות ספורים.
• עלות. לעתים, בעיקר כשמדובר בחסר גדול יחסית של שיניים, עלות הגשר נמוכה יותר מזו של שתל דנטלי.
• אחוזי הצלחה גבוהים. אחוזי ההצלחה קרובים ל-100%.
  

חסרונות הגשר:

• פגיעה בשיניים סמוכות. יש להשחיז - ובכך לפגוע בשיניים הסמוכות, שעליהן יישען הגשר.
  

יתרונות השתלה דנטלית:

• אין פגיעה בשיניים סמוכות. השתלה דנטלית אינה מצריכה השחזה ופגיעה בשיניים הסמוכות.
  

חסרונות השתלה דנטלית:

• עלות גבוהה. במקרים שבהם חסרות כמה שיניים עלות הטיפול גבוהה.
• טיפול ממושך ומסובך לעתים. יחלפו חודשיים עד חצי שנה מרגע שהשתל מוחדר ועד ש"מלבישים" עליו את הכתר הקבוע. במקרים מסוימים נדרשת גם השתלת עצם, שהיא לעתים פעולה מורכבת יותר.
• כישלון ראשוני בהיקלטות השתל. 3%-5% מההשתלות הדנטליות נכשלים כבר בשלב הראשוני, כאשר העצם אינה מתחברת לשתל. במקרים אלה מופיעות דלקות חוזרות, והשתל נופל או שצריך להוציאו. עם זאת, מחקרי אורך שהשוו את שרידותם של כתרים לעומת שתלים כעבור עשר שנים, מצאו שרידות זהה.
  

השורה התחתונה: למעט מקרים שבהם הנתונים הפיזיים מצריכים שיטה אחת על פני האחרת, מדובר בהחלטה אישית ולאו דווקא רפואית. בכל מקרה, חשוב לבקש מהרופא להסביר לכם מה מצב הפה שלכם כדי לקבל החלטה נכונה.

לפני שמתחילים אוספים נתונים על מצב הפה(צילום: shutterstock )

4. כמה זמן אמורים השתלים להחזיק מעמד?

כאמור 3%-5% מהשתלים אינם עוברים אינטגרציה בעצם מלכתחילה, דבר שקורה בדרך כלל חודשיים עד חצי שנה לאחר הניתוח, ויש מומחים המחכים שנה לאחר הניתוח להתקנת הכתר הקבוע.

לאחר השנה הראשונה ההסתברות לכך שהשתל יחזיק מעמד פוחתת ב-1% מדי שנה. כעבור שנה שרידות השתלים עומדת על 95%-97%, כעבור חמש שנים היא עומדת על 90% וכעבור עשר שנים על 85%. כרגע לא קיימים מחקרים מעבר לעשר שנים.

הסיבוכים העיקריים הם תזוזה של השתל, דלקת סביב השתל המתפתחת בדומה לדלקת חניכיים אך אלימה ממנה בכמה מונים. זו הסיבה שכיום מעדיפים מומחי חניכיים לשמר ככל האפשר את השן המקורית ולא לעקור אותה, גם אם מצבה מצריך טיפול משמעותי.

שימו לב: ההמלצה החד משמעית של המומחים שלנו היא להתייעץ עם מומחה חניכיים לפני שמתחילים בהליך עקירה והחלפת השן בשתל דנטלי.

5. מה עדיף: השתלת שיניים בשעה או בדרך הרגילה?

קיימת כיום אפשרות להשתיל שיניים בתוך שעה וגם להתקין את הכתר מיידית על גבי השתל. בז'רגון הרפואי זה נקרא "העמסה מיידית" וזה אכן מתאים למקרים מסוימים, אך לא לכולם.

 יש מחקרים המראים שהעמסה מיידית עלולה להגביר את הסיכון לאי קליטת השתל. הסיבה? ההשתלה המיידית מפעילה כוח על השתלים לפני שהספיקו לעבור אינטגרציה בעצם. בעקבות זאת היא עלולה לגרום לתזוזה שמעבר לסף מסוים עלולה לחבל באינטגרציה, אמנם באחוזים ספורים נוספים: מ-3%-5% ל-5%-7%, אך כדאי להביא את זה בחשבון.

יתרה מכך, המומחים מזהירים שביצוע השתלה מיידית במצבים לא מתאימים עלול לגרום להרס גדול של העצם. בעקבות זאת, במקום שהטיפול יסתיים מהר יותר הוא עלול להיות ממושך יותר. ואם ההרס גדול מאוד, ייתכן אפילו שלא יהיה אפשר לבצע השתלה דנטלית בסופו של דבר. לכן, למרות שמדובר בשיטה טובה, היא אינה מתאימה במקרים הבאים:

• חסר בעצם או איכות ירודה של העצם. יציבות השתל תלויה בהימצאות כמות מספקת של עצם ומאיכות טובה, כדי שהוא יוכל לעמוד בכוחות הקיימים בפה (לעיסה, לחיצה וחיכוך של השיניים) בחודשים הראשונים בלי שייגרם נזק לשתל.
  

• חריקת שיניים. העמסה מיידית אינה מתאימה לחורקי שיניים שכן עוצמת הכוחות המופעלים בחלל הפה כה חזקה, עד כי היא עלולה לעתים לשבור אפילו כתרים, ובוודאי לגרום לנזק ולכישלון השתל הדנטלי.
  

• שיניים אחוריות. אם מדובר בחסר של שתי שיניים אחוריות שנעקרו כבר לפני עשר שנים, אין שום סיבה לבצע העמסה מיידית שכן השיקול האסתטי אינו משחק תפקיד. כמו כן, באזור האחורי של הפה כוחות הלעיסה גדולים פי כמה מאשר באזור הקדמי, כך שהעמסה מיידית באזור זה בעייתית יותר.
  

לעומת זאת, מצב שבו מדובר בשן קדמית שנעקרה לאחרונה מתאים יותר להעמסה מיידית, גם בגלל השיקול האסתטי וגם מאחר שכוחות הלעיסה המופעלים באזור זה קטנים הרבה יותר, כך שהסיכון לכישלון ההשתלה קטן יותר.

ומה עושים כשצריך לעשות השתלה בשן קדמית וההיבט האסתטי משחק כאן תפקיד? קיימות שתי אפשרויות: האחת - לספק תותבת נשלפת לתקופת המעבר; השנייה - לספק גשר המודבק על השיניים לתקופת המעבר.

השורה התחתונה: מדובר בהחלטה אישית ולא רק רפואית. הביאו בחשבון את הנתונים שהצגנו בפניכם.

יציבות השתל תלויה בהימצאות כמות מספקת של עצם(צילום: shutterstock)

6. האם שיטת All on Four מתאימה לי?

חידוש נוסף בתחום השתלות השיניים הוא All on Four, שיטה המבוססת על העמסת גשר של 12-10 שיניים על ארבעה שתלים בלבד. באילו מקרים השיטה מתאימה?

• כשיש אובדן משמעותי של עצם לסת. במקרים אלה אי אפשר לבצע השתלת עצם שתאפשר בהמשך השתלה דנטלית. כדי למקסם את סיכויי ההצלחה מחדירים את ארבעת השתלים בזוויות קיצוניות של עד 45 מעלות בחלקו הקדמי של הפה, שבו יש בדרך כלל יותר עצם, ועל גביהם מתקינים גשר המשלים את השיניים החסרות בצורה קבועה.
  

• כשסכימת הלעיסה לא מפעילה כוחות רבים. הפעלת פחות כוחות מגדילה את הסיכוי שהשתלים המועטים לא ייהרסו. לכן בדרך כלל השיטה הזאת מתאימה יותר לנשים מאשר לגברים שלהם לסת גדולה יותר והכוח המופעל רב יותר.
  

שימו לב: השתלה בשיטה זו במקרים לא מתאימים עלולה לגרום לכישלון מוקדם של קליטת השתלים.

שיקול נוסף שחשוב להביא בחשבון הוא מה קורה אם אחד השתלים נכשל. במקרה זה תיוותרו עם שלושה שתלים בלבד, מצב הדומה לניסיון להעמיד שולחן על שלוש רגליים. לכן הפתרון המועדף על מומחים רבים במקרה של צורך בשיקום כל הלסת הוא לבצעו על שישה שתלים ולא להסתפק בארבעה. עם זאת, אצל מי שאין אפשרות לבצע אצלו שישה שתלים אפשר בהחלט לשקול את השיטה.

7. לאילו תופעות לוואי ניתן לצפות לאחר השתלה וכמה זמן נמשכת ההחלמה?

רמת הכאב והנפיחות בניתוח השתלה דומות לזו של עקירת שן, ויש לצפות לכאבים במשך 72-24 השעות שלאחר ההשתלה. בהשתלת עצם הנפיחות והכאבים גדולים יותר ועלולים להימשך שבוע עד שבועיים.

כדי למנוע זיהום מומלץ להתחיל בטיפול אנטיביוטי עוד לפני הניתוח ולהמשיך בו כמה ימים אחריו בהתאם להוראות הרופא.

8. מהם הסיכונים בניתוחי השתלות שיניים?

פגיעה במבנים בפה ובאיברים רגישים: אחד הסיכונים הגדולים הוא פגיעה בעצב שבלסת בעת הקידוח, אבל אין ספק שהתכנון הממוחשב מקטין משמעותית את הסיכון הזה.

סיכונים נוספים הם דימום בלתי נשלט וזיהומים קשים הדורשים שניהם אשפוז ומתן אנטיביוטיקה תוך ורידית.

9. למי השתלה דנטלית אינה מומלצת מבחינה בריאותית?

לא קיימת התוויית נגד מוחלטת לביצוע השתלה דנטלית. עם זאת, ישנן מעט התוויות נגד יחסיות, כלומר אנשים שהשתלה דנטלית פחות מומלצת להם:

• חולים במחלות ממאירות הנמצאים בעיצומו של תהליך הטיפול הכימותרפי. במקרה כזה מומלץ להמתין עד לסיום השלב הפעיל של הטיפול, ובמקרה שאפשר, לבצע את ההשתלה לפני תחילת הטיפול.
  

• סוכרתיים שאינם מאוזנים. סוכרת בלתי מאוזנת גורמת לעיכוב תהליכי הריפוי בגוף ועלולה לפגוע בתהליך הריפוי של ההשתלה.
  

• נוטלי תרופות לטיפול באוסטיאופורוזיס מקבוצת הביספוספונטים, כמו פוסאלן. בספרות המחקרית ישנן עדויות מצטברות לכך שבקרב נוטלי תרופות אלה עלולה להיווצר תופעת לוואי חמורה מאוד של נמק בלסתות, שיכול להופיע באופן ספונטני אך גם כתוצאה מפעולה כירורגית.
  

לכן למי שנוטל תרופה מקבוצה זו מומלץ לעבור לפני ההשתלה בדיקה שמודדת את רמת פעילות העצם, ואם יש צורך בכך, להפסיק את נטילת התרופה לפרק זמן מסוים כדי לאפשר לעצם להתאושש, לבצע את ההשתלה, ורק כעבור כמה חודשים, לאחר שמוודאים שהשתלים נקלטו, לחזור לטיפול התרופתי.

יש לצפות לכאבים 72-24 שעות אחרי ההשתלה(צילום: shutterstock)

10. האם קיימים הבדלים בין החומרים שבשימוש ההשתלות?

נכון להיום השתלים עשויים מטיטניום בלבד. נעשים ניסיונות, שעדיין אינם מסחריים, לייצר שתלים מזרקוניה, שיש לו יתרון אסתטי מובהק בהיותו לבן. הכתרים עצמם עשויים בדרך כלל מפלסטיק או מסוגים שונים של חרסינה, ולכל אחד מהם יתרונות וחסרונות.

החרסינה מספקת מראה טבעי ואסתטי יותר, אך היא שבירה. הפלסטיק רך וגמיש יותר אך נוטה להישחק ולאבד מצבעו עם השנים. ההחלטה נעשית בשיתוף עם הרופא ובהתאם לנתוני המטופל.

11. מהן העלויות הכרוכות בשתלים דנטליים?

טווח המחירים גדול, והעלות תלויה במגוון גדול של גורמים, בהם מספר השתלים הנחוצים, מצב הפה ועוד. באופן כללי עלות ההשתלה הדנטלית מורכבת מהעלויות המצטברות של השתל, המבנה, הכתר הזמני והכתר הקבוע. העלויות של שתל אחד נעות בין 2,500 ל-5,000 שקל. עלויות נמוכות מ-2,500 צריכות לעורר חשד ביחס לאמינות השתל והמבצע.

עלויות המבנה עומדות על 2,000-1,000 שקל. עלויות הכתר הזמני נמוכות יחסית - 300-100 שקל, ויש רופאים המחשיבים אותן במחיר הכולל. עלויות הכתר הקבוע נעות בין 2,000 ל-3,500 שקל.

12. אילו הכשרה והסמכה נדרשות מהרופאים לביצוע השתלות?

החוק במדינת ישראל מתיר לכל רופא שיניים לבצע את כל טיפולי השיניים. עם זאת, מאחר שלפחות חלק מהפרוצדורות מורכבות ודורשות רמות ידע ומיומנות גבוהות, קבע האיגוד הישראלי לפריודונטיה ואוסטיאואינטגרציה שלוש קבוצות מורכבות של השתלה דנטלית ולכל אחת מהן נדרשות הכשרה והסמכה שונות. בקשו לראות את ההסמכה של הרופא לפני הטיפול.

הרמה הראשונה: החדרה של שתל אחד או כמה שתלים לצורך שיקום של עד שלוש שיניים, כשהשתלים אינם מוחדרים באזור האסתטי, אינם מסכנים מבנים אנטומיים חיוניים ואין צורך בביצוע השתלת עצם מקדימה.

ההרשאה ניתנת לכל רופא שיניים שעבר הכשרה של 100 שעות קורסים בתחום השתלים, המוכרת כ"לימודי המשך" על ידי ההסתדרות לרפואת שיניים.

הרמה השנייה: מקרים מורכבים כמו שתלים לשיקום פה מלא, שתלים המוחדרים באזור האסתטי, וכשיש צורך בהשתלת עצם, אך כזאת שיכולה להתבצע יחד עם החדרת השתל.

ברמה זו יכולים לבצע את ההשתלה רופאי שיניים שהשלימו שנתיים של הכשרה, כולל בחינה ותעודה המאשרת את היקף ההשתלמות.

הרמה השלישית: מקרים מורכבים ביותר המחייבים השתלת עצם ניכרת לפני ביצוע השתלים וטיפולים כמו הרמת רצפת הסינוס, או מצבים שבהם ביצוע השתלת העצם גוררת קרבה למבנים אנטומיים חשובים כמו עצבים.

ברמה זו מומלץ שהטיפולים יבוצעו אך ורק על ידי מומחים בעלי תעודת מומחה ממשרד הבריאות בתחום כירורגיית פה ולסת או פריודונטיה. המומחים שלנו ממליצים שהעמסה מיידית של שתלים תבוצע אף היא על ידי מומחים לפריודונטיה או לכירורגיית פה ולסת.