תביעה ייצוגית: מכבי גבתה 200 מ' שקל מיותרים

החולים הקשים משלמים יותר? מכבי שירותי בריאות גבתה גביית יתר שאינה חוקית יותר מ-200 מיליון שקל ממבוטחיה החולים במחלות קשות ובמחלות כרוניות, כך נטען בבקשה לאישור תביעה ייצוגית נגד קופת החולים שהגיש היום (ד') עו"ד עמי סביר לבית המשפט המחוזי בתל אביב.

כמה עולה להיות חולה בישראל?

• מחקר מגלה: כמה עולה להיות חולה בישראל?
• איך קופות החולים עושות עליכם כסף בשעת צרה
• החוק שיחסוך לכם כסף: רבעון בקופ"ח - מהביקור האחרון
  

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובהוראות המפקח על קופות החולים במשרד הבריאות, נקבע כי חולים לא ישלמו יותר מתקרת השתתפות עצמית מסוימת בכל רבעון, כדי לא להכביד כלכלית על חולים כרוניים וחולים קשים.

ישנה תקרת תשלום רבעונית מרבית שכל קופת חולים מגישה לאישור משרד הבריאות מדי שנה את תקרת התשלום הרבעונית, ולאחר שמתקבל האישור מדובר במסמך מחייב לכל דבר ועניין. קופת החולים אינה רשאית לגבות יותר מאותה תקרה. אלא שאנה ד', חולת סרטן בת 77 ממרכז הארץ, גילתה שגובים ממנה יותר כסף מהאמור בחוק.

אנה ד' מוגדרת כ"חולה קשה" שהיא גם "חולה כרונית" בשל מחלות נוספות שהיא סובלת מהן. אנה פנתה לעו"ד סביר, אשר בדק את הנתונים וגילה שמכבי גבתה ממנה סך כולל של 1,368 שקל מעבר לתקרה המאושרת לרבעון.

"גילינו גם שבתקופה שבה אנה הוגדרה כחולה במחלה הקשה", אומר עו"ד סביר ל-ynet, "חייבו אותה בתשלום בגין תרופות שאינן בסל, למרות שיש פטור מחיוב לחולים במחלה קשה".

"עשינו חישוב בהסתמך על נתונים שמכבי מפרסמת על מספר החולים הקשים שלה ומספר החולים הכרוניים שלה, וחישבנו שבע שנים אחורה את הסכום של גביית היתר שגבו מאנה - ויש להניח שגבו ממבוטחים אחרים במצבה - והגענו לסכום עצום של יותר מ-200 מיליון שקל, אבל הנתונים המדויקים נמצאים בידי הקופה, ייתכן שמדובר במספרים גדולים אף יותר ממה שהערכנו" .

עו"ד סביר מוסיף כי "אין חולה במחלה קשה או חולה במחלה כרונית שלא נזקק מעת לעת לתרופות שאינן בסל. כלומר, ואת זה אני אומר באחריות, אם תתקבל התובענה הייצוגית שהגשנו, המשמעות היא שכל חולה המוגדר כחולה כמחלה קשה או במחלה כרונית על פי הקריטריונים של משרד הבריאות חויב שלא כחוק ומגיע לו החזר.

"אני פונה לכל החולים הנ"ל מבוטחי מכבי לבדוק את החשבונות. למרבה הצער, מכבי פשוט לא נהגה בדרך הראויה ולמעשה ניצלה מצוקה של חולים במחלה קשה וחולים כרוניים שאינם מסוגלים לרדת לנבכי חשבונות הגבייה ודוחות הגבייה של מכבי ואינם מודעים לזכויותיהם. במכבי חשבו כנראה שגבייה המתבטאת בסכומים קטנים לא מטופל לא תורגש, אבל לאורך שנים זה מצטבר לכדי סכומים גבוהים מאוד".

גורמים במערכת הבריאות אומרים ל-ynet שהתביעה היא דוגמה לכשל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. "קופות החולים נענשות כאן דווקא על דבר חיובי שהן עושות", אומר אחד הגורמים.

"החוק מחייב את קופות החולים לתת תרופות אונקולוגיות בחינם. אם הן מחליטות להרחיב מעבר לכך ומעניקות בחינם לחולה האונקולוגי את כל התרופות שהוא זקוק להן, כולל תרופות שאינן קשורות למחלה האונקולוגית שלו, הן מחוייבות לתוכנית הגבייה הקשורות לתרופות שהמדינה מממנת בסל התרופות".

לדברי הגורמים, החוק עשוי להביא את הקופות שלא לתת לחולים שירותים ותרופות מעבר למה שהסל מממן.

ממכבי שירותי בריאות נמסר בתגובה: "מכבי מנסה למצוא דרכים להעניק לחבריה גם תרופות אשר אינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי. נלמד את פרטי התביעה ונגיב בבית המשפט".