נפגעתם בעבודה? דעו זכויותיכם בביטוח הלאומי
מי מוכר כנפגע עבודה, איך מגדירים מחלת מקצוע, באילו מקרים נקבעת נכות מוגדלת והאם זה משנה אם אתם שכירים או דווקא עצמאיים? המדריך למימוש זכויות נפגעי עבודה בביטוח הלאומי
מטרת חוק הביטוח הלאומי היא לשמר את רמת חייו של עובד מבוטח, במקרה שהיה מעורב בתאונה שהתרחשה בזמן עבודתו, או אם חלה במחלה הקשורה למקצוע בו הוא עובד. כך, למעשה, ענף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי מכסה את כלל העובדים בישראל (להוציא את עובדי משרד הביטחון המבוטחים בחוק נפרד), בין אם הוא שכיר ובין אם עצמאי.
- ביטוח לאומי דורש את הכסף חזרה? אל תתיאשו
- חולים סיעודיים? ביטוח לאומי עורך ביקורי פתע
- ביטוח לאומי - מס הכנסה נראה פתאום דבר טוב
תשלום לביטוח מתבצע על ידי העובד והמעביד, והכיסוי דומה מאוד לביטוח פרטי, שמטרתו מתן פיצוי לנפגע היחיד על חשבון כלל המבוטחים. החוק מגדיר פגיעה בעבודה כתאונת עבודה או מחלת מקצוע.
מהי תאונת עבודה?
מדובר בתאונה שאירעה לאדם תוך כדי עבודתו ו/או עקב עבודתו אצל מעסיקו או מטעמו; וכן לעובד עצמאי תוך כדי עיסוקו ו/או עקב עיסוקו.
תאונת עבודה במינוח הקלאסי מתחלקת לשניים:
א. תאונה הנראית לעין - מדובר על תאונה במובן הקלאסי, כגון תאונת דרכים, נפילה וכו'.
ב. תאונה שלא נראית בעין - לדוגמא, התקף לב המתרחש בזמן אירוע חריג בעבודה.
יש לציין שהחוק מגדיר עוד מספר מקרים בהם התאונה תיחשב בכל זאת כתאונת עבודה, למרות שלא אירעה תוך כדי העבודה עצמה. דוגמאות לכך הן אם התאונה אירעה בדרך לעבודה או בדרך חזרה מהעבודה; התאונה אירעה בסביבתו הקרובה ביותר של העובד, תוך ניסיון להציל גוף או רכוש; או שהתאונה אירעה במהלך הפסקה מאושרת של העובד, בדרך להפסקת צהריים ועוד.
מהי מחלת מקצוע?
מחלת מקצוע היא מחלה המופיעה ברשימת מחלות מוגדרת, שנקבעה בתקנות הביטוח הלאומי, בה חלה העובד עקב עבודתו אצל מעסיקו או מטעמו ובעובד עצמאי עקב עיסוקו.
למעשה, החוק מגדיר שורה של מחלות אשר מופיעות בעיסוק ספציפי בגינם המחלה עשויה להיות מוכרת כ- "מחלת מקצוע". כך, לדוגמא, עובד שבמסגרת עבודתו חשוף לעבודה עם חומר מסוג "ברום", ונגרמה לו הרעלת ברום עשוי להיות מוכר כנפגע עבודה.
עובדי בית חולים, אשר באים במגע עם הפרשה של חולה ונדבקו במחלה מדבקת כגון צהבת, מחלתם תוכר כ"מחלת מקצוע".
פסיקת בית המשפט הכירה בצורה נוספת של פגיעה בעבודה בשם "מיקרוטראומה". מדובר בסדרה של פגיעות זעירות, הקורות לאורך זמן, וכל אחת מהפגיעות היא מעין תאונה קטנה שרצף התרחשותן גרם לנזק מצטבר. אין צורך להצביע במדויק על כל תאונה ותאונה, אך נדרשת תחימה של זמן מסוים.
כמובן על התאונות להיות קשורות לעיסוקו של העובד המבוטח. במידה וכל התנאים הללו מתקיימים על פי פסיקת בית המשפט, התאונות הזעירות יוכרו כתאונת עבודה על פי תורת ה- "מיקרוטראומה".
נפגעתי בתאונת עבודה, מה עליי לעשות?
כאשר מגיעים לקבלת טיפול רפואי בד"כ המוסד הרפואי שואל אם התאונה אירעה בזמן עבודה או בדרך לעבודה או ממנה. אם הגורם הרפואי לא שואל זאת יש להדגיש זאת בפניו על מנת למנוע אי נעימות בעתיד ולתאר את הסיבה המדויקת ממנה נפגעת.
לאחר קבלת הטיפול הרפואי הראשוני יש להודיע למעסיק ולהחתים אותו על טופס ייעודי. לאחר החתמת המעסיק יש לפנות לביטוח לאומי ולמלא טפסים ייעודים להכרה בתאונה כתאונת עבודה.
בחודשים הסמוכים לפגיעה ובאישור גורם רפואי ניתן לקבל דרך ביטוח לאומי "דמי פגיעה" למשך תקופה מקסימאלית של 91 ימים. מדובר בפיצוי שהוא מעין "אי כושר עבודה" ומהווה 75% מהשכר המדווח של העובד בשלושה החודשים שקדמו לפגיעה.
בתום תקופה זאת יש להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות בצירוף התיעוד הרפואי. בהליך זה המוסד לביטוח לאומי בודק את העובד שנפגע על ידי רופאים מומחים בתחום הפגיעה ולמעשה קובע את נכותו הרפואית הזמנית או הקבועה.
כיום לנפגע עבודה שנכותו הקבועה גדולה מ- 9% מקבל גמלה חד פעמית מהמוסד לביטוח לאומי, החישוב נערך על פי שכרו, המוכפל ב- 43 וב- 75% משכרו ערב התאונה.
כך, לדוגמא, עובד ששכרו היה 10,000 שקל ונקבעה לו דרגת נכות לצמיתות בשיעור של 10% יקבל מענק חד פעמי כדלהלן: עשרת אלפים שקל כפול 75% כפול 10% נכות לצמיתות כפול 43. סה"כ: 32,250 שקל.
נפגע עבודה שנכותו הקבועה 20% ומעלה יקבל קצבה חודשית למשך יתרת ימי חיו בשיעור הנכות ובמכפלה חודשית של 75% משכרו ערב הפגיעה.
כך, לדוגמא, עובד ששכרו היה 10 אלף שקל ונקבעה לו דרגת נכות בשיעור של 25% יקבל מענק חודשי כדלהלן: עשרת אלפים שקל כפול 25% כפול 75%. סה"כ 1,875 שקל.
חשוב לציין שאת התביעה לביטוח לאומי יש להגיש במהלך השנה הראשונה שלאחר הפגיעה. אי הגשת התביעה בזמן עשויה לגרור סנקציה של הפסד זכויות (הפסד חלקי או מלא של הפיצוי הכספי).
נכות מוגדלת
פגיעה בכף יד ימין של אדם שעיסוקו פסנתרן, עשויה להיות בעלת משמעות כבדה יותר מאדם שעיסוקו פקיד, לדוגמא.
המוסד ביטוח לאומי בודק את עיסוקו של הנפגע ביום הפגיעה ואת הנכות הרפואית שנקבעה ובמקרים בהם לנפגע הספציפי קיימת פגיעה גדולה יותר בכושר עבודתו (נבדק החלפת עיסוק, וירידה בשכר) ביטוח לאומי מפעיל את "תקנה 15" שמטרתה להעלות את דרגת הנכות הרפואית על מנת שתשקף ככל שניתן את הנכות התפקודית שנגרמה לעובד.
נפגעתי בתאונת עבודה, קיבלתי פיצוי ומצבי החמיר, מה עליי לעשות?
מכיוון שמדובר בחוק סוציאלי שמטרתו לשמר את רמת חיו של העובד, במידה והנפגע סיים את תביעתו מול המוסד לביטוח לאומי ומצבו הרפואי החמיר הוא יכול להגיש "תביעה להחמרת מצב". משמעות התביעה היא שביטוח לאומי מתבקש לדון מחדש במצבו הרפואי של הנפגע ובמידה וייקבע כי מצבו הרפואי הוחמר אחוז נכותו לצמיתות יגדל וכך גם הפיצוי בהתאם.
לנפגעי עבודה ובעיקר לקשים שבניהם קיימות זכויות נוספות התלויות בדרגת הנכות וחומרתה כגון שירותים מיוחדים לנכים קשים ושיקום מקצועי.
התהליך מול המוסד לביטוח לאומי עשוי להיות ארוך ולעיתים מתיש ועזרה מקצועית יכולה לסייע. הדבר החשוב ביותר בתביעות אלו הוא לא לאבד תקווה, להיות סבלנים ולהאמין שזה אפשרי.
הכותב הוא עו"ד ממשרד עו"ד עמיקם חרל"פ ושו"ת, מומחה בדיני נזיקין, תאונות וביטוח
לפנייה לכתב/ת 
