האם דורון נשר הופקר בגלל הוראות מד"א?

קולות רבים, ובראשם בני משפחתו של השחקן דורון נשר, שלקה אתמול (שבת) באירוע מוחי ומצבו מוגדר קשה, מתחו במהלך היממה האחרונה ביקורת על התנהלותם של אנשי מד"א שהגיעו לביתו של נשר. הסיבה: אנשי מד"א טענו כי הוא מתנגד לפינוי לבית החולים וכי החוק לא מאפשר להם לפנות אותו בכוח. המשפחה, מנגד, טוענת כי העיכוב בפינוי, שבסוף נעשה ברכבה הפרטי של המשפחה ובעזרתו של שכן, הוא זה שהוביל למצבו הקשה של נשר.

במשרד הבריאות לא ממהרים להסיק מסקנות מהפרשה. לדבריהם מדובר בנושא סבוך הקושר בתוכו ענייני משפט ורפואה. הבוקר כבר החל תחקיר ראשוני של התנהלות מד"א, וזו שופכת אור על הנוהל שאוסר פינוי של מטופל בניגוד לרצונו.

ממשרד הבריאות נמסר כי התחקיר יארך מספר ימים ובמהלכו ינסו לברר

את מידת התאמת ההתנהלות של אנשי הצוות של מד"א לקבוע בחוק. אם יתברר שאכן החוק הוא שמנע את הפינוי ייתכן ואף יוחלט על הקמת ועדת בדיקה שתבחן את הצורך בשינוי החוק, בהתאם להתייעצות עם מומחים.

מד"א: "פינוי בכפייה חושף אותנו לאין ספור תביעות"

בעקבות סיפורו של נשר הגיעו לידי ynet מספר רב של פניות מצד בני משפחה של חולים נוספים שסיפרו כי גם הם נאלצו להתמודד עם סירוב מצד אנשי כוחות ההצלה לפנות לבית החולים בשל התנגדות יקיריהם. גם הם טענו כי החולים שסירבו לפינוי פעלו לדבריהם באופן לא רציונלי ולא אופייני להם, כפי שטוענת משפחתו של נשר.

לדברי ד"ר גרשון גונטובניק, היועץ המשפטי של מגן דוד אדום ממשרד עו"ד וינרוט, החשש של הפרמדיקים הוא מכך שהחולים שסירבו לפינוי ינקטו כנגדם בצעדים משפטיים. "כאשר מפנים אדם ללא הסכמתו זה עלול לענות על ההגדרה של תקיפה בפקודת הנזיקין בחוק", הוא מסביר. "עוד לפני שנכנסים לאספקט הרפואי, ההגדרה של "תקיפה" בחוק היא רחבה מאוד, אבל יש ממנה הגנה. אחת ההגנות היא 'הגנת הצורך', כלומר אם הנחיצות של הפינוי עולה על החיסרון בהפעלת הכוח יכולה להיות לאנשי כוחות הצלה בדיעבד הגנת צורך, למרות שמשפטית זה נחשב שהם תקפו את המטופל".

-אם כך, מדוע הפארמדיקם לא מפנים אדם לבית החולים במקרה כזה?

"הבעיה היא שבמקרים הרפואיים יש חוק נוסף שנכנס לתמונה: חוק זכויות החולה", מסביר עו"ד גונטובניק. "חוק זה מתייחס לסיטואציה שבה אי אפשר לקבל הסכמה מהמטופל, במקרה שהוא לא מתקשר וכדומה. כשאדם מאושפז בבית החולים, למשל, יש ועדה מיוחדת שמאשרת או לא מאשרת לתת את הטיפול בלי לקבל את הסכמת המטופל. אבל אין כל התייחסות בחוק זכויות החולה למה שעושים בשלב הטרום אשפוזי, כלומר בשטח. אין התייחסות לפינוי עצמו לבית החולים".

-מה זה אומר בפועל?

"זה אומר שהנושא נותר פרוץ בחוק ובהעדר הסדרה שלו, הוא נתון לפרשנות. כל אדם יכול בדיעבד לומר שהוא התנגד לפינוי, ואם קרה לו חלילה משהו בזמן הפינוי זה בגלל שכביכול כוחות ההצלה תקפו אותו. במצב כזה מד"א חשופים כל העת לתביעות משפטיות, ולכן הפרמדיקים לא יכולים לפנות בכוח".

"חוק מגן דוד אדום והתקנות שהותקנו מכוחו כלל לא מתייחסים ספציפית לפינוי של נפגע במקרה של 'התנגדות" לפינוי'", אומרת, מנגד עו"ד ענת גינזבורג, מומחית ברשלנות רפואית ונזיקין. לטענתה מדובר בכלל בנוהלים פנימיים של מד"א שניתן לשנות בקלות.

"נושא זה מוסדר במה שנקרא 'קובץ נוהלי מד"א', שהוא קובץ נהלים פנימי של הארגון", מסבירה עו"ד גינזבורג. "הנוהל הרלוונטי לעניין זה ושאליו צריך להתייחס הוא 'עקרונות עבודת צוות אמבולנס'. בנוהל זה קיים פרק בנושא סירוב לקבלת טיפול ובו כתוב במפורש כי חולה המסרב לקבל טיפול או מתנגד לפינוי יוחתם על טופס לאחר שצוות מד"א הסביר לו את ההשלכות והסכנות הנובעות מסירובו והחובש/נהג האמבולנס יכבד את רצונו. בהמשך הפרק כתוב שאם החולה יסרב לחתום על הטופס, נהג האמבולנס או החובש ידווחו על כך באלחוט למוקד האזורי.

"אך חשוב לדעת גם כי קיימת הוראה מפורשת בנוהל הפנימי של מד"א העוסקת בפינוי דחוף וקובעת כי יש לפנות בדחיפות אדם ממקום האירוע לבית החולים במקרה בו הסיכון בזמן הפינוי הוא קריטי כלומ במקרים שבהם יש מצב של הלם לסוגיו, חולה מעורפל הכרה וכו'. על פי ניסיוני וידיעתי אני יכולה לומר שבמקרה הזה היו צריכים לפנות את נשר, ואפילו בכוח אם היה בכך צורך, היות ואדם הנתון בעיצומו של אירוע מוחי אינו יכול לקבל החלטות מושכלות לעניין פינוי. הם היו צריכים לעשות הכל -גם אם זה כרוך בקבלת עזרה מהמשטרה. לאדם הנתון בעיצומו של ארוע מוחי יש חלון הזדמנויות קצר מאוד, של שעות ספורות, במהלכן עליו לקבל טיפול מיידי בבית החולים ואסור היה להפקירו".

-במד"א טוענים כי פינוי כאשר המטופל מסרב מנוגד ל"חוק זכויות החולה"

"דווקא הפקרת חולה במצב כזה מנוגדת לדעתי לחוק זכויות החולה, הקובע זכות לטיפול רפואי דחוף במצב חירום וקובע כי מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות", טוענת עו"ד גינזבורג. "לכן, אי פינויו של דורון נשר מנוגד למטרות מד"א ולחוק זכויות החולה. צוות מד"א היה צריך להתעקש על פינוי לבית החולים לשם אבחון וטיפול מיידי, ולא לעזוב את המקום עד שיפונה. במקום זאת אנשי הצוות העדיפו לעזוב את המקום ולמעשה הפקירו אותו לגורלו".  

באשר לשינוי החוק אומרת עו"ד גינזבורג כי "בהחלט רצוי שיותקנו תקנות מפורטות ולא קובץ נהלים פנימי של מד"א. לא ברור מדוע עד שיותקנו תקנות, מה שמצריך חקיקת משנה, מד"א אינם משנים את ההוראות הפנימיות שלהם". 

אירוע מוחי: אחד הסימפטומים הוא הכחשה

אך לדברי פרופ' יאיר למפל, ראש המחלקה הנוירולוגית בבית החולים "וולפסון" בחולון, בזמן אירוע מוחי החולה לא מודע למצבו ולכן התנהגות של התנגדות לפינוי עלולה להיות בלתי נשלטת. "התנגדות כזו יכולה לנוע משתי סיבות עיקריות. סיבה אחת קשורה בפגיעות העלולות לשנות את אישיותו והתנהגותו של האדם,

מה שמוביל לכך שהוא אינו מגיב בצורה נכונה. למעשה ההתנהגות שלו כתוצאה מהאירוע המוחי הופכת פחות רציונלית.

"אבל הנקודה היותר חשובה לדעתי היא מה שקורה אם הפגיעה היא בצד הלא דומיננטי של המוח, כמו, למשל, פגיעה בצד הימני של הראש, המתבטאת בחוסר תפקוד של יד שמאל לאדם שהוא ימני. אחת התופעות השכיחות במקרים כאלה היא הכחשה. זהו חלק מתהליך הפגיעה עצמה, שבו החולה אינו מודע למה שקורה לו. כלומר, יכול להיות מצב שבו בן האדם משותק לחלוטין במחצית היד והוא כלל לא מודע לזה. אתה שואל אותו 'איך אתה מרגיש?' והוא אומר 'מצוין'; אתה אומר 'מה עם היד?' והוא אומר 'היד בסדר'. אם נשאל אותו למה הוא לא יכול להרים את היד, הוא כבר ימצא לכך סיבה, אבל הוא כלל אינו מודע לבעיה התפקודית שלו, והשאלה היא כיצד הוא יכול להיות בכלל אחראי על ההחלטה שלו?".

פרופ' למפל מסביר כי הדבר יכול לבוא במגוון צורות. "יכול להיות מצב שיש פגיעה מוחית באזור של הראייה והאדם לא רואה כלום, בכלל. הוא עיוור לגמרי, אבל כלל אינו מודע לכך. הוא יכול להגיד שהכל בסדר איתו, לרדת מהמיטה ולהיתקל בקיר. קוראים לזה 'תסמונת אנטון' והיה לנו מקרה לפני 15 שנה שבו אדם יצא מניתוח ובמשך שבוע ימים לא הבין שהוא עיוור. הוא חשב שהוא עדיין בניתוח ושכל הדיבורים סביבו הם חלק מחלום".

-פרמדיק בשטח לא יכול לזהות את התסמינים הללו ולקבוע שהוא אינו כשיר להחליט?

"אין לי מושג אם הם יודעים להתמודד עם זה, אבל מדובר במצב שהוא כלל לא נדיר באירועים מוחיים. אנחנו רואים את זה מדי יום. לכן אני חושב שצריך לבדוק את ההיבט החוקי. אם החוק לא מאפשר פינוי בכפייה במצבים כאלה, אז החוק פשוט לקוי".

-אירוע מוחי יכול לגרום לאדם להיות אלים?

"בוודאי, גם בזה אנחנו נתקלים בכל יום", אומר פרופ' למפל. |אנשים עם פגיעה מוחית עשויים להתנהג בצורה אגרסיבית ואלימה. צריך להבין שנפגע פה האיבר ששולט על הכל, מרכז הבקרה של המוח. אם הפגיעה היא אחורית, למשל, יכול להיות שיכולת הדיבור לא תיפגע ולא יהיה שיתוק, אבל ההבנה תיפגע. ואז קורה מצב שבו אדם מדבר ג'יבריש, בעוד שהוא בטוח שהוא מדבר נכון. גם כשמדברים אליו הוא לא מבין כלום. הסובבים אותו נשמעים לו כמי שמדברים ג'יבריש בעצמם. זה מאוד מתסכל, כיוון שאתה חושב שכולם השתגעו חוץ ממך.

"אנחנו פוגשים במאושפזים או משותקים חלקית שכלל לא מודעים שנפגעה יכולת הדיבור שלהם. כשהם מנסים לדבר ולהגיד, למשל, שהם רוצים ללכת לשירותים, הם לא מבינים למה אף אחד לא מבין אותם ולא עוזר להם. מופלים כאלו עלולים להתעצבן וזה בהחלט יכול לגרום להתנהגות אגרסיבית".

ח"כ רחל אדטו, ראש שדולת הבריאות בכנסת אמרה ל-ynet בתגובה: "דילמת הפינוי הרפואי בכפייה מציגה את הצורך המיידי בהסדרת סמכויות הפרמדיק בישראל. במציאות כמו זו שהתרחשה אמש, הפרמדיק נמצא בין הפטיש לסדן כאשר אם יפנה בניגוד לרצון החולה הוא עלול להיות חשוף לתביעות באשמת תקיפה וכמו כן להיות מותקף פיזית בעצמו ולכן יש להסדיר בחוק את מעמד הפרמדיק. בנוגע לנושא הפינוי בכפייה לצורך טיפול רפואי, יש כאן התנגשות בין שני ערכי יסוד - אוטונומיה של החולה וזכותו על גופו מול קדושת החיים. נקודת ההכרעה היא האם החולה המסרב לפינוי מודע למצבו ומבין את משמעות הסירוב לפינוי והסירוב לקבלת טיפול רפואי".