הרדמה בזמן ניתוח - עד כמה זה בטוח?
אם בעבר עצם ההרדמה בזמן ניתוח גרמה לרבים מאיתנו לחשוש, היום, בעזרת ציוד משוכלל שהתווסף לתחום ותרופות חדישות שמאפשרות שליטה טובה יותר במצב החולה בכל עת ומלוות בפחות תופעות לוואי לאחר השימוש, מלאכתם של המרדימים קלה יותר והסיכונים שבפעולת ההרדמה ירדו פלאים. על החידושים האחרונים בתחום
הרדמה. חשבתם פעם על המרדים? שמעתי פעם אמירה שהמרדים הוא קצת כמו טייס. צריך לקחת את המטוס, עם כל הנוסעים בתוכו, להטיס אותו בלי תקלות, אפס טעויות, ולהנחית את כולם בשלום. כשחושבים על זה, יש משהו בהשוואה הזו. אתה מגיע בבוקר לעבודה, אדם אחר מפקיד את חייו בידיך לפרק זמן מסוים, ואתה "מטיס" אותו למשך הניתוח, וצריך להצליח לעשות זאת בלי תקלות, אפס טעויות, ואז "מנחית" אותו בשלום. ודרך אגב, למרדים אין טייס משנה. לבד בחדר. המרדים והחולה שלו. והמטוס אצל המרדים אף פעם לא טס על מי מנוחות. תמיד יש איזו סערה. "הנוסע" שלנו הוא חולה שעובר ניתוח, שמבחינת הגוף זה כמו לעבור סערה של תגובות הורמונאליות ועצביות שמשפיעות על תפקוד כל האיברים הפנימיים. איזו אחריות. איזו התמודדות.
אם סוקרים את השינויים והפיתוחים שחלו בתחום ההרדמה בעשורים האחרונים, מתבלט מכנה משותף אחד – כולם קשורים לשיפור הבטיחות. אם בתחום הציוד, אם בתחום הניטור ואם בתחום התרופתי. הרדמה היום נחשבת מאוד בטוחה. החולה המורדם מטופל בציוד חד פעמי, סטרילי ומתקדם באופן כזה שהוא חשוף למינימום זיהומים והסיכוי לסיבוך או פגיעה כתוצאה מציוד פגום - מזערי. בתחום הניטור הגענו ליכולות מרשימות. אם לפני 50 שנה המרדים היה שם אצבע על הדופק (פשוטו כמשמעו) ומעריך בחוש המישוש את לחץ הדם של החולה, או מכניס צינור דק לתוך הקיבה ומקרב אותו לאוזנו כדי לשמוע דרכו את הקולות הנוצרים בזמן הנשמת הריאות ולנחש באופן כזה אם הנשמת החולה מספקת, הרי שכיום יש לנו ניטור מדויק ומיידי של כל מדד שאפשר להעלות על הדעת: מדדים שנותנים מידע מדויק על תפקוד הלב, הנשמת החולה, תפקוד הכליות ואפילו תפקוד המוח ורמת ההכרה של החולה המורדם. אם נחזור לתא הטייס, גם המרדים המודרני ניצב היום מול שעונים ומפעיל מכשירים המייעלים ומשפרים את תהליך הטיסה. והמטוס של היום הרבה יותר מורכב אך גם הרבה יותר בטיחותי ממטוס מלפני 50 שנה.
אלא מה? להרדים בחור צעיר ובריא לניתוח פשוט, למשל תיקון קרע ברצועה בברך – קלי קלות. האם ניתן להשוות זאת לאדם מבוגר, הסובל ממספר מחלות משולבות (מחלת לב, סכרת, כליות, למשל), הזקוק לניתוח לב פתוח? או לאדם הסובל מהשמנת יתר, נניח 145 ק"ג המפוזרים על פני 165 ס"מ, המועמד לניתוח כריתת קיבה? או למשל פג בן יומו הזקוק לניתוח מציל חיים?
כשמגיע חולה כזה לחדר ניתוח, "להטיס" אותו זה קצת כמו להטיס מטוס שהשתתף במלחמת העולם השנייה, וכל מערכותיו מיושנות ושחוקות. ההרדמה צריכה להיעשות במלא תשומת הלב והעדינות. אם נעמיס יותר מדי על אחד המנועים הוא עלול לקרוס ואנחנו נתרסק. צריך להרגיש את מגע הגלגלים בקרקע ולנסוק בדיוק ברגע הנכון, לייצב בעדינות מרבית את המטוס באוויר, ולהימנע מכיסי אוויר ומפגעים אחרים ככל האפשר כדי להגיע בשלום.
כאן נכנסים החידושים התרופתיים לתמונה. אני התחלתי את ההתמחות בהרדמה לפני 16 שנה. בפרק הזמן הזה כל התרופות העיקריות שעליהן מתבססת ההרדמה הכללית הוחלפו. העקרונות המנחים בפיתוח תרופות הרדמה חדשות הם מיעוט תופעות לוואי מחד ותחילת השפעה והפסקת השפעה מהירים. כלומר, מרגע מתן התרופה השאיפה היא לקבל השפעה בזמן הקצר ביותר, להימנע מתופעות לוואי (פרופיל בטיחות גבוה) ומרגע שהופסקה התרופה – לראות את השפעתה פגה בזמן הקצר ביותר האפשרי.
התרופות החדישות ששינו את התחום בעשור האחרון
פרופופול, או "חלב" בשפת העם. זוהי התרופה שמשרה את תחושת ההרדמה, את אובדן ההכרה. תרופה מדהימה שמתחילה להשפיע תוך פרק הזמן שלוקח לה להגיע ממקום ההזרקה עד המוח. לפעמים אני משחקת משחק עם ילדים חרדים בתחילת ההרדמה ומבקשת שיספרו עד 10. הם בדרך כלל לא מגיעים לשם. עוד יתרון של הפרופופול הוא הפסקת הפעולה המהירה שלה. תכונה זו אפשרה התפתחות ענף שלם ברפואת ההרדמה שלא היה קיים קודם לכן – הסדציה.
כיום הרוב המוחלט של הפעולות הפולשניות המפחידות / לא נעימות / כואבות המתקיימות בבית החולים מבוצעות תחת סדציה המאפשרת למטופל לעבור את הפעולה ללא סבל. הסדציה מבוססת על תרופת הפרופופול. אפשר להרדים בעזרתה הן לפעולות קצרות של מספר דקות, והן לשעות ארוכות. אפשר להביא את המטופל לדרגות הכרה שונות, החל מטשטוש קל, דרך נמנום ועד טשטוש עמוק, כמעט כמו הרדמה כללית מלאה. תרופה זו הכניסה לתחום ההרדמה גמישות שהזניקה אותו קדימה מבחינת יכולת השירות למטופלים, ובמיוחד היכולת לדייק ברמת הטשטוש המתקבל ומשכו. היא מאפשרת מצבים הזויים שבהם אדם עובר פעולה, הצוות מדבר איתו ולפעמים אפילו מבקש ממנו לעשות משהו, האדם מגיב ומבין, אבל בסוף הפעולה – לא זוכר כלום. ניתוחים חדשניים להשתלת אלקטרודות מוחיות לטיפול במחלת הפרקינסון הם דוגמא לניתוח הזוי כזה . לאחר פתיחת הגולגולת, כאשר מתעסקים ברקמת המוח, החולה אינו חש כאב. רקמת המוח אינה כואבת. בכדי למקם את האלקטרודות באופן מדויק צריך לראות את התגובות המוטוריות של המטופל. לכן, לאחר שעברנו את שלב הפתיחה, מפחיתים את כמויות הפרופופול ומביאים את החולה למצב של סדציה ברמה שבה הוא מסוגל להבין ולהגיב, אך הוא משוחרר מכל חרדה. ובמצב זה נמשך הניתוח. זהו כוחו של הפרופופול. חשוב לציין כי במינונים גבוהים גורמת הפרופופול להפסקת נשימה (רצויה בנסיבות מסוימות) והרופא המשתמש בה צריך להיות מיומן בהנשמה.
רמיפנטניל (אופיואידים). תרופה בולטת נוספת היא מתחום שיכוך הכאב. משככי הכאבים העיקריים הנמצאים בשימוש בחדר ניתוח הם ממשפחת המורפיום (אופיואידים). תופעת הלוואי הבעייתית שלהם היא דיכוי נשימתי תוך כדי טשטוש של החולה. מקרים שבהם מטופל נזקק לכמות גדולה של משככי כאבים ממשפחה זו תוך כדי הניתוח – יתכן שההתעוררות שלו בסיום הניתוח תתעכב או שנשימתו תהיה חלשה, איטית ולא סדירה ותסכן אותו. כמו כן, לתרופות אלו נטייה להצטבר בשכבות השומן וברקמות אחרות בגוף, ולהשתחרר משם לאחר מספר שעות כשתופעות כמו טשטוש חוזר או דיכוי נשימתי עלולות לקרות שנית. ולכן, שוב, כניסתה של תרופה חדשה בעשור האחרון – הרמיפנטניל (אולטיוה) – שינתה את פני ההרדמה. זוהי תרופה שניתן לתת בטפטוף איטי לכל אורך הניתוח, ובסיומו, כ-3 דקות (!) לאחר הפסקת מתן התרופה – השפעתה פגה לחלוטין. החומר עצמו מפורק בדם באופן כזה שתוך 9 דקות מסיום המתן אין יותר שאריות של התרופה בגופו של החולה. טשטוש או דיכוי נשימתי חוזרים מספר שעות לאחר הניתוח – אינם אפשריים כלל.
סוגמדקס (ברידיון). אחת התרופות המעניינות בקבוצת התרופות החדשות שפותחו בעשור האחרון היא הסוגמדקס (ברידיון). הרעיון הפרמקולוגי שעומד בבסיס הפיתוח שלה מבריק ושונה מכל תרופה אחרת שפותחה עד כה בתחום ההרדמה. הסוגמדקס היא תרופת נגד לשיתוק השרירים שמושרה בזמן ההרדמה הכללית. במקום להתעסק עם הפעלת השרירים או לנסות לפרק את תרופת השיתוק, הסוגמדקס פשוט מזהה את מולקולות תרופת השיתוק, עוטפת אותן ומסלקת אותן מהגוף. כמו טיל מונחה. ברוב הניתוחים שמבוצעים תחת הרדמה כללית בנוסף להרדמת החולה (כלומר, שינוי מצב ההכרה שלו למצב ישן ובלתי מודע) ובנוסף לטיפול במשככי כאבים כדי שלא יסבול תוך כדי הניתוח, החולה מקבל גם תרופות המשתקות את פעולת שרירי השלד. השיתוק מונע תזוזות של המטופל תוך כדי הניתוח שעלולות להפריע למנתח או לגרום לפציעה של המטופל וכן לרכך שרירים שעלולים להפריע למנתח לחשוף את מקום הניתוח (למשל שרירי הבטן בניתוח מעי). עקב השראת השיתוק המטופל מונשם לאורך כל הניתוח על ידי מכונה המחוברת בצינור שהוחדר על ידי המרדים לקנה הנשימה שלו. בסיום הניתוח תפקידו של המרדים להחזיר את המטופל לנשימה עצמונית יעילה ולנתק אותו ממכונת ההנשמה. עד כה עשינו זאת על ידי מתן מושכל של תרופת השיתוק, כשאנחנו מחשבים לאורך כל הניתוח מתי בערך הוא צפוי להתפרק ונזהרים שלא לתת מנות נוספות של חומר שיתוק סמוך מדי לסיום הניתוח כדי שהחולה אכן יהיה מסוגל לחזור לנשום. עד כה היתה בידינו תרופה אחת שיכולה לעזור לחולה בסיום הניתוח להתגבר על פעולתה של תרופת השיתוק. אבל תרופה זו יעילה רק אם הכמות השאריתית של תרופת השיתוק שנשארה בגוף כבר קטנה. הסוגמדקס לעומתה תעבוד ביעילות גם אם תרופת השיתוק ניתנה לפני מספר דקות ועובדת במלוא המרץ.
אם אמרנו שהמצאת הפרופופול דחפה להתפתחות של ענף שלם ברפואת ההרדמה, הרי שהסוגמדקס הביאה את ההרדמה לרמות בטיחות חדשות. תארו לכם שחולה מורדם ושריריו משותקים בתחילת ניתוח, ואז המרדים לא מצליח להכניס את צינור ההנשמה לקנה הנשימה וכתוצאה מכך אינו יכול להנשים את החולה. החולה כבר לא נושם בכוחות עצמו. פרק הזמן שאחריו יגרם נזק מוחי בלתי הפיך כתוצאה מחוסר בחמצן הוא 4 דקות. אלא שרוב תרופות השיתוק שבשימוש כיום עובדות לפרק זמן מינימאלי של 20 דקות. כלומר, עד שהחולה יפרק את תרופת השיתוק ויוכל לחזור לנשום – יגרם לו נזק מוחי בטוח. זו אינה סכנה דמיונית. החדרה בטוחה של צינור ההנשמה לקנה הנשימה תלויה במבנה הפה, הלסת והגרון של החולה. אם הם מעוותים עלול המרדים להיכשל בהחדרת הצינור. יש חולים או מצבים שבהם הסיכוי לקושי כזה עולה. זהו אחד הסיוטים של כל מרדים. אם נחזור לאותו מטוס - קצת כמו לגלות ששני המנועים הפסיקו לעבוד אחרי שאתה כבר באוויר. הסוגמדקס היא כמו סולם דמיוני שאיתו אפשר לרדת לקרקע. היא מנטרלת את השפעת השיתוק תוך דקות והחולה חוזר לנשימה עצמונית.
אילו חולים יכולים ליהנות מהתרופות החדשות?
הקבוצה גדולה, ומורכבת מחולים שעבורם ההרדמה נתפרת באופן מדויק במיוחד, בעדינות מרבית, בהתאם לצרכיהם, יותר מאשר אצל החולה הרגיל. חולים שבהם מתקיים שיווי משקל עדין במערכות גוף חולות ומעמסת הניתוח וההרדמה עלולה להביא לקריסת המערכת. במקרים כאלו אנו כמרדימים שואפים לאפשר להם לעבור את הניתוח ללא סבל מחד, אך להרדים אותם במידה המינימאלית האפשרית כך שניתן יהיה להחזיר את מצבם לקדמותו במהירות הגדולה ביותר מיד עם סיום הניתוח. לדוגמא: אדם הסובל ממחלת ריאות קשה וצריך לעבור ניתוח בהרדמה כללית עם הנשמה – נרצה שכוח השרירים שלו לאחר הניתוח יהיה מקסימאלי, כלומר נשאף להימנע מפעילות שאריתית של תרופת השיתוק שקיבל בזמן הניתוח. במקרה כזה, מתן סוגמדקס בסוף הניתוח מבטיח את פעילותם התקינה של שרירי הנשימה ומאפשר לחולה לחזור לנשימה עצמונית, להתנתק ממכונת ההנשמה מיד בסיום הניתוח ולהימנע מסיבוכים של הנשמה ממושכת כמו דלקת ריאות ואי ספיקה נשימתית לטווח ארוך. כוח השרירים אינו מספיק. בכדי שיפעיל אותם, נרצה שהחולה יתעורר מהר ככל האפשר לאחר סיום הניתוח ולכן, השילוב של פרופופול כחומר המרדים ורמיפנטניל כחומר המטפל בכאבים תוך כדי הניתוח מתאים במיוחד. שתי תרופות אלו מתפרקות מהר ולכן יאפשרו התעוררות מהירה וחלקה של החולה כדי שיוכל לשתף פעולה ולהתחיל בפעולת הנשימה העצמונית בסיום הניתוח.
דוגמא נוספת היא החולה השמן. באנשים אלו יש פגיעה בפיזיולוגית הנשימה עקב מסת הבטן המכבידה על פעולת הסרעפת ושרירי בית החזה ומפריעה להתפשטות הריאות ולנשימה תקינה. הדבר מוחמר לאחר ניתוח בטן לקיצור קיבה למשל, כאשר מתווספים גם כאבים באזור הניתוח שמגבילים עוד יותר את תנועות הנשימה של המנותח. גם בחולים אלו שילוב של פרופופול, רמיפנטניל וסוגמדקס מבטיח תנאים אופטימלים להתעוררות ונשימה תקינים ככל האפשר לאחר הניתוח.
אלו רק חלק מהתרופות החדשות שפותחו בשנים האחרונות בתחום ההרדמה. חשיבותן ביצירת תנאים אופטימיים להרדמה יעילה ובטוחה תוך כדי הניתוח, ולא פחות חשוב – להתעוררות חלקה ומהירה בסיומו. ביחד עם אמצעי הניטור המתקדמים אותו מרדים שחשבנו עליו בתחילת הדברים - הטייס בחדר הניתוח – קיבל אמצעים נאותים להבטחת הפרופיל הבטיחותי של ההרדמה ויוכל להטיס ולהנחית את החולה שלו בשלום.
הכותבת היא רופאה בכירה במחלקת ההרדמה של בית החולים רמב"ם
לפנייה לכתב/ת 
