"הנחת המפתחות אינה תיאוריה". הפרק המרכזי
השורה התחתונה של דו"ח אסון הכרמל ברורה: "הכישלון אינו יכול להישאר יתום". בפרק שש, שעסק באחריות חברי הממשלה, קרא מבקר המדינה לשרים "לא לתפוס מחסה בחיקה החמים של האחריות המיניסטריאלית", ותקף את הנורמה של "גלגול האחריות לפתחו של הש.ג". קראו את סיכום הפרק המרכזי
"בדו"ח זה נפרשה באופן נוקב וחריף סדרה ארוכה של ליקויים כשלים ומחדלים חמורים בפעילותם של גופים רבים ובכל הדרגים. השרפה, שפרצה במוקד אחד בישוב עספייא, התפשטה במהירות הבזק והפכה להיות הרסנית ובלתי נשלטת שגבתה מחיר כבד, חסר תקדים בהיקפו, בדם ובדמים.
"כשל חמור עלה באשר למערך הכבאות - בעת פרוץ השריפה לא היה המערך ערוך ומוכן באופן ראוי ומספק לקראת אירועי שרפה חריגים בהיקפם. עוד בעבר עלה שנוכח מצבו החמור של המערך, קיים חשש ממשי לקריסתו באירועים חריגים ורחבי היקף שעלולים להתרחש בעת חירום או בעת שגרה; כשלים התעוררו בתחום הפיקוד והשליטה של המשטרה, מערך הכבאות ושב"ס והם מצביעים על יכולתם הבלתי מספקת של הארגונים להתמודד כהלכה עם אירועי אסון מורכבים וחריגים.
"אין מדובר באירוע מפתיע אלא באירוע מסוג האסונות שהעולם המודרני מכיר; גם בארץ כבר היו דברים מעולם; ניסיון העבר מלמד, כי בתקופות שאחרי הקיץ, שבהן יובש קיצוני ומתמשך, לחות נמוכה, היעדר משקעים, טמפרטורות גבוהות יחסית ומשטר רוחות מתאים, הסבירות להתפתחות שרפות בשטחים פתוחים וביערות היא גבוהה. ניתן לצפות אירועים כאלו וחובה להיערך לקראתם כראוי. היערכות מניעתית ומוכנות מבצעית ראויים יש בכוחן לצמצם את הסיכויים לפרוץ השרפות ומשהן פורצות - למנוע את התפשטותן ולהתמודד עימן באופן מקצועי ויעיל.
"הכישלון לכל אלה איננו יכול להישאר יתום; האחריות לבניין הכוח ולהפעלתו היעילה, בזמן אמת, רובצת לפתחן של אותן המערכות שכשלו ושל אלו שעמדו בראשן. בדו"ח זה התגלה שהם לא השכילו לזהות את החולשות המבצעיות של הארגונים שבראשם הם עמדו ולטפל בהן מבעוד מועד כדי לאפשר את תפקודן המיטבי בעת פקודה.
"הכשלים והליקויים של דרגי הביצוע, במערך הכבאות, במשטרה ובשב"ס, ומידת אחריותם פורטו באריכות בדו"ח. יחד עם זאת, אין בקביעת אחריות פרטנית של בעלי התפקידים שכשלו בדרג הביצועי - בביקורת נוקבת ככל שתהייה - כדי לפטור את ממשלות ישראל לאורך השנים ואת הממשלה המכהנת וחבריה, מאחריות משותפת, כוללת ומיוחדת, כל אחד בתחומו ועל פי חלקו, למעשים, למחדלים ולכישלונות.
"כאמור, לא נעלם מן העין, כי גם ממשלות ישראל קודמות לא עשו במשך שנים את המוטל עליהן בעניין ההיערכות והמוכנות של שירותי הכבאות וההצלה לשעת פקודה. את 'קו פרשת המים' ניתן לראות בליקויים המשמעותיים שנתגלו במערך הכבאות במלחמת לבנון השנייה, ליקויים אשר פורטו באריכות במסגרת דו"ח מבקר המדינה על היערכות העורף ותפקודו במלחמת לבנון השנייה. הדו"ח הצביע על מערך הכבאות כחולייה החלשה ביותר בשרשרת גופי החירום וההצלה. דו"ח המעקב על מלחמת לבנון השנייה שפורסם בדצמבר 2010 הצביע על כך שלא זו בלבד שלא חל שיפור במערך הכבאות אלא שמצבו אף החמיר.
"מצבו העגום של מערך הכבאות ערב פרוץ השריפה בכרמל והליקויים בתפקודו ובתפקוד שירותי הביטחון וההצלה האחרים באירוע השריפה, מצביעים על כשל כבד של דרגי הביצוע כמו גם של הדרג הממשלתי, כל אחד על פי חלקו ועל פי מידת סמכויותיו, על פי התחום שעליו הופקד ובהתאם למקומו בהיררכיית הפיקוד והשליטה, הניהול והמנהיגות.
"יובהר ויודגש כי בדברנו על קביעת האחריות לכישלון אין בכך בכדי לייחס למי מבין הנזכרים בדו"ח, את אשם אסון מותם של 44 הקורבנות. רבים מבעלי התפקידים הנזכרים בדו"ח, במיוחד אלו בדרגי השדה, פעלו בשטח, בימי השרפה הנוראה ובלילותיה, באומץ לב, ללא לאות, בנחישות ואף מתוך נכונות להקרבה עצמית עד כדי סיכון חייהם.
עוד מדו"ח המבקר ב-ynet:
- איחרו, שתקו, לא בדקו. כשלי המפקדים הבכירים
- "חיובי, הצירים פתוחים". כשלי המשטרה
- בלי תצפיות, בלי חומר למטוסים. כשלי הכבאות
- הכלא היה מפונה בלי הצוערים? כשלי השב"ס
- כל ההתרחשויות ב-2 בדצמבר 2010, דקה אחר דקה
"יודגש, הביקורת אינה בבחינת 'חכמה שבדיעבד' ואין היא באה לשפוט או להחליף את שיקול הדעת של הממשלה ושל דרגי הביצוע רק על יסוד בחינת תוצאות האירועים. משרד מבקר המדינה בחן באופן מעמיק את תהליכי קבלת ההחלטות וההתנהלות של שרי הממשלה בנוגע להכנה ולהיערכות של שירותי הכבאות וההצלה לשעת פקודה ובנוגע להתנהלותם ופעולתם של שירותי הכבאות ושירותי הביטחון וההצלה האחרים עם פרוץ השריפה ובמהלכה.
"לא נעלמה מעיני משרד מבקר המדינה העובדה שחלק מראשי הארגונים, פרשו בינתיים מתפקידיהם ללא קשר, לפחות לא במוצהר, לאסון השרפה. אין זה מן הנמנע שאלמלא עשו כן, ונוכח חומרת הממצאים, היה מקום להמליץ כי יינקטו בעניינם צעדים ניהוליים, פיקודיים או משמעתיים; עם זאת, מוטלת על הממשלה ועל המשרדים השונים, באמצעות גורמי המשפט ואכיפת החוק, החובה ללמוד את פרטי הממצאים ביחס לכל בעלי התפקידים המוזכרים בדו"ח על מנת לשקול את הצורך בהסקת המסקנות המתאימות.
"פשיטא הוא שהממשלה נושאת באחריות כוללת למחדלים ולכישלונות שהובילו לתוצאת האסון. כל אחד מחבריה - שריה, בין שהיה למשרדו קשר ישיר לנושא ובין לאו, נושא באחריות מכוח עקרון האחריות המשותפת של הממשלה כלפי הכנסת כמייצגת הציבור. ברור גם שכל שר שמעשה או מחדל כלשהו מאלו שנמנו בדו"ח, נוגעים, במידה כזו או אחרת, לתחום אחריות משרדו, נושא, נוסף לאחריות המשותפת, גם באחריות כוללת-מיניסטריאלית, לכל מה שנעשה או שהיה צריך להיעשות אך לא נעשה בתחום משרדו. נוסף על שני רובדי האחריות הפורמאליים הללו, עשוי כל שר, שמשרדו נוגע לעניין, לשאת גם באחריות מיניסטריאלית אישית - ישירה או עקיפה - אם ניתן לעמוד על מעשה או על מחדל שהשר קשור אליו, בידיעה או במעשה, מכוח משרתו.
"משרד מבקר המדינה מוצא לנכון להזכיר מושכלות יסוד ידועות אלו נוכח מנהג רווח של 'תפיסת מחסה' בחיקה החמים של האחריות המשותפת או של האחריות המיניסטריאלית הכוללת. תופעת ההסתתרות מאחורי מסך האחריות המעורפלת - המופשטת, שאינה ממוקדת ואינה חד משמעית מתגלה פעם אחר פעם במהלך כהונתן של ממשלות רבות, בדרך כלל, למרבה הצער, בעת שקורה אסון: או אז נאחזים חברי הממשלה באותה אחריות עמומה - האחריות המשותפת אליה מצטרף המתרס הפורמאליסטי של 'האחריות המיניסטריאלית'. ההסתתרות מאחורי מסך זה תכליתו המעשית היא לאפשר לשר להתנער מאחריותו האישית לכל מעשה או מחדל שבתחום משרדו ולגלגל אותה ממנו והלאה - לדרג הכפוף לו, או לאחרים.
"משמעותה המעשית של אחריות, מן הבחינה הציבורית, היא התובנה כי במקרים קיצוניים המצדיקים זאת, כאשר סבור בעל המשרה, כי אין בכוחו לשאת באחריות - עליו להסיק מסקנות עד כדי פינוי המשרה והעברתה לאחר. אחרת, נותרת
האחריות על כתפיו של בעל המשרה והוא נושא בה ואחראי לכל המתרחש, לטוב ולרע. דומה, שהמונחים המוכרים של אחריות (Responsibility) ואחריותיות (Accountability), שבמדינות המתוקנות בעולם המערבי זוכים, בהתרחש תקלות חמורות בתפקוד המערכת השלטונית, לביטוי מעשי, פעמים עד כדי 'הנחת המפתחות על השולחן', נותרים אצלנו כמושגים אקדמיים-תיאורטיים, שמקומם נותר בין דפי הספרות המקצועית או בדו"חות של ועדות חקירה ובדיקה. לפיכך סבור מבקר המדינה כי אין די בהסתפקות בציון האחריות הציבורית של קברניטים ומנהיגים במישור התיאורטי המופשט, אלא יש מקום לתאר ולציין אותה במישור הקונקרטי והמעשי.
"בדברנו על אחריות של שר, למעשים או למחדלים שקרו במסגרת תחומי הפעילות של משרדו, בעת המשמרת שלו, אין כדי ללמד מניה וביה, על אשם אישי בהתנהגותו. ואולם לנוכח אחריות מושגית כזאת, על כל שר בנפרד, על הממשלה כולה ועל ראש הממשלה, כראשון בין שווים, מונח הנטל להראות לציבור, שמכוחו הם פועלים ואותו הם אמורים לשרת, כי עשו את אשר ניתן לעשות במסגרת הסמכויות, הכוחות והמשאבים שנמסרו לשליטתם; זאת לאחר איתורם של סיכונים מהותיים ותוך תעדוף נכון ומידתי בין המשימות השונות. רק בכך יש כדי לצאת ידי חובת מילוי תפקידיהם ושליחותם הציבורית.
"שר בממשלה, כמקובל בשיטת המשטר בישראל, חובש בדרך כלל, שני 'כובעים'; הכובע הפוליטי - כנציגה של מפלגה פוליטית, והכובע הפונקציונאלי - כמי שמופקד על משרד ממשלתי שיש לו תחום מוגדר של אחריות ביצועית. ב'כובעו' הפונקציונאלי מצופה משר כי יפעל בהתאם לסטנדרד קבוע של מרב התועלת למרב האנשים במרב העניינים, בהתחשב בסיכונים ותוך תעדוף בין המשימות לפי חשיבותן, דחיפותן והנזק שעלול להיגרם מאי טיפול בנושא כלשהו או בדחיית הטיפול בו.
"תפקוד 'סביר' או 'ממוצע' אין בו די. מצופה משר לפעול תוך מתן קשב ראוי לאותן סוגיות שעל סדר יומו של המשרד שעליו הוא מופקד, להיות ערני דיו לנסיבות המתפתחות ולשינויים המתרחשים, לסיכונים המתהווים ולתת להם מענה יעיל בזמן הנכון. ברור ששר איננו בהכרח מומחה מקצועי לתחום משרדו - ואין חובה שיהיה כזה, אולם כדי שיוכל לשאת באחריות הכבדה שעל כתפיו, עליו לאפשר לכונן סביבה מקצועית מומחית בתחומה וכן תמיכה ארגונית, שתציג בפניו סיכונים מול מגבלות משאבים, על מנת לבצע פעולות פיקוח, בקרה וקבלת החלטות תחת אילוצי זמן ומשאבים, לרבות במצבים המשתנים במהירות ובתנאי אי-וודאות.
"תפיסת היסוד, שמדגיש מבקר המדינה, היא שהאחריות אסור לה, שתגולגל מאת הדרג המיניסטריאלי 'לפתחו של הש"ג', בתקווה למצוא בו בלבד את האשם. לעיתים אכן 'הש"ג' (כדימוי מקובל) אשם, וכך קרה במקומות מסוימים גם בענייננו.
אולם, אשמת הש"ג כשלעצמה אינה פוטרת את הדרגים הממונים שמעליו מחובתם לעמוד לביקורת. האחריות כוללת בחובה את חובת דרג השרים לדרוש לחשוף בפניו באופן ראוי ומלא את מכלול הסיכונים העיקריים ומשמעותם, בוודאי את הסיכונים הנוגעים לאסון המוני או לשעת חירום לאומית, על מנת שיוכל להעמיק בהם, לנתחם ולחתור למציאת פתרון.
"האחריות לא נעצרת במגרשם של דרגי הפיקוד והניהול שבראש היררכיית מערכות ביטחון הפנים, הכיבוי וההצלה; היא רובצת, על פי השקפת מבקר המדינה, בראש ובראשונה לפתחה של הממשלה ובאופן מיוחד לפתחו של דרג השרים הבכיר שבתחומו נמצא תחום הטיפול הכולל בהיערכות למניעת שרפה כמו השרפה המזעזעת בכרמל, ולהתמודדות עם האירוע המורכב שהתפתח בעטיה. ניתן ואף חשוב, לראות באירוע זה משל להתמודדות של מערך החירום של מדינת ישראל עם כל אסון המוני שחלילה עלול להתרחש בעתיד. הציבור מצפה מאותו דרג בכיר לשקלל את הסיכונים, לקבוע סדרי עדיפויות ולתת מענה סביר, במגבלות המשאבים שהוקצו לכל משרד, למכלול הסיכונים המאיימים על שלומו.
"כבר צוין כי אין בהטלת אחריות על כתפי ראש הממשלה והשרים שכיהנו בעת השרפה, כדי לפטור את כל קודמיהם בתפקיד בממשלות ישראל לדורותיהן, בדגש על אלו שכיהנו בעשור האחרון, מהאחריות למחדל בתחום המוכנות וההיערכות למניעה ולכיבוי של שרפות. המחדל והכישלון האמורים ידועים זה שנים רבות וממשלות ישראל היו ערות להם. 'הכתובת הייתה על הקיר', כתובה באותיות של קידוש לבנה; 'הדגל האדום' התנוסס לעיני כול; הדברים שבו, נאמרו ונרשמו עלי ספר בדו"חות רבים שעסקו בעניין. כל ממשלה בשעתה וכל שר במועדו חייב היה לקרוא את שנאמר ולקדם את התהליכים המתבקשים שבאחריות משרדו וזאת על אתר - שכן הסכנה לא רק שרבצה כל העת בפתח אלא שבהיעדר פיתרון הולם, היא אף הלכה והחריפה עם השנים.
"אף שהביקורת מופנית כלפי ממשלות ישראל לדורותיהן, האחריות רובצת לפתחם של חברי הממשלה הנוכחית, שכן אסון השרפה הנורא אירע בעת כהונתם של אלו, 'במשמרת' שלהם בהיותם מכהנים בתפקידם תקופה משמעותית - כשנה ותשעה חודשים. מוטלת על כן, על כל אחד מהם החובה ליתן הסבר לאזרחי המדינה מה עשו הם ומשרדיהם באותו פרק זמן שעמד לרשותם על מנת למנוע או למזער את האסון המתרגש ובא.
"משרד מבקר המדינה סבור כי אחריותה הכבדה של ממשלה לציבור אינו מאפשר לה להתמהמה בחסותם של 'מאה ימי חסד', 'תקופות מעבר', או 'תהליך הרצה'. יומה הראשון של כהונת הממשלה הוא יומה הראשון למשילותה; ומכאן ועד לתום כהונתה מוטלת עליה האחריות לפעול במלוא המרץ לטובת אזרחיה ולהגנה עליהם. לפיכך על הממשלה כולה ועל כל שר במשרדו לאתר מיד עם תחילת כהונתם את הבעיות והסיכונים המהותיים הקיימים והנוגעים לתחום האחריות והסמכות של המשרד שבראשו הם עומדים, לזהותם, לבוחנם ולפעול לפתרונם.
"יש לכך משנה חשיבות בייחוד כשהעניין דחוף וכשמדובר בתחומים מצילי חיים ושהיעדר טיפול בהם עלול להוביל לאסון המוני - בעת שגרה כמו בעת חירום. פעילות שלא בהתאם למתווה זה עלולה לקבע מציאות ולפיה בעיות שורש שמאיימות על שלום הציבור וביטחונו 'ינדדו' מדור לדור, מממשלה לממשלה, משר למשנהו, ללא פיתרון, מתוך הסתמכות על התקווה הלא מבוססת שאסון לא יתרחש 'במשמרת' שלהם. על כגון דא כבר נאמר במקורותינו: 'אין סומכין על הנס'.
"מהדו"ח עולה, כי ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, שר הפנים, מר אליהו ישי, שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ והשר לביטחון הפנים, מר יצחק אהרונוביץ', כל אחד על פי חלקו, נושאים באחריות לליקויים ולכשלים שהועלו כתוצאה מאירוע השריפה.
ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, שר הפנים, מר אליהו ישי, ושר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, היו ערים למצבו החמור והעגום של מערך הכבאות וההצלה. דו"חות שונים, ובהם דו"חות מבקר המדינה, אירועי מלחמת לבנון השנייה ותוצאותיהם של תרגילים לאומיים שבהם נטלו חלק כוחות המערך, הטיבו להציג את מצבו העגום והרעוע של מערך זה ואת הצורך הדחוף, להזרים לו, לכל הפחות, את התקציבים ההכרחיים הנדרשים לשם הבאתו לרמת כשירות מבצעית ומוכנות העומדים ברף בסיסי של יכולת לתת שירות מציל חיים לתושבי המדינה, במיוחד כמענה לאירוע אסון המוני.
"שר הפנים, מר אליהו ישי, נושא במסגרת תפקידו באחריות על מערך הכבאות ולמצבו החמור ערב פרוץ השריפה. מצבו זה נחשף ביתר שאת במהלך מלחמת לבנון השנייה והוצג בפרוט בדו"ח מבקר המדינה בנושא זה בשנת 2007. דא עקא, שבשנים שחלפו מאז התברר שלא זו בלבד שמצבם של שירותים אלה לא שופר, אלא שהוא החמיר עד כדי סכנת קריסה בעת חירום או בעת אירוע בקנה מידה החורג מהרגיל.
"שר הפנים ניסה, אמנם, להעלות את מצבו העגום של המערך על סדר היום של הממשלה ולהשיג עבורו תוספת תקציב, אולם לא די בפעולות אלה של מיקוד הבעיה בצורך בתוספת תקציב והעברת האחריות למתן הפיתרון לאחרים; כאשר נוכח שר, כי אינו מסוגל לממש את אחריותו על גוף מציל חיים הכפוף אליו עליו להיות מעורב באופן ממשי בנעשה באותו מערך, לעמוד על מסוגלותו למלא את תפקידו בעת אירועי חירום ולעשות כל שלאיל ידו בכדי לתת מענה לבעיותיו, בכלל זה עליו גם לאתר את המקורות התקציביים האפשריים הנדרשים - אם מקורות פנים-משרדיים ואם כדרישה לתוספות מחוץ למשרד. על השר ללוות תהליך זה בהידברות הכרחית עם הגורמים המקצועיים בתוך משרדו ובמשרד האוצר וכן עם שר האוצר עצמו. כשל מתמשך זה מונח, אפוא, בראש ובראשונה לפתחו של שר הפנים.
"שר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, שעד חודש מאי 2010 התנה את העברת התקציבים למערך הכבאות בעריכת רפורמה כוללת, שעה שברור לכל שביצועה הוא עניין מורכב ועשוי להימשך שנים ארוכות, מנע למעשה ממערך הכבאות לעמוד ברף המינימום הנדרש לצורך מוכנות מבצעית ומקצועית כגוף חירום מציל חיים.
"להתעלמות ארוכת השנים, ממצבו הרעוע של מערך הכבאות ומההכרח שהוא יוכל לספק לתושבי המדינה שירותי הצלה הייתה השפעה גורלית על מצבו ערב פרוץ השריפה. הנעשה לאחר מכן, לאחר שמבקר המדינה הצביע באמצע 2010 על הצורך הבהול בקידום הנושא, היה בבחינת מאוחר מדי ומעט מדי.
"עובדה היא שמיד לאחר אירוע השריפה נמצא בדחיפות פיתרון ובכלל זה: תוספות תקציב למילוי הצרכים הדחופים של מערך הכבאות, הקמת טייסת כיבוי אווירי חדשה, העברת המערך מאחריות משרד הפנים לאחריות המשרד לביטחון פנים, הקמת מוקד מבצעים בנציבות וקידום חוק חדש למערך הכבאות; כל זאת בלי שבפועל הושלמה הרפורמה הארגונית החיונית עליה עמד שר האוצר; פעולות אלו מחדדות את השאלה מדוע, נוכח ההתראות הרבות בעניין מוכנות מערך הכבאות, לא ניתן היה לפעול כך קודם לכן - לקדם את הרפורמה ובד בבד לבצע את אותן פעולות הכרחיות בכדי לשפר את מוכנותו המבצעית של מערך הכבאות.
"לדעת מבקר המדינה שר הפנים, מר אליהו ישי, ושר האוצר, ד"ר יובל שטייניץ, נושאים באחריות מיוחדת למחדלים החמורים שהביאו לרמת המוכנות וההיערכות הנמוכה במיוחד של שירותי הכבאות וההצלה ערב פרוץ השריפה וכפי שבאה לידי ביטוי במהלכה.
"השר לביטחון פנים, מר יצחק אהרונוביץ', נושא באחריות הכוללת לענייני משרדו ובכלל זאת הגופים הכפופים אליו, המשטרה ושב"ס, שבדרגי הביצוע שלהם נמצאו כשלים ומחדלים משמעותיים במהלך השריפה.
"ראש הממשלה, מר בנימין נתניהו, נושא מתוקף תפקידו ומעמדו באחריות כוללת לפעולות הממשלה. אל שולחנו התנקזו במשך זמן רב הטענות והמחלוקות שבין משרד הפנים ומשרד האוצר, והיה עליו להכריע בעניינן. אולם, במשך תקופה ארוכה מדי נמנע ראש הממשלה מלהטיל את כובד משקלו לצורך הסדרת מחלוקת זו, עיכוב שהיו לו משמעויות כבדות משקל באשר לרמת ההיערכות של מערך הכבאות ערב פרוץ השריפה.
"מידת הכשל והמחדל שנתגלו בפרשה זו, אי-צפיית פני העתיד וההיערכות הבלתי הולמת לאירוע חירום מסוג השריפה בכרמל עד כדי עצימת עיניים מהסכנה, אשר מיוחסים לקברניטי המדינה, מחייבים להציב בפני הדרג הממשלתי באופן נוקב, את החובה ליתן הסבר ומענה באשר לסיבות למציאות זו ולהזנחה המתמשכת; מדובר, בחובה בסיסית של דרג השלטון לספק לציבור האזרחים את מידת הביטחון לה הוא זכאי וראוי.
"בעריכת ביקורת זו, הביא משרד מבקר המדינה בחשבון את אופי תפקידם ומעמדם של חברי הממשלה הנזכרים והיקף סמכויותיהם, תוך שימוש בעקרונות האחריות ובנורמות הסבירות והמידתיות. כלל הוא, כי ראש הממשלה ושרי הממשלה אחראים בפני הכנסת ובפני הציבור, לכל הפעולות שבתחום משרדיהם וסמכויותיהם. משרד מבקר המדינה לא מצא לנכון להביע דעה על מה שעשוי להשתמע מאחריותם כלפי הכנסת. זו במהותה שאלה פוליטית מובהקת שיש להותירה בידי הכנסת והציבור. כידוע, משרד מבקר המדינה אינו עוסק בעניינים אלה.
הדו"ח כולו עומד לעיונו של היועץ המשפטי לממשלה שיבחן, ככל שימצא לנכון, את פרטיו וייתן את דעתו על ההיבטים המשפטיים-נורמטיביים כמו גם הפרסונאליים העולים ממנו.
"שינוס מותניים"
"תכליתו של הדו"ח אינה רק להצביע על הליקויים ועל האחראים להם, אלא, גם ובעיקר להביא לכך שהרשויות המוסמכות יפעלו לתיקון הליקויים שהתגלו ולשיפור מוכנותו של מערך הכבאות וההצלה לשעת פקודה, בין אם היא 'אזרחית' ובין 'ביטחונית'. הכשלונות החמורים שנתגלו בפרשת אסון השרפה בכרמל, אשר פורטו בהרחבה בפרקיו השונים של דו"ח זה מחייבים שינוס מותניים, מיידי נמרץ ויסודי, מצד המופקדים על כך ברשות המבצעת על מנת לבצע שידוד מערכות יסודי. נוכח האיומים הרובצים על מדינת ישראל ותושביה, אשר השרפה בכרמל ממחישה אותם, חובה שהדברים ייעשו מייד ומוטב שעה אחת קודם.
"לבנו עם 44 המשפחות השכולות שאיבדו את יקיריהן באסון הנורא ונותרו ביתמותן מאהוביהן. עימן התייתמנו כולנו באותם ימים שחורים של השריפה שכילתה כל מה שבא בה. לדאבון הלב את הנעשה לא ניתן להשיב. המדינה איבדה באסון
הכרמל 44 איש ואישה, רבים מהם צעירים בימים, מלח הארץ, מטובי בניה ובנותיה. מי ייתן וממצאי דו"ח מקיף זה ילמדו ושהפגמים שנמצאו בו יתוקנו בהקדם ככתבם וכלשונם על ידי הרשות המבצעת של המדינה למען לא יקופחו עוד חיי אדם באסונות מעין אלו.
"על הממשלה להביא בחשבון שאסון הכרמל הוא אך משל לאסון המוני שעלול להתרחש חלילה ושנדרש להיערך לקראתו כראוי. תהיה בכך אולי בבחינת נחמה פורתא למשפחות השכולות, העומדות מידי יום באומץ ובאצילות מול האובדן הנורא".
לפנייה לכתב/ת 
