קומבינת הקופות: התרופות בסל - החולים לא מקבלים
מדוע תרופות וטכנולוגיות שנכנסות לסל הבריאות, לא תמיד מגיעות לכל מי שזקוק להן? כיצד הוויכוח בין קופות החולים למשרד הבריאות מונע את קבלת התרופות ואיך החלטת הוועדה לפניות הציבור להנגשת המידע לציבור יכולה לשנות את התמונה?
האם אתם מקבלים מקופות החולים את כל השירותים שאתם משלמים עליהם? הוועדה לפניות הציבור, קיבלה בישיבה שהתקיימה היום (יום ג') את המלצות האגודה לזכויות החולה, בנוגע להנגשת מידע לחולים באתרי קופות החולים על פי חלוקה למחלות.
המשמעות היא כי כל חולה יוכל לבדוק את הזכויות והתרופות המגיעות לו על פי חוק, בהתאמה למחלה בה הוא חולה. זאת בניגוד למצב שהיה קיים עד כה שהמידע לא היה מעודכן, והחולים לא תמיד ידעו מה מגיע להם על פי חוק. כך עלה מבדיקת ynet מדיווחי האגודה לזכויות החולה, הדו"חות השנתיים של נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות ודו"ח מבקר המדינה.
בואו לקרוא עוד על סל התרופות ב- ynet:
- תרגיל סל הבריאות: 37% מהתרופות - ללא מימון
- ציפרלקס בחצי מחיר: הכללית מורידה מחירי תרופות
סל התרופות: המנצחים הגדולים - קשישים וילדים
מרבית הפניות המתקבלות בנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, עוסקות במצבים שבהם חולים לא מקבלים טיפול או תרופה המגיעים להם מתוקף החוק ובמסגרת סל הבריאות.
אחוז התלונות המוצדקות בנושא זה במשרד הבריאות עולה עם השנים. כך למשל, בדו"ח של נציבת קבילות הציבור לשנת 2008 נמצא שממוצע של-24% מהתלונות כנגד כלל קופות החולים נמצאו נכונות.
בדו"ח האחרון של הנציבה (שנת 2010), דו"ח שלא פורסם בשל העברתה של הנציבה אתי סממה מתפקידה, אחוז התלונות המוצדקות מגיע כבר לממוצע של 33% מכלל התלונות. באחד המקרים המדווחים קופת החולים החליטה שהיא אינה מאמינה בטיפול שהוכנס לסל ופשוט לא סיפקה אותה לחולים.
ומה קורה עם טיפולים פסיכותרפיים?
לפני כשנה פסקה נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות כי מבוטחי קופות החולים זכאים לקבל במסגרת סל הבריאות 30 טיפולים פסיכותרפיים בשנה ולא יותר מ- 60 בשנתיים.
ההחלטה הזאת הסתמכה, בין היתר, על סל השירותים שסיפקה הכללית בעת חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי , אשר לפיו מבוגר זכאי לכמות של 60 טיפולים במשך שנתיים בלי לשלם השתתפות עצמית ואם יש צורך בטיפולים מעבר לכך, הוא זכאי לכך לאחר אישור של וועדה מקצועית במחוז של הקופה.
בפועל, המצב נראה קצת שונה. קופות החולים, למעט מכבי, מציגות את הזכות הזאת כשירות לבעלי הביטוח המשלים שלהן, בתשלום השתתפות עצמית. המשמעות היא כי מבוטחים ביתר הקופות, שאין בידיהם ביטוח משלים, אינם יכולים לקבל טיפולים פסיכותרפיים במסגרת קופת החולים.
בינתיים החלה לנוע הרפורמה בבריאות הנפש המבקשת להכניס לסל את כל תחום בריאות הנפש, אבל עדיין לא התקבלה החלטה סופית.
האם מקצצים בסוכרתיים?
חוזר מנכ"ל משרד הבריאות קובע בהוראותיו שאין לגבות תשלום מחולי סוכרת נעורים עבור ציוד מתכלה. אבל הוראות לחוד ומעשים לחוד. חולי סוכרת מסוג 1 הם חולים כרוניים הזקוקים ל -6-8 בדיקות סוכר בדם ביום. לצורך כך הם זקוקים לכ-200 מקלוני בדיקה בחודש.
מדיווח של האגודה לזכויות החולה עולה שקופות החולים מספקות מרשמים המוגבלים ל-2 חבילות סטיקים (חבילה מכילה 50 סטיקים בלבד), ותוספת לכמות זו ניתנת רק באישור רופא מחוזי.
איך זה מתאפשר? חוזר המנכ"ל לא מפרט כמות אלא מגדיר כ"נדרש לחולה" והקופות עצמן החליטו להגביל לשתי חבילות לחולה, גם אם יש מכתב מהרופא שהחולה נזקק ליותר.
בנוסף לכך, לפני כשנתיים הוכנסו לסל מספר טיפולים לפצעים סוכרתיים. על פי תלונות שהגיעו לנציבו קבילות הציבור במשרד הבריאות ונמצאו מוצדקות, אחת מקופות החולים בחרה שלא לספק את אחד הטיפולים משום שבקופה "לא מאמינים בטיפול".
יעילות מול תועלת
קופות החולים טוענות כבר שנים שהתקצוב שלהן לוקה בחסר. לא אחת, טענו מנכ"לי קופות החולים שהתקצוב הלקוי גורם להם לעשות הכל כדי לא להיכנס לגירעון, שכן, גירעון בקופת חולים בישראל הוא עבירה פלילית.
נציגי קופות החולים בוועדות הסל לאורך השנים מקפידים לוודא שההתוויות למתן תרופה חדשה שנכנסת לסל יהיו ברורות ומגבילות.
על פי דיווחים, כמעט כל תרופה שנכנסת לסל התרופות אינה ניתנת לכולם, כדי לעמוד בדרישות התקציב המצומצם. פעמים רבות, תרופה חדשה ניתנת במקרים רבים רק אחרי שהוכח שטיפולים אחרים שכבר קיימים בסל – אינם מועילים.
במקרים מיוחדים, מבהירים נציגי הרופאים בוועדת סל התרופות, שהתרופה החדשה חייבת להינתן כהתוויה (אפשרות טיפול) ראשונה לחולים בדרגה מסוימת ולא להתנות את הטיפול בה בהגבלות מחמירות, משום שמדובר בהצלת חיים או הארכתם או שיפור ניכר באיכותם.
עד כה, כאמור, לפני קבלת ההחלטה, לא הופיעו באתר האינטרנט של משרד הבריאות עדכונים שנתיים של סל התרופות ומה מגיע לחולים, על פי חלוקה במחלות השונות.
תגובות:
תגובת משרד הבריאות: "מידת קשיחותו של משרד הבריאות כלפי הקופות רק עלתה בשנתיים האחרונות ומתבטאת בריבוי הנחיות, הפחתת השתתפויות, החזר כספים שנגבו באופן לא תקין, הגנה על זכויות המבוטחים ועוד. זה לא תלוי באדם זה או אחר זוהי מדיניות נחושה שמפעיל סגן השר והמנכל וכל המנהלים במשרד מתיישרים לפניה. יש לדחות כל ניסיון להטיל דופי בהתנהלות משרד הבריאות מול קופות החולים, אלה שעזבו לא השאירו חלל ריק, אלא לאחר פעילות סנכרון וחפיפה מסודרת והכל מתנהל באופן הוגן וללא דופי".
תגובת קופת חולים מכבי: "אין 'שיטה' למנוע זכויות ומי שיטען זאת פוגע מאוד בכל עובדי מכבי, שמחפשים מתחת לאדמה דרכים לאשר זכויות גם כשהן לא לגמרי מגיעות. בקשר לסוכרת - מכבי אינה גובה השתתפות עצמית או כל תשלום אחר בגין ציוד מתכלה לחולי סוכרת. חולי סוכרת מסוג 1 מקבלים במכבי 250 סטיקים לחודש, ללא צורך באישורים מיוחדים. חולי סוכרת סוג 2 מקבלים כמות סטיקים בהתאם לצורך הרפואי (רוב מכריע מהם צורך כ-50 עד 75 סטיקים לחודש). כל מטופל המבקש סטיקים מעבר ל-250 יפנה לרופא המטפל ובהמלצתו תוגדל הזכאות.
"בקשר לטיפולים פסיכותרפיים - מכבי היא הקופה היחידה אשר השרות ניתן בה במסגרת סל הבריאות ולא במסגרת השב"ן. מכבי מממנת 60 טיפולים בהתאם לתוכנית הגביה.
תגובת קופת חולים כללית: "'כללית' פועלת על פי הנחיות הסל ובהתאם להוראות משרד הבריאות תוך הקפדה שהמטופלים יקבלו וימצו את מלוא הזכויות המוקנות בחוק. אנו אמונים על מתן טיפול רפואי וליווי המטופלים לאורך מחלתם ואספקת הציוד והשירותים הנלווים בהתאם להנחיות. נדגיש, כל שירות שקבוע בסל הבריאות, ניתן ללקוחות במלואו ואף מעבר לכך, כל גביה עבור ציוד רפואי היא בהתאם להנחיות ותוכנית גביה מאושרת.
"'כללית' מיוזמתה מוסיפה ומרחיבה שירותים ובדיקות מצילות חיים, מעבר לקבוע בסל הבריאות, מתוך הכרה שיש להנגישן. זאת ועוד, מזה כשנה מובילה הכללית את מהלך שירותי 'כללית לידיעתך' שבבסיסו מתן מידע מלא בנוגע לזכויות רפואיות וסוציאליות באופן יזום. המידע ניתן ללקוחות בזמן אמת, במגוון אמצעים באמצעות עובדים סוציאליים, מתנדבים, ערכות מידע ייעודיות ודיוור ללקוחות. פרויקט זה נולד מתוך הכרה כי יש להביא את המידע אופן יזום כדי לסייע ללקוחות בהתמודדות עם מצבים רפואיים מורכבים".
תגובת קופת חולים לאומית: "לאומית פועלת על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי והסכמי שב"ן מאושרים. בכל מקרה שלקוח חש שלא מיצה את זכויותיו הוא רשאי לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות. לאומית מכבדת את הכרעות הנציבות".
תגובת קופת חולים מאוחדת: "מאוחדת מפרשת את האינדיקציות הרפואיות שבסל התרופות בצורה רחבה ומעניקה למי שזכאי לכך את השירותים הכלולים בסל. ועם זאת והגם שמאוחדת פועלת בהתאם להוראות הרגולטור בעניינים השונים, אנו דוחים את ההתנהלות לפיה קופות החולים נדרשות לספק שירותי בריאות - יש מאין. הרי אפילו בית הדין הגבוה לצדק פסק רק באחרונה, כי המדינה – ולא קופות החולים - היא שמחוייבת לתקצוב הולם של מערכת הרפואה הציבורית בישראל.
"אם חפצים אנו בהרחבת השירותים הרפואיים הניתנים לציבור ובהרחבת מיצוי הזכויות הרפואיות, אין די בחיבור חוזרים ודוחות. על כולנו לתבוע מחברי הכנסת לקבוע את ההוצאה הנדרשת לבריאות במקום גבוה יותר בסדר העדיפויות התקציבי ולדאוג להגברת המקורות קודם שמקיימים דיון בהגדלת ההוצאות".
לפנייה לכתב/ת 
