אז הבטיחו: 5 הטריקים בביטוח המשלים בקופ"ח

הרפואה הפרטית בישראל פורחת, ונכון לשנת 2010 73% מאזרחי ישראל היו חברים בביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן). עשרות אחוזים נוספים רוכשים מדי שנה, תמורת מאות שקלים, ביטוחי בריאות פרטיים בחברות הביטוח. המספרים, יש לציין, רק עולים ועולים.

אך אם חשבתם שבכך אתם מכוסים מפני כל צרה שלא תבוא - כדאי שתחשבו שוב. הפוליסות השונות אמנם עמוסות בשלל סעיפים, במטרה לתת לרוכשים תחושה של סל רחב ככל שניתן, אך בחלק גדול מהמקרים הסיכוי שבאמת תקבלו את הכסף כשתזדקקו לו נמוך במיוחד.

עוד על הביטוחים המשלימים של קופות החולים:

ביטוח משלים: איזו קופ"ח משקיעה יותר במבוטח?

מה צריך לדעת לפני ההצטרפות לביטוח המשלים

סקר בדק: מאיזו קופת חולים אנחנו הכי מרוצים?

בסדרת כתבות חדשה נבדוק עבורכם מהם ה"טריקים" של חברות הביטוח וקופות החולים. והפעם: הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

1. מימון ניתוח בחו"ל: האם תקבלו את הכסף?

כאמור, 73% מאזרחי מדינת ישראל משלמים סכומי כסף נאים מדי חודש כדי להיות חברים בביטוחים המשלימים של קופות החולים. עבור רבים מהם מדובר בהוצאה "כבדה", אך הם ממשיכים לעשות זאת מתוך המחשבה שבמקרה של קטסטרופה, כמו ניתוח מציל חיים שניתן לבצע רק בחו"ל, ודאי ניתן יהיה "להפעיל" את הביטוח המשלים ולא להזדקק לתרומות והלוואות כדי לממן אותו. אך האם זה באמת כך?  

כדי להסביר זאת נשתמש בדוגמה. נניח שאתם זקוקים לניתוח מעקפים בגרמניה ולא בישראל ופונים לביטוח המשלים על מנת שיכסה את עלות הניתוח. התשובה שתקבלו תהיה שבהתאם לפוליסה הכיסוי יהיה עד "פי שניים מהמחיר הדיפרנציאלי בישראל". בפועל זה אומר שתקבלו כ-150 אלף שקלים, אך העלות של הניתוח בגרמניה עומדת על כ-100אלף יורו שהם כ-500 אלף שקלים המשמעות: הכיסוי יעמוד רק על 30% מהעלות וישאיר אתכם עם הוצאה נוספת של כ-350 אלף שקלים, סכום אסטרונומי שמעטים יכולים לעמוד בו. מה תעשו במקרה זה? ככל הנראה לא תעשו שימוש בכיסוי של השב"ן.

השאלה הנשאלת במקרים שכאלה היא האם יש מדד אובייקטיבי שיראה את שוויו האמיתי של סעיף כזה? מאות סעיפי הכיסוי, חלקם מהותיים וחלקם זניחים, עוררו את תשומת הלב של משרד הבריאות בשל טענות שהם בלתי אפשריים למימוש. המשרד מפרסם מדד אובייקטיבי לשיעור השימוש ב"ביטוחים המשלימים" ועל פיו היחס בין ההכנסות וההוצאות, למשל, של קופת חולים כללית עבור ה"פלטינום" עומד על שיעור של 41%, נכון ל-2010. מה זה אומר? ש-59% מהכספים המשולמים על ידיכם למעשה אינם "חוזרים" אליכם. מה מקור היחס הנמוך והשערורייתי הזה? ככל הנראה סעיפים דוגמת "ניתוחים בחו"ל", שיש מעטים המסוגלים לממשם.

דוגמה טובה נוספת לסעיף שכזה ניתן למצוא גם בהבטחה של חלק מקופות החולים במסגרת השב"ן כי ניתוח בחו"ל יכוסה במקרה של סכנת חיים ואם לא ניתן היה לבצעו בישראל על פי קריטריון של ניסיון.

נשמע טוב, נכון? אך גם כאן, כמובן, יש בעיה כאשר מגיעים לשאלה מי קובע את הניסיון - שזו, כמובן, הקופה. ייתכן שאתם תחשבו כי בארץ התחום בו אתם זקוקים לניתוח עדיין לא מפותח מספיק וכי בחו"ל יש סיכויים גבוהים הרבה יותר שתעברו אותו בהצלחה - אך הקופה ממש לא חייבת להסכים איתכם.

יש כאן, כמובן, גם היבט כלכלי. למעשה מי שאחראי להוצאת כספים בסדרי גודל עצומים למימון ניתוחים בחו"ל הוא אותו גוף שאחראי לרווחים של הקופה, כלומר החתול שומר על השמנת. וכך קורה שהכיסוי של השב"ן לניתוח בחו"ל ניתן במקרים בודדים בלבד.

כדי להדגים כיצד העניין עובד נשתמש בדוגמה הבאה. הכל, רק נדגיש, התרחש במציאות. חבר באחת מקופות החולים, שמשלם כבר שנים ארוכות על ביטוח משלים, היה מעוניין לעבור ניתוח בחו"ל ופנה לקופה בבקשה שתשתתף בהוצאה, במסגרת הסעיף המתייחס לכך. כיוון שאף אחד מהמרכזים הרפואיים איתם קשורה הקופה אינו מבצע ניתוח שכזה הוא נאלץ לבחור במרכז שאינו בהסדר.

במקרה זה הקופה, על פי התקנון, מבטיחה השתתפות בגובה 150% ממחיר ניתוח זהה בארץ. אולם אין תעריף קבוע עבור ניתוח שכזה, ולכן נאמר לחולה שהחישוב ייעשה על פי ימי אשפוז בלבד, כלומר כ-2,000 שקלים ליום אשפוז. אך, כמובן, שכאשר עוברים ניתוח בחו"ל הוצאות האשפוז אינם מכסים את העלות של הניתוח כולו, שבין היתר כוללת את שכר המנתחים, שזו לרוב העלות המשמעותית ביותר. וכך, בפועל נאלץ החולה לממן את מרבית עלות הניתוח בעצמו.

2. הסיכוי לקבל כיסוי להשתלה בחו"ל: 1.2%

כל הביטוחים המשלימים של קופות החולים מבטיחים כי יכסו השתלה בחו"ל במקרה של סכנת חיים, ואם לא ניתן לבצע ניתוח שכזה בישראל. מה קורה בפועל? מי שמצוי מעט בתחום יודע שבתי החולים בישראל יכולים לבצע כל השתלה, ולכן הסיכוי של המבוטח לזכות בהשתלה בחו"ל על חשבון קופת החולים או הביטוח המשלים - נמוך ביותר.

איך זה עובד בפועל? כאשר נגזר על החולה לעבור השתלה בישראל הוא נאלץ להכינס ל"רשימת הממתינים", ולחכות לתורו. כל מי שנמצא באותה רשימה סובל מסכנת חיים  - ולכן עלול החולה למות בטרם יימצא האיבר לו הוא זקוק. הפתרון לכך הוא, כמובן, השתלה בחו"ל, ואכן חולים רבים פונים לביטוחים המשלימים של קופות החולים בבקשה לעבור השתלה שכזו.

אך אחוז החולים שאכן זוכה להשתתפות או למימון השתלה בחו"ל במסגרת השב"ן הוא מזערי. כך, למשל, בדו"ח מבקר המדינה משנת 1999 התברר כי רק 10% עברו את הועדה לאישור השתלה במסגרת השב"ן של קופות החולים. מתוכן 1.2% בלבד (14 חולים) יצאו בפועל לחו"ל על מנת לעבור אותה.

חשוב לציין שכבר הוגשו ערעורים רבים בנושא לבתי משפט אך בכל פעם מחדש נקבע כי המתנה בתור אינה סכנת חיים ולכן הוא לא כופה על קופות החולים לשלם על השתלות בחו"ל. איך זה מתיישב עם העובדה שכמאה איש בשנה מתים בישראל בעודם ממתינים בתור להשתלה? לבית המשפט התשובה.

3. השתתפות בטיפולים להתפתחות הילד

אחת השיטות המקוממות בביטוחים המשלימים של קופות החולים היא סעיפים כמו כיסוי ביטוחי לבעיות התפתחות הילד. כיום, כאשר בעיות הקשב והריכוז בנסיקה וכך גם המודעות ללקויות למידה, מדובר בתחום שמושך הורים רבים לביטוחים המשלימים.

היכן הבעיה? כאשר מבקשים לממש את הכיסוי הביטוחי. בשלב זה תגלו כי ניתן לקבל את הטיפולים רק במרפאות מסויימות מטעם הקופה, שאליהן יש לרוב תורים של חדשים ואם זה לא מספיק, גם ההשתתפות העצמית גבוהה למדי - כך שרבים יעדיפו בסופו של דבר ללכת לטיפול פרטי בסמוך למקום המגורים ואצל מטפל שהם בחרו.

כך, לדוגמה, על טיפול של ריפוי בעיסוק לילד, שעולה באופן פרטי 150 שקלים, תצטרכו במסגרת השב"ן לשלם ההשתתפות עצמית בסך 80 שקלים לטיפול, ותקבלו 12 טיפולים בלבד (לאחר מכן כבר תצטרכו לשלם את המחיר המלא).

4. טיפול פסיכולוגי

גם כאן מדובר בסעיף שמושך רבים להצטרף לשב"ן, כיוון שהעלות של טיפולים פסיכולוגיים היא גבוהה ביותר ומגיעה גם ל-500 שקלים לטיפול בודד. אז נכון שבחלק מהביטוחים המשלימים ישנו כיסוי עבור הטיפולים, אך גם כאן החיסרון הגדול הוא שאת הטיפולים תוכל לקבל רק באמצעות חברות הסדר (כמו ביקור רופא או מתן מיתר), בהן לא ניתן לבחור מטפל כרצונכם, אלא רק מתוך רשימה. וגם אם מצאתם מטפל שמוצא חן בעיניכם ושעליו קיבלתם המלצות - פעמים רבות תצטרכו להמתין זמן רב בתור, המתנה שיכולה לקחת גם חודשים ארוכים.

4. ניתוח קוסמטיים

אחת ממלכודות הדבש החדשות יחסית של הביטוחים המשלימים היא השתתפות בניתוח קוסמטי. מדוע זו מלכודת דבש? מאחר ובמקרים רבים המבוטח מתפתה להצטרף לתוכנית מאחר והוא חולם על ניתוח קוסמטי שישנה את חייו וימומן על ידי הביטוח המשלים. אך כאשר מגיעים לשלב המימוש הוא מגלה כי גם במקרה הזה ניתן לבצע את הניתוח אך ורק אצל רופאים שהקופה בחרה עבורו וכי ההשתתפות העצמית גבוהה ביותר, לפעמים גבוהה יותר מעלות ביצוע הניתוח באופן פרטי.

דוגמה טובה לכך ניתן לקבל מאישה שקיבלה הצעה מקופת החולים, במסגרת הביטוח המשלים, לניתוח קוסמטי "בהנחה" של 50%, כך שהיא אמורה הייתה לשלם עליו רק 12 אלף שקלים. מה שלא סיפרו לה היה שהיא יכולה לבצע את הניתוח באופן עצמאי ב-11 אלף שקלים בלבד. הנחה? לא בדיוק.

בעיה נוספת בה יכולים להיתקל מטופלים בחלק מחברות הביטוח היא כאשר סעיף

ההשתתפות בניתוח הקוסמטי מוצע כתוכנית מימון, במסגרתה הלקוח "חוסך" כסף לניתוח קוסמטי ויכול להשתמש בו אחת לכמה שנים. העצה שלי: אם אתם רוצים לחסוך כסף עשו זאת בתוכנית חיסכון - ולא במסגרת השב"ן. כך תוכלו לעשות עם הכסף מה שתרצו - ולא תהיו תחת הגבלות הקופה.

5. חדר כושר ומאמן אישי

כאן העניין העיקרי הוא חוסר ניצול. הרי רבים מהנרשמים לחדרי הכושר לא מתמידים מעבר לאימון השלישי. וכך רוב המטופלים אשר מצטרפים לשב"ן בשל הקריצה של חדר כושר ומאמן אישי, ישכחו מסעיף זה אחרי שבועיים.