נמנע מניתוח - אך מנעו ממנו את כספי הביטוח

לאלפי ישראלים יש היכרות אישית, יומיומית, עם "דורבן". לא, אין הכוונה למכרסם בעל הקוצים הארוכים. הכוונה לבליטה גרמית באיזור עצם עקב הרגל. הבליטה גורמת לכאב עז בעמידה ובהליכה. הכאב דוקר כקוציו של הדורבן.

• לכל הטורים של חיים קליר
  

לעתים אין מנוס מניתוח. אולם בשנים האחרונות הולך ומתבסס תחליף ניתוח פשוט ונוח: טיפול בגלי הלם. בדומה לשיטת ריסוק אבנים בכליות. אלא שקופות החולים מסרבות לכסות את הטיפול הזה. הן טוענות שהוא מחוץ לסל הבריאות.

במצב כזה, לכאורה, חברות ביטוח הבריאות הפרטיות היו צריכות לסייע בידינו. הרי הן משדלות אותנו לקנות ביטוחי בריאות בנימוק שסל הבריאות הוא מצומצם ומה שלא נקבל בסל, נקבל בביטוחי הבריאות.

חרדה זו, שסל הבריאות מצומצם מידי, הניעה גם את ישראל קט לרכוש ביטוח בריאות פרטי. משך שנים רבות, שילם קט לחברת הביטוח איילון פרמיות עבור ביטוח בריאות הנושא את השם המבטיח "איילון פורטה זהב". קט קיווה כי בבוא יום פקודה, כשיזדקק לטיפולים שאינם בסל הבריאות, יהיה מי שיתייצב לימינו. ומה קרה כשקט נזקק לביטוח הבריאות שלו, האם איילון עמדה לימינו? מייד נראה.

בהלם מההלם

שנים רבות לאחר רכישת הפוליסה, החל קט לסבול מתופעת הדורבן. אתה זקוק לניתוח, אמרו לו הרופאים, אולם הטיפול הטוב ביותר עבורך הוא טיפול בגלי הלם. קט עבר את הטיפול, שילם עבורו 1,500 שקל וביקש החזר מפוליסת ביטוח הבריאות שלו באיילון. האם גלי ההלם פלשו לגופך, שאלה מסלקת התביעות את קט.

לא, הודה קט, הרי בחרתי בטיפול בגלי הלם דווקא משום שאין שם פלישה לגוף. אז לא מגיע לך דבר, הודיעה לו מסלקת התביעות, אנחנו משלמים רק עבור ניתוח, המוגדר בפוליסה כ"טיפול פולשני". בקיצור, קט נשלח לביתו בלא כלום.

דחיית התביעה לא נראתה הגיונית לקט. הוא פנה לבית המשפט לתביעות קטנות ברחובות.

מדוע אינכם משלמים לו, ביקש השופט גדעון ברק לדעת, הרי האיש מבוטח אצלכם בביטוח בריאות שבא להשלים את סל הבריאות. זה נכון, השיבה לו נציגת איילון, אבל ידינו כבולות לשלם רק ל"טיפול פולשני".

השופט ברק צלל לתוך פוליסת הבריאות וגילה כי בהגדרת "ניתוח" נכלל במפורש גם "ריסוק אבנים באמצעות גלי הלם". מה ההבדל בין שימוש בגלי הלם לשם ריסוק אבנים בכליות, לבין טיפול בגלי הלם בקרסול לשם הסרת דורבן, הרהר השופט בינו לבינו. שניהם משמשים תחליפי ניתוח. זה בא כתחליף לניתוח בכליות וזה בא כתחליף לניתוח עקב דורבן. כנראה שהפוליסה מכסה גם תחליפי ניתוח.

השופט המשיך הלאה לקרוא בפוליסה וגילה כי כיוון לדעת גדולים. בהמשך הפוליסה נקבע במפורש כי הפוליסה מכסה לא רק ניתוח אלא גם "טיפול חלופי, כלומר טיפול רפואי אשר על פי אמת מידה רפואית מקובלת נועד להשיג את אותה תוצאה רפואית, המושגת על ידי ניתוח".

והרי זה בדיוק הטיפול שקט קיבל, אמר השופט לנציגת איילון, "השימוש בגלי הלם, השיג בסופו של יום את המטרה במקום ניתוח".

"בעידן הרפואי המתפתח", המשיך השופט להסביר לנציגת איילון את ההיגיון בפוליסה שלה, "אין ספק שכל חלופה לניתוח שיש בה להקל עם החולה ולהגיע לאותה תוצאה, יש לקחתה בחשבון ואין מקום לטעון, שאם לא מבוצע ניתוח או פעולה פולשנית אין כיסוי ביטוחי".

טיפול חלופי?

הכל טוב ויפה, מיהרה נציגת איילון להגיב, היטבת לחשוף כי בעצם הפוליסה שלנו מכסה טיפול חלופי לניתוח, אבל קט "לא תמך את תביעתו בחוות דעת רפואית המוכיחה, שמדובר בטיפול חלופי לניתוח המשיג את אותה תוצאה רפואית".

אכן, טענה מחוכמת, חשב השופט וכמעט נואש מלעזור לקט. אלא שלפתע צדה את עינו שורה שנרשמה במכתב הדחייה שכתבה איילון לקט: "מבדיקת המסמכים שהועברו ומחוות דעת רפואית עולה כי לא מדובר בניתוח או פעולה פולשנית, אלא בטיפול מחליף ניתוח, אשר אינו מכוסה בתנאי הפוליסה".

הנה כי כן, השיב השופט לנציגת איילון, אתם עצמכם הכרתם בכך, אולי מבלי משים, אבל הכרתם שמדובר בטיפול "מחליף ניתוח".  מעבר לכך, השופט גילה בתיק גם אישור רפואי אותו קיבל קט בו נאמר במפורש: "מומלץ לניתוח. כמחליף ניתוח החולה יכול לבצע טיפולים בגלי הלם". במלים אחרות, גלי ההלם הם תחליף לניתוח ולא סתם טיפול תרופתי.

הנה כי כן, קבע השופט ברק, יצא המרצע מן השק. הפוליסה שלכם מכסה "תחליף ניתוח" והטיפול בגלי הלם מהווה גם מהווה תחליף נוח ופשוט להשגת אותה מטרה שניתוח בא להשיג.

על כן, פסק השופט, אין לשלול מקט את הזכות לקבל את הסכום ששילם עבור הטיפול בגלי הלם ולהגינותו יש לומר, שהוא בעצם תבע אך ורק את הסכום ששילם בפועל למטפלים.

בסופו של יום, אם כן, איילון חויבה להשיב לקט את הסכום ששילם עבור הטיפול בגלי הלם ובתוספת הוצאות משפט בסך של 400 שקל. ומה אתם אומרים, האם סכום הוצאות המשפט ירתיע את מנהלי חברת הביטוח איילון להמשיך ולדחות תביעות כך סתם ב"שיטת מצליח"? נמתין ונעקוב.