למה הביטוח מסרב לשלם? אין צורך בסיבה
חברות הביטוח, מסתבר, לא צריכות לספק הסברים מנומקים ומבוססים כשהן דוחות את תביעת המבוטח. אמנם יש דרך משפטית עוקפת שתחייב הסבר מנומק מבוסס ומפורט, אבל גם אז צריך הרבה מזל ליפול על שופט שמוכן להפשיל שרוולים
בשנת 1988 נחשף המפקח על הביטוח לתופעה עגומה: חברות הביטוח נוהגות לדחות תביעות של מבוטחים, כך סתם, מבלי לנמק מדוע.
עוד בערוץ הכסף שלי :
- איך קוראים דו"ח מקופת הגמל?
המפקח החליט לעשות מעשה והוציא "הכרעה עקרונית": חברת ביטוח המחליטה לדחות תביעה, חייבת למסור למבוטח, במכתב, בהזדמנות הראשונה, את כל נימוקי הדחייה. חברת ביטוח שלא תעשה כן, לא תורשה להעלות בבית המשפט נימוק שלא הועלה במכתב הדחייה.
ישבו פקידי התביעות בחברות הביטוח וטיכסו עצה, איך מתגברים על רוע הגזירה. ישבו ואף מצאו סדק לעבור דרכו: לא כתוב בהנחיה כי נימוקי הדחייה צריכים להיות מבוססים. כתוב רק שיש לתת נמוקים. ספר החוקים מלא בנימוקים. נעתיק אותם משם ונשלח למבוטח.
ומה אם המבוטח יפנה לבית המשפט? זו ממש לא בעיה. כאשר חברת הביטוח מגישה את כתב הגנתה לבית המשפט, אין מי שיושב בפתח ובודק אם נימוקיה עושים שכל. בוודאי לא בודקים אם יש בסיס לטענותיה.
לחברת הביטוח מותר לרשום בכתב הגנתה כל מה שעולה על רוחה, אפילו שקרים. היא יכולה לטעון שהמבוטח הסתיר ממנה כי רצח את ארלוזורוב. איש לא יבדוק זאת עד ליום ההוכחות, כעבור שנים. התיק שוכב ומעלה אבק. כך, כאמור, משך שנים. בינתיים הכסף נותר בקופת חברת הביטוח ועובד עבורה.
והמבוטח? מזדקן לו באי נחת בין כתלי בית המשפט. עד שבית המשפט ידרוש מחברת הביטוח הוכחות, או שהפריץ ימות שהסוס ימות.
אלטרנטיבה: סדר דין מקוצר
אולם, מבוטחים רבים אינם יודעים כי לעיתים קיימת דרך לעקוף דרך חתחתים זו. דרך זו נקראת סדר דין מקוצר. הביטוח הוא חוזה ובמקרים רבים סכום התביעה הוא קצוב, כלומר בית המשפט לא נדרש לשמאות כדי להעריך את הנזק. לכן, במקרה כזה, על פי תקנות סדר הדין, אפשר להגיש את תביעת הביטוח בסדר דין מקוצר.
מה היתרון בסדר דין מקוצר? לחברת הביטוח אין זכות אוטומטית להגיש כתב הגנה. עליה לבקש רשות להתגונן. עליה לפרט את הגנתה וזה החשוב, בתצהיר תחת אזהרה. בתצהיר, להבדיל מכתב הגנה בסדר דין רגיל, חברת הביטוח לא יכולה להעלות כל טענה העולה על רוחה.
אלא שכאן צריך גם מזל. שופטים רבים, הדנים בבקשות הרשות להתגונן, אינם פנויים להיכנס לעובי הקורה בשלב כה מקדמי. צריך מזל ליפול על שופט, שיפשיל שרוולים ויבדוק אם בתצהיר המוגש מטעם חברת הביטוח כלולות טענות עם בסיס.
מזל כזה היה לכ', מבוטח של חברת הביטוח כלל, שעבר ניתוח מסתמי לב. שבע שנים קודם לכן, נענה כ' להפצרות כלל ורכש אצלה פוליסת ביטוח למחלות קשות. הפוליסה הבטיחה לו סכום ביטוח קצוב של 120 אלף שקל אם יזדקק לניתוח מסתמי לב.
כלל ניסתה למרוח, השופט לא אהב את זה
כאשר פנה כ' לכלל כדי לקבל את כספו, פקידי התביעות דחו את תביעתו במכתב דחיה עם כל נימוקי הדחייה האפשריים הרשומים בספר החוקים. כ' פנה לבית משפט השלום בהרצליה בתביעה שהוגשה בסדר דין מקוצר.
בקשתה של כלל כי יותר לה להתגונן לוותה בתצהירה של מיישבת תביעות בכלל. הרשם הבכיר של בית משפט השלום בהרצליה, צחי אלמוג, בדק את התצהיר ונאלץ ללמד את נציגי כלל מושכלות יסוד במשפט: חברת ביטוח המבקשת רשות להתגונן חייבת להגיש תצהיר הנכנס לפרטי העובדות.
אין לערוך תצהיר על ידי אזכור והפנייה למסמך אחר. בפגם זה לקה התצהיר שהוגש. במקום לפרט ברחל ביתך הקטנה באילו טענות בדיוק היא מתגוננת, המצהירה הפנתה למכתב הדחייה אותו שלחה למבוטח. אותו מכתב שבו נרשמו, כלשון הרשם, "כמעט כל הטענות האפשריות שיכולה חברת ביטוח להעלות כלפי מבוטח".
אכן, הודה הרשם, קיימת טענה אחת ויחידה שניתן לדלות מהתצהיר והיא שהמבוטח סבל מאוושה בלב לפני 20 שנה. אולם גם בהעלאת טענה זו נפלו פגמים. המצהירה לא דקה פורתא ולא טענה בתצהיר באופן מפורש האם היא מבססת את הגנתה על כוונת מרמה מצד המבוטח או שמא בהפרת חובת הגילוי גרידא, ולאבחנה בין השניים נפקות עצומה. מדוע? משום שמעת רכישת הביטוח במקרה של כ' עברו למעלה משלוש שנים. במקרה כזה אין לחברת הביטוח כל הגנה אם היא לא טוענת ומבססת טענת מרמה. כאמור בתצהירה של קשרי, אפילו לא נטען כי כ' הסתיר פרט כלשהו בכוונת מרמה.
"יהיו טעמיה של כלל אשר יהיו להגיש תצהיר שכזה", מסיים הרשם אלמוג את החלטתו, "בית המשפט לא יעשה את המלאכה עבורה ולא "ינחש" למענה מהי טענת ההגנה שלה".
בסופו של יום, דחה הרשם צחי אלמוג את בקשתה של כלל ולא אפשר לה להתגונן מפני תביעתו של כ'. הוא זכה בתביעתו וחסך שנים רבות של התדיינויות סרק.
לפנייה לכתב/ת 
