תרופת איקקלומין לביוץ - פי 3 סיכון למום בעובר
מחקר ענק מצא שהסיכון למומים מולדים בטיפולי IVF זהה לזה שבהפריה טבעית. הבשורה הרעה: טיפול ההפריה הפופולרי מיקרומניפולציה ואיקקלומין להגברת ביוץ מעלים את הסיכון. החוקר הראשי, ד"ר מייקל דיוויס, מסביר כיצד תגנו על תינוקכם
כשהרופא בישר לתמר ולעידו (שמות בדויים) שתמר בהיריון, לא היו מאושרים מהם. במשך ארבע שנים הם ניסו, ללא הצלחה, להביא תינוק לעולם, ובסופו של דבר הציע הרופא טיפול הפריה חוץ גופית. והנה, הטיפול שבוצע בשיטת המיקרומניפולציה, שבה מוזרק זרעון אחד בלבד לתוך הביצית, אכן הצליח. לפני כשנה היא ילדה תאומים בניתוח קיסרי - בן ובת.
אלא שעל האושר הגדול העיבה עננה. בעוד שבנם נולד בריא, בתם נולדה עם שיתוק מוחין בצדו הימני של גופה. "קרן (שם בדוי) היא תינוקת מדהימה", אומרת תמר. "היא חייכנית ויפהפייה, אבל העובדה שהיא תסבול כל חייה מהשיתוק קורעת את לבנו".
קראו עוד על טיפולי פוריות:
- מחקר ישראלי: טיפולי פוריות - סיכון פי 3 לאוטיזם
השיתוק לא התגלה בבדיקות שעשתה תמר במהלך ההיריון והסיבה לו לא הייתה ידועה לרופאים ולהורים עד כה, אך מחקר אוסטרלי ענק שפורסם לאחרונה בכתב העת הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine מצביע על סיבה אפשרית בסבירות גבוהה - טיפול המיקרומניפולציה.
על פי המחקר שהינו מהמקיפים בתחומו, אחד מעשרה תינוקות הנולדים בעקבות הטיפול בשיטת הפריה רווחת זו, עלול לסבול ממומים מולדים בלב ובריאות, שיתוק מוחין או שפה שסועה.
המיקרומניפולציה, שנקראת גם שיטת ICSI, ראשי תיבות של Intra Cytoplasmic Sperm Injection, פותחה ב-1992 על ידי קבוצת חוקרים מבריסל. השיטה הובילה למהפכה של ממש בתחום ההפריה החוץ גופית, שכן היא אפשרה לראשונה לגברים עם תאי זרע ספורים, שעד אז נאלצו לפנות לתרומת זרע, להפוך לאבות ביולוגיים לילדיהם.
בתוך זמן קצר היא אומצה על ידי יחידות להפריה חוץ גופית בכל העולם ומוצעת גם לזוגות רבים ללא בעיית פריון גברית, וכיום כמחצית מטיפולי ההפריה החוץ גופית (IVF) בישראל, כמו גם באירופה ובארצות הברית, נעשים בשיטה.
טיפולי IVF "נוקו מחשד"
זה שנים אחדות שהקהילה הרפואית חוששת שטיפולי פוריות, בייחוד טיפולי הפריה חוץ גופית, מגבירים את הסיכון למומי לידה. כמה מחקרים כבר הצביעו על שיעור עודף של מומים מולדים בקרב עוברים ותינוקות שנולדו בעקבות טיפולים אלה, והמחקר החדש ביקש לבדוק את שאלת הביצה-או-התרנגולת: האם טיפולי ה-IVF הם הגורם לעלייה בסיכון למומי לידה, או שמא הסיכון נובע מבעיית אי הפריון עצמה וממאפיינים הקשורים להורים, כגון מחלות רקע שלהם?
החוקרים בחנו את שיעור מומי הלידה ב-308,974 הריונות, בהם 6,163 הריונות שהושגו לאחר טיפולי הפריה, והשוו את הסיכון למומי לידה בכל שיטות ההפריה הקיימות. כמו כן הם בחנו את הסיכון למומים מולדים בהריונות ספונטניים (שהושגו ללא טיפולי הפריה) בנשים עם היסטוריה של אי פריון שבעבר הרו בעזרת טיפולים כאלה, והריונות ספונטניים בנשים עם היסטוריה של אי פריון, אך שלא טופלו בעבר בטיפולי הפריה.
המעקב אחר מומי הלידה, שהינו הממושך ביותר שפורסם עד כה, בוצע עד שהתינוקות היו בני חמש כדי לנטר גם מומים המתגלים כמה שנים לאחר הלידה.
הממצאים היו מפתיעים, לטוב ולרע. הבשורות הטובות: טיפולי ה-IVF הסטנדרטיים (שבהם מתבצעת ההפריה באמצעות הפגשת הביצית עם דגימת זרע בתוך צלחת במעבדה) "נוקו מחשד" ונמצא שהסיכון למומים בהם זהה לזה שבהפריה טבעית.
לעומת זאת, נמצא שהמומים נובעים באופן ספציפי מהשימוש בשיטת המיקרומניפולציה. הסיכון ללידת תינוק עם מום בטיפולי ICSI הוא 10 מתוך 100 (9.9%) - סיכון כמעט כפול מזה שבהיריון טבעי, העומד על 5.8%.
"גם לאחר שהובאו בחשבון גורמים כגון גיל האם, עישון ובעיות בריאות של ההורים, עדיין היה הסיכון למומי לידה גבוה ב-57% לעומת היריון טבעי", אומר בריאיון בלעדי למגזין מנטה ד"ר מייקל דיוויס, החוקר הראשי במחקר.
נעיצת המחט בביצית גורמת נזק
מדוע טיפולי המיקרומניפולציה מייצרים סיכון מוגבר? המחקר אינו שופך אור על התעלומה, אך לדברי ד"ר דיוויס, ייתכן שהגורם קשור לטכנולוגיית ה-ICSI עצמה, שהיא פולשנית מאוד, ואולי טומנת בחובה תוצאות מסוכנות, וייתכן שהסיכון המוגבר נובע משימוש בזרע בעל DNA פגום.
"בעוד שבטיפול IVF סטנדרטי, שבו מפגישים את הביצית עם דגימת זרע בצלחת במעבדה, תא הזרע עדיין חייב להיות תקין ובעל נתונים טובים כדי לחדור לביצית, בשיטת המיקרומניפולציה אנחנו למעשה עוקפים את תהליך הברירה הטבעית", מסביר פרופ' דניאל זיידמן, רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי שיבא בתל השומר ויו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה.
"ייתכן מאוד שאנחנו מזריקים לתוך הביצית תא זרע פגום בעל נתונים ירודים במיוחד, שבאופן טבעי לעולם לא היה מצליח להפרות אותה. עם זאת, יכול להיות גם שעצם הפעולה הפולשנית של נעיצת מחט בתוך הביצית גורמת לה לנזק מכני או ביוכימי".
לצד הממצא המדאיג הזה יש גם פן מעודד: נמצא שהקפאת העוברים לאחר תהליך ההפריה, בכל השיטות וגם במיקרומניפולציה, מצמצמת משמעותית את הסיכון למומי לידה, ולמעשה, לאחר הקפאה הסיכון דומה לזה של ה-IVF הסטנדרטי ושל הריונות טבעיים. זה אולי נשמע מוזר, אך ד"ר דיוויס סבור שהסיבה לכך, ככל הנראה, היא שההקפאה פשוט מפעילה את הברירה הטבעית מחדש.
"ברור שהקפאה לא 'מתקנת' מומים בביציות המופרות", מסבירה פרופ' מרתה דירנפלד, יו"ר האגודה הישראלית לפוריות (איל"ה). "חלק מהביציות המופרות הלא תקינות אינן שורדות את תהליכי ההקפאה וההפשרה, כך שאלה שכן שורדות הן כנראה מובחרות יותר".
אז אולי כדאי להמליץ על הקפאת הביציות המופרות בכל טיפולי ה־ICSI, וכך לבטל לפחות חלק מהעלייה בסיכון למומים?
פרופ' דירנפלד: "זה לא מעשי, משום שלא כל ביצית מופרית מתאימה להקפאה. כדי שביצית מופרית תתאים להקפאה, היא צריכה לעמוד בקריטריונים מסוימים, שמגדירים את 'איכות העובר', כגון קצב חלוקה מספק, תאים שווים, אחוז שברים נמוך וכו'".
בארץ לא מקפיאים עוברים לאחר הליך מיקרומניפולציה. ההקפאה מתבצעת רק כשיש ביציות עודפות, לצורך הטיפולים הבאים (במידה שלא מושג היריון ב"סיבוב הראשון", או במידה שכן מושג הריון - להריונות פוטנציאליים נוספים), וגם אז - רק אם הן מתאימות להקפאה ובכפוף להחלטת בני הזוג. סיבות אחרות להקפאה (גם הן בכפוף להסכמת בני הזוג) הן לצורך פונדקאות או לביצוע מחקר.
סיבה נוספת אפשרית להקפאה היא כאשר לאישה יש מצב רפואי במועד השאיבה שמונע החזרת ביציות מופרות טריות. הטיפולים מבוצעים בקופות החולים וכלולים בסל הבריאות.
"להשתמש רק בבעיות זרע חמורות"
מדוע בעצם הפכה שיטת המיקרומניפולציה לפופולרית כל כך, ולמה משתמשים בה במקרים שבהם אין בעיית פריון גברית ?
ד"ר דיוויס: "אחוז ניכר מהמטופלים סובלים מאי פריון 'בלתי מוסבר', כך שבמקום שהם יעברו שוב ושוב מחזורי IVF כושלים, מרפאות פוריות רבות עוברות ישירות ל-ICSI".
זאת כנראה לא הסיבה היחידה. באירופה ובארצות הברית טענו מדענים שגם למניע המסחרי יש חלק מרכזי בשיקולים של מנהלי מרפאות הפוריות, שכן פרוצדורת ה-ICSI יקרה יותר מה-IVF הסטנדרטי. מדענים שונים המליצו להשתמש במיקרומניפולציה רק כאשר אין שום חלופה רפואית אחרת, ובו זמנית הם קראו להקמת מאגרי נתונים לאומיים לרישום כל טיפולי ה-IVF כדי לאפשר מחקרים על ההשפעות ארוכות הטווח של טיפולים אלה.
גם החוקרים במחקר האוסטרלי אינם קוראים לנטוש את טכניקת ה-ICSI אלא להשתמש בה רק במקרים של בעיית זרע חמורה. במקרים אלה מציע ד"ר דיוויס לשקול הקפאה של העוברים (אם הם מתאימים להקפאה) לאחר ההפריה. לחלופין, זוגות עם בעיה של אי פריון גברי יכולים לשקול תרומת זרע, שגם זו אפשרות בטוחה יחסית.
האם אתה מסכים שצריך להקים מאגרי נתונים לאומיים לרישום טיפולי ה-IVF?
ד"ר דיוויס: "בהחלט, ובעיקר לרישום טיפולי ה-ICSI. זו טכנולוגיה דינמית ומתפתחת מאוד, שמשנה את הפרופיל הדמוגרפי של האוכלוסייה. חשוב שיהיה מנגנון להערכת היעילות של הטיפול ובטיחותו. אני גם מאמין שלטכנולוגיה הזאת יש פוטנציאל להשפעות דור שני, מה שדורש מחויבות ארוכת טווח לתצפיות ולמחקר".
למה אתה מתכוון ב"השפעות דור שני"?
"ישנו קונצנזוס בקרב מומחים שקיים סיכון תיאורטי לצאצאים בהעברת זרע בעל DNA פגום. יש גם תת קבוצה של גברים שאצלם הגורם לאי הפוריות הוא נזק ל-DNA שהנו תורשתי, מה שאומר שגם הבנים שלהם יזדקקו לטיפולי ICSI. יש גם תרופות שנמצאו כגורמות לפגמים הקשורים למערכת השתן והרבייה, ומחקרים הראו שעלולה להיות להן השפעה גם על הדור השני".
האם המניע המסחרי משפיע על בחירת הטיפול גם בישראל? פרופ' זיידמן משוכנע שהתשובה שלילית. "בארץ יש הרבה פחות לחץ כלכלי על מרכזי הפוריות, משום שהטיפולים ממומנים על ידי המדינה בצורה נדיבה למדי", הוא מסביר. "בכל מקרה, אין ספק שהמסקנה המעשית מהמחקר היא שכאשר לגבר יש בעיית פריון, אין ברירה אלא להשתמש במיקרומניפולציה, אבל במקרים אחרים כדאי להימנע מהטיפול, או לפחות לשקול היטב אם להשתמש בו".
מה המצב בנוגע להקמת מאגר נתונים לאומי לרישום טיפולי IVF?
"בישראל ישנו רישום של מומים מולדים, אך לאו דווקא בתינוקות שנולדו לאחר טיפולי פוריות. הבעיה היא איכות הדיווח במאגרים כאלה. בישראל, יותר מאשר בארצות הברית ובאירופה, הרבה מהמומים מסתיימים בהפסקת היריון, ולא תמיד הרופא טורח לדווח על המום. גם הדיווח על האופן שבו האישה הרתה לא תמיד קיים. לא כל אישה תספר שעברה טיפולי הפריה. עם זאת, קיימת תוכנית להקים מאגר שבו ידווחו לא רק טיפולי ה-IVF, אלא גם איך הסתיים ההיריון".
סכנת האיקקלומין
ממצא מדאיג אחר שעלה במחקר נגע לשימוש בתרופה ההורמונלית המעודדת ביוץ, איקקלומין, שהתברר כי היא מעלה את הסיכון למומי לידה פי שלושה!
"מדובר בתרופה המסווגת על ידי ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) בקטגוריה X, כלומר כזאת האסורה לשימוש בהיריון, שכן היא נמצאה במחקרים בחיות כטרטוגנית (עלולה לפגוע בהתפתחות העובר)", מסביר ד"ר דיוויס.
"האיקקלומין משתייכת לאותה קבוצת תרופות שאליה שייכת התרופה טמוקסיפן, ולמעשה קרובה אליה מאוד, עד כדי כך שכמה רופאים הציעו להשתמש בשתי התרופות לסירוגין. הטמוקסיפן היא תרופה יעילה מאוד בטיפול בסרטן השד משום שהיא מונעת את ההתפתחות של כלי דם חדשים. זו לא תרופה שאנחנו רוצים לחשוף אליה עוברים ברחם.
"זו הסיבה שבגללה אפשר ליטול את האיקקלומין רק לאחר שמוודאים שהאישה אינה בהיריון. כמו כן, חובה לבצע בדיקת היריון בין מחזורי הטיפול בתרופה. דף התרופה שמפרסמים היצרנים ברור מאוד בנקודה זו.
"הבעיה היא שזמן מחצית החיים של האיקקלומין (משך הזמן שלוקח לתרופה להתפנות מהגוף עד שרמתה בדם יורדת לחצי) הוא חמישה ימים. לכן, ייתכן שללא פיקוח רפואי צמוד קל להחמיץ את מועד הביוץ וההיריון וכך לחשוף את העובר לסיכונים שלה".
איקקלומין, או בשמה הגנרי קלומיפן ציטראט, היא התרופה הפופולרית בה"א הידיעה לטיפול בבעיות פריון. הפופולריות הרבה שלה נובעת בין היתר מכך שתרופה זו, שנמצאת בשימוש כבר יותר מ-40 שנה במדינות רבות ברחבי העולם, הוכחה כיעילה מאוד בהשראת ביוץ, עלותה נמוכה והיא פשוטה לנטילה (באמצעות טבליות).
בתחקיר שפורסם במגזין "מנטה" במאי 2009, נחשף שלמרות שהתרופה מיועדת על פי ההתוויה הרשומה שלה לטיפול בנשים עם כשל ביוצי, ואף על פי שהוכח שהיא אינה יעילה לטיפול בנשים שהביוץ שלהן תקין, גינקולוגים רבים רושמים אותה גם במקרים אלה, כשהסיבה לאי הפריון לא ברורה.
"ממצאי המחקר הנוכחי בנושא האיקקלומין צריכים להדליק נורה אדומה", אומרת פרופ' דירנפלד. "התרופה הזאת ניתנת בקלות רבה על ידי גינקולוגים, ולעתים קרובות גם על ידי רופאי משפחה, וחלק מהנשים אף נוטלות אותה ללא פיקוח רופא כלל, וחשוב לדעת שלא מדובר בתרופה תמימה כלל וכלל".
האם לאור הממצאים מתכוונת האגודה שאת עומדת בראשה לשנות את המלצותיה בנוגע לאיקקלומין ולטיפולי ה-ICSI?
"אנו נדון בנושא בפורום מנהלי יחידות ואם יש צורך, נבחן ונשנה את ניירות העמדה שלנו".
לפנייה לכתב/ת 
