טיפש? לא מגיע לך פיצוי על אובדן כושר עבודה

אם אתם סובלים מרמת אינטלגנציה נמוכה ולא הודעתם על כך לחברת הביטוח בעת שרכשתם לעצמכם ביטוח לאובדן כושר עבודה - יש סיכוי שחברת הביטוח תדחה את תביעתכם לפיצויים, אם חלילה תגרם לכם פגיעה פיזית בעבודה שתגרום לכם למוגבלות שמונעת את האפשרות להמשיך ולבצע את עבודתכם הקודמת.

• לכתבות נוספות בערוץ הכסף שלי
  

וזה מה שקרה לפ.י. (השם המלא שמור במערכת), פועל בנין שרכש ביטוח אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח איילון. לימים נפגע בתאונת עבודה בשורש כף יד ימין. בעקבות הפגיעה נגרמה לו נכות בשעור של 28.5% לפי תקנות הביטוח הלאומי ובחוות הדעת שקיבל מרופא מומחה לכירורגיה אורטופדית נקבע, כי הוא "אינו כשיר לחזור ולעסוק בעבדותו כפועל בנין ו/או בכל עבודה אחרת הדורשת מאמץ פיזי בגפיים העליונות".

פ.י. פנה לחברת הביטוח וביקש להפעיל את פוליסת הביטוח שלו. תחילה הכירה החברה באובדן כושר העבודה ושילמה לו פיצויים, אולם בהמשך טענה כי הוא לא מצוי עוד במצב של אובדן כושר עבודה על פי תנאי הפוליסה והפסיקה את תשלום הפיצויים. טענת החברה היתה כי הוא מסוגל לבצע עבודות אחרות ולכן אינו זכאי עוד לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה.

הטענה לא התקבלה ע"י פ.י. שפנה באמצעות עו"ד דוד פייל לבית משפט השלום בתל אביב בדרישה לשלם לו 94 אלף שקל המגיעים לו לטענתו על פי הפוליסה. הוא המציא לבית המשפט חוות דעת שקיבל מפסיכיאטר מומחה שקבע כי הוא סובל ממוגבלות שיכלית וחברתית בגינה הוא מעריך את נכותו ב-70%. "על רקע כישוריו השיכליים והחברתיים הדלים, קבע המומחה, ועל רקע פגיעותו האורטופדית סבורני כי הוא אינו מסוגל להשתלב בכל מסגרת תעסוקתית" - קבע המומחה.

"אבסורד שאינו עולה על הדעת"

אלא שחוות הדעת הזו היתה, לפחות לפי גירסתה של חברת הביטוח, "גול עצמי": איילון טענה כי היא דוחה את התביעה משום שפ.י. נקט ב"אי גילוי מהותי בנסיבות הפוטרות את הנתבעת מכל חבות לפי שבעת קבלתו לביטוח - הסתיר מהנתבעת כי הוא סובל מבעיות פסיכיאטריות וקוגנטיביות שיש להן השלכה קשה וממשית על כושר עבודתו....מדובר בגבר בן 42 אשר סובל מרמת אינטלגנציה נמוכה כמעט ברמת פיגור שכלי...

"אילו ידעה חברת הביטוח על בעיות אלה, לא היתה מקבלת אותו כלל לביטוח או שהיתה מקבלת אותו תוך החרגת מצבו הנפשי..." עוד אומרת החברה כי אילו היתה יודעת על מצבו מיד עם הגשת תביעת הפיצויים - היא היתה דוחה את התביעה רק מסיבה זו.

לכן, מי שיצטרך להחליט אם גם "טיפשים" זכאים לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה יהיה בית משפט השלום בתל אביב.

לדברי עו"ד פייל המייצג את התובע רשאית אמנם חברת ביטוח לדחות תביעה אם המבוטח הסתיר ממנה, עם רכישת הפוליסה, מצב רפואי אשר עקב גילויו, ספק אם חברת הביטוח הייתה נאותה לבטחו. אבל במקרה הזה בעצם טוענת חברת הביטוח שהמבוטח הסתיר ממנה מידע על כך שהוא טיפש וזו הסיבה לדחיית התביעה. לדבריו, טיעון זה נשמע מגוחך ומחייב בעצם כל מבוטח להציג לחברת הביטוח דו"ח פסיכיאטרי על רמת המשכל שלו לפני רכישת הביטוח. "זה אבסורד שאינו עולה על הדעת", אומר עו"ד פייל.