בני ציון: אנדוסקופ נשבר בבטן החולה - והיא מתה
קלרוצה שינדר עברה אנדוסקופיה בביה"ח בני ציון, שבמהלכה נשבר מכשיר הבדיקה וחלק ממנו נשאר בבטנה. אחרי ארבעה ניתוחים היא נפטרה כשהמכשיר עדיין בגופה. עכשיו תובעים בניה בשל רשלנות, מדווח "24 שעות" ב"ידיעות אחרונות"
"באופן רשמי אמא שלי נפטרה מכשל מערכתי, אבל מה שבאמת הרג אותה זוהי רשלנות רפואית מפוארת, שגרמה לה ולכולנו סבל בל יתואר. לפעמים, כשאני נזכר ברצף הטיפולים הכושל שהיא עברה, אני חושב שכבר היה עדיף אם הרופאים היו לוקחים אקדח והורגים אותה במקום, בלי כאבים, ולא מענים אותה ב'שיטת הסלמי' המייסרת שהיא עברה."
קראו עוד על רשלנות רפואית:
- 7 טיפים שייגנו עליכם מפני רשלנות רפואית
כך מתאר מאיר, בנה של קלרוצה שינדר ז"ל, את שרשרת הטעויות שהובילו למותה של אמו בגיל .76 "אמא שלי הייתה חיונית, פעילה, נמרצת ומלאה שמחת חיים. בשום אופן לא ניתן היה לדעת מה גילה. היא הייתה צעירה ברוח ובמראה. הריב היחיד שהיה לי איתה היה כשהיא המשיכה לטפס על הסולם כדי להוריד את הווילונות לכביסה.
"היא הייתה הקטר שסחב אחריו את כל המשפחה. אלמלא הטעות שעשו הרופאים היא הייתה איתנו היום, נהנית מבניה, מנכדיה ומהחיים הטובים שהיו לה."
הפרשה התחילה ביוני .2010 עד אותו יום התגוררה שינדר בגפה והייתה עצמאית, פעילה וצלולה. בגלל כאבים ברום הבטן שהקרינו לגב, שלחה אותה רופאת המשפחה לחדר המיון של המרכז הרפואי בני ציון בחיפה. בבדיקת ERCP שעברה לאבחון בעיות בלבלב ובדרכי המרה (הבדיקה נעשית באמצעות החדרת סיב אופטי גמיש, אנדוסקופ, דרך הפה לקיבה ולתריסריון, שמאפשר להדגים ברנטגן את צינורות הלבלב והמרה) נוקב התריסריון, וחלק מכלי הבדיקה נשבר ונותר בתוך גופה.
למרות זאת, שינדר נשלחה לביתה לאחר הבדיקה. לא היא ולא בני משפחתה עודכנו על הסיבוך בבדיקה. רק כשחזרה למרכז הרפואי והתלוננה על כאבים עזים, היא עברה חמישה ניתוחי חירום. לאחר ייסורים רבים היא נפטרה, בעוד שבר האנדוסקופ עדיין נמצא בגופה.
כעת תובעים בניה את המרכז הרפואי בני ציון תביעת רשלנות רפואית, שהוגשה בשבוע שעבר לבית המשפט המחוזי בתל אביב באמצעות עו"ד ענת גינזבורג.
לא נדלקה נורת אזהרה
לדברי עו"ד גינזבורג, בדו"ח בדיקת הERCP- שעברה שינדר נרשם שהיא קיבלה הסבר על אופן ביצוע הפעולה וגם חתמה על הסכמה. "אבל סיבוכים אפשריים מבדיקת ERCP כוללים דמם, דלקת וניקוב המעי - שנחשב סיבוך נדיר, אך בשום אופן לא סיבוך של שבירת האנדוסקופ בתוך הגוף," היא אומרת.
בסיומה של הבדיקה כתב הרופא שרק הלבלב נצפה ולא דרכי המרה, ולפיכך המלצתו הייתה מעקב קליני. לא הייתה כל התייחסות לעובדה שהמוליך המתכתי של האנדוסקופ נותר בבטן.
"לא ברור אם בשלב הזה הרופאים בעצמם לא ידעו שהמכשיר נשבר ואם בכלל בדקו את שלמותו אחרי שהוציאו אותו מקיבתה. מכל מקום, המנוחה ובניה לא עודכנו על תאונת העבודה הרת הגורל," מסבירה עו"ד גינזבורג.
לפי כתב התביעה, בתום הבדיקה התלוננה שינדר על כאבים אך נשלחה לביתה מבלי שנבדקה פעם נוספת. שעות ספורות לאחר מכן הגיעה לרופאת המשפחה והתלוננה על כאבים עזים בבטן, שכבר הייתה תפוחה מאוד. הרופאה הזעיקה אמבולנס, וזה פינה את שינדר לבני-ציון. היא אושפזה מיד במחלקה כירורגית, ולכאבים שחשה נוספו הקאות והרגשה כללית רעה.
למחרת נשלחה שינדר לסקירת סי-טי. בין יתר הממצאים שאובחנו נכתב: "מודגם חוט מתכתי (גוף זר - מוליך מתכתי מהפעולה(? בלבלב? בתריסריון"?
הממצא החריג והמדאיג הזה לא הדליק שום נורת אזהרה אצל איש מהרופאים, ושום פעולה להוצאת הגוף הזר לא ננקטה בשלב זה. שינדר המשיכה לסבול. על פי התביעה ציינו הרופאים למחרת: "מתלוננת על כאבי בטן ותפיחות." היא נשלחה לצילום ולהדמיה, ואלה הוכיחו פעם נוספת את הממצא שכבר היה ידוע לרופאים: "דלקת של הלבלב וקרוב לוודאי גוף זר."
גם לאחר שהתגלה הממצא הנוסף, ובמהלך שמונת ימי האשפוז שלה במחלקה הכירורגית, שינדר לא הובהלה לחדר הניתוח אלא טופלה תרופתית בלבד.
"אחי ואני לא זזנו מהמיטה של אמא שלנו ובמו עינינו ראינו איך היא מידרדרת מיום ליום," מתאר מאיר. "היינו כל כך חסרי אונים. לא הבנו איך היא כל כך סובלת מדלקת בלבלב."
ביום התשיעי לאשפוזה, אחרי שבטנה של שינדר כבר הפכה לנוקשה, החליטו הרופאים לבצע סי-טי בטן, וזה הדגים בין השאר "גוף זר שהיה ידוע מלאחר הבדיקה ."ERCP בכל התקופה הזו, בעוד אמם נמקה אל מול עיניהם, לא קיבלו בניה עדכון על הימצאות הגוף הזר.
"בביקור רופאים מזדמן שמעתי את אחד הרופאים אומר לשני שיש שבר של האנדוסקופ בקיבה," מספר מאיר. "לא האמנתי למה ששמעתי! ישר שאלתי אותו: 'תגיד, דוקטור, אתה מדבר על אמא שלי'? והוא הגיב בקור: 'מה, אתה לא יודע'? נדהם ונסער עניתי לו: 'זה לא היה כתוב בעיתון, אף אחד מכם לא טרח לעדכן אותנו."'
המצב המשיך להידרדר
לפי כתב התביעה, כבר באותו יום עברה שינדר ניתוח ראשון בשרשרת של ניתוחים. בסיומו כתבו הרופאים בדו"ח: "מורסה עם רקמה נמקית, הידבקויות וחוט מתכתי דקיק מסולסל, בולט מדופן התריסריון באזור שבו בוצעה הפעולה."
בסיום הניתוח היא הועברה, מורדמת ומונשמת, להשגחה ביחידה לטיפול נמרץ. ככל שחלף הזמן החמיר מצבה הבריאותי. הדמיה נוספת שעברה אישרה בפעם השלישית את הימצאותו של הגוף הזר בתריסריון. כתוצאה ממנו הפכו הרקמות בחלל בטנה לנמקיות ונוצרה שם מורסה ענקית. היא הורדה לחדר ניתוח לביצוע ניקוז.
שלושה ימים מאוחר יותר - נכתב בתביעה - עברה שינדר ניתוח נוסף, שבמהלכו נמצא כבר תוכן צואתי מסכן חיים על פני המעי. יומיים אחר כך היא שוב נלקחה לניתוח. התברר שהדליפה הצואתית מילאה את חלל הבטן, ולכן נכרתו חלקים מהמעי הדק והגס, שהיו גם הם כבר במצב של נמק. ארבעה ימים חלפו ושוב הורדה שינדר לחדר הניתוח, שם עברה שטיפת בטן והתקנת נקז חדש, וכן בוצעה הפרדת הידבקויות.
למרבה הכאב, בכל הזמן הזה הייתה שינדר מודעת לחלוטין למצבה. "נוצר צורך למנות אותי או את אחי לאפוטרופוסים שלה לענייני גוף," ממשיך מאיר לתאר. "לכן הזמינו פסיכיאטרית שבדקה את אמא וכתבה את התרשמותה: 'בת ,77 מתגוררת בגפה, עצמאית, משתפת פעולה, מדברת לעניין, צלולה, קוהרנטית, חשיבה מאורגנת, זיכרון שמור לכל הטווחים. שיפוט ובוחן מציאות תקינים."'
ולמרות כל הניתוחים הוסיף מצבה הגופני הקשה של שינדר להידרדר. היא חוברה למנשם ולקתה באירוע של פרפור חדרים. ניסיונות הגמילה מהמנשם לא צלחו, ובנוסף היא פיתחה אי ספיקה כלייתית חריפה. בהמשך היא הפסיקה לתת שתן וסבלה גם מאי ספיקת כבד. הזיהום בחלל הבטן גרם לאלח דם חמור. כבר לא ניתן היה להציל אותה.
בדו"ח חוות דעת מומחה שצורף לתביעת הרשלנות כותב פרופ' יעקב רטן, לשעבר מנהל היחידה לגסטרואנטרולוגיה פולשנית במרכז הרפואי איכילוב ואחראי המכון הגסטרואנטרולוגי בבית החולים אסותא: "בדיקת הERCP- הינה בדיקה מורכבת העשויה להיות קשה ודורשת מיומנות גדולה, כולל ניסיון של שנים. אי לכך טרם ההחלטה לביצוע בדיקה זו אצל המנוחה היה צורך לברר האם ניתן לבצע קודם לכן בדיקות אחרות, שאינן פולשניות."
בהמשך הוא כותב: "נדיר ביותר שחוט מוליך יישבר, אך אם זה קורה, יש לעשות כל מאמץ לשלוף את הקטע שנשאר תקוע. ניתן בהחלט לזהות שחלק הושאר בתוך מערכת המרה או הלבלב וזאת מאחר שהבדיקה מבוצעת תחת שיקוף רנטגן, שבו ניתן לזהות ברוב המקרים חוט מתכתי. כמו כן הקצה הוא קפיצי וכששולפים החוצה ניתן לראות ש'הראש' חסר. לכן מוזר שמצב פתולוגי זה לא אותר מיידית בגמר הבדיקה."
את מסקנותיו הנחרצות מהתנהלות הרופאים סיכם פרופ' רטן: "לאורך כל הדרך כשלה המערכת. הבדיקה לא נעשתה לפי הכללים המקובלים אלא בחוסר זהירות. אי גילוי שבירת הצנתר גרם לאיבוד זמן יקר ולהשתהות הניתוח. חמורה העובדה שלמרות תלונות קשות על כאבי בטן החולה נשלחה לביתה ללא בירור יסודי. חמור המצב שלמרות הניתוח החוט עדיין נמצא במקומו".
"חוסר זהירות ומיומנות נמוכה"
בחוות דעת נוספת המצורפת לתביעה כותב פרופ' מיכאל קראוס, מי שהיה מנהל המערך הכירורגי במרכז הרפואי רמב"ם ויו"ר הסתדרות הרופאים הכירורגים בישראל: "כאשר נשבר חלק מן המכשיר ונשאר בגוף החולה, רואים זאת כמצב חירום כירורגי הדורש ניתוח מיידי להוצאתו. זאת מאחר שגוף זר בדופן המעי מאפשר דליפה מתמדת. לא כך נעשה בעניינה של המנוחה".
את התרשמותו הוא מסכם: "מבדיקתי אני מעריך שבדיקת הERCP- נעשתה בחוסר זהירות ובמיומנות נמוכה מהצפוי מהרופא הסביר וגרמה לניקוב של התריסריון. חמור מכך. עובדת שבירתו של המכשיר, שחלקו נותר בגוף החולה, הועלמה מדו"ח הבדיקה, מהחולה וממשפחתה.
"הגישה הניתוחית, תשעה ימים אחרי הבדיקה, הייתה מאוחרת מדי, דבר שהביא בסופו של דבר לתוצאה פטאלית: מותה של המנוחה."
"מדובר ברשלנות ובמחדלי שרשרת קשים ביותר," מוסיפה עו"ד גינזבורג. "מחדל רדף מחדל, ואלה הובילו בסופו של דבר למותה של שינדר בייסורי תופת."
תגובת בית החולים בני ציון: "בית החולים יציג את עמדותיו בפני בית המשפט בבוא העת ולאחר שהתביעה תוצג בפניו".
לפנייה לכתב/ת 
