אובדן כושר עבודה: כך תבחרו פוליסה מתאימה

דני שימש נהג אמבולנס שנים רבות, עד שיום אחד חלה במחלה שאילצה אותו לרדת מההגה. הנהג, שביקש לממש את פוליסת אובדן כושר עבודה, נתקל בסירוב מצד חברת הביטוח. הצדדים הסכימו שהתובע לא יכול לחזור להיות נהג אמבולנס, אך חברת הביטוח טענה כי עובד בפועל כמנהל תחנת אמבולנסים ולכן לא איבד את כושר עבודתו כהגדרתו בפוליסה.

תאונות עבודה - סדרת מדריכים בערוץ הקריירה :

• שהבוס לא יכעס: הגשת תביעה על תאונת עבודה
• נכות כתוצאה מתאונת עבודה: מה תקבלו?
• פציעה בדרך למשרד - לא בטוח שזו תאונת עבודה
  

עוד עדכונים בעמוד הפייסבוק של ynet

בית משפט השלום דחה את טענת חברת הביטוח וקבע כי שעה שהתובע אינו יכול לחזור להיות נהג אמבולנס הוא זכאי לתגמול חודשי. חברת הביטוח לא ויתרה וערערה לבית המשפט המחוזי בתל אביב. במשפט הראתה החברה שהנהג ממלא למעשה תפקיד של מנהל תחנת אמבולנסים והוא יכול להמשיך ולמלא תפקיד זה ללא נהיגה.

בית המשפט המחוזי הסכים עם טענה זו, וקבע כי זוהי מהות הפוליסה בה היה מבוטח הנהג, שלא כיסתה את עיסוקו הספציפי אלא עיסוקים סבירים אחרים, ולכן לא יקבל את כספי הפיצויים אותם דרש. על מנת למנוע מצב כעין זה מראש, יש להתאים את הפוליסה לסוג העיסוק. כיצד עושים זאת?

ברכישת פוליסה הכוללת כיסוי למקרים של אובדן כושר עבודה, חשוב לשאול באופן מפורש על סוג הכיסוי לאובדן כושר עבודה בפוליסה. יש שלושה סוגי ביטוח מיועדים למקרים של אובדן כושר עבודה:

הסוג הבסיסי - ביטוח לכל עיסוק או מקצוע. ביטוח מסוג זה איננו מתייחס לכישורים ספציפיים או הכשרה של המבוטח. כך למשל, עובד היי טק, בעל פוליסת "לכל עיסוק או מקצוע", לקה בבמחלת עיניים כלשהי ומצבו הרפואי אינו מאפשר לו לשבת מול מחשב כך שלמעשה, הוא לא יכול לעבוד בענף ההיי-טק או בכל עבודה אחרת מול מחשב.

בבואו לבקש את כספי הביטוח, חברת הביטוח תטען שהעובד אמנם איבד את כושרו לעבוד בהיי-טק, אולם הוא כשיר לעבוד במגוון עבודות אחרות מהן יוכל להתפרנס, כמו למשל שומר בחניון, ולכן תסרב לאפשר לו לממש את כספי הפיצויים שצבר בפוליסה.

עיסוק סביר אחר - סוג נוסף של פוליסה, טובה יותר, נקראת "עיסוק סביר אחר", המתאימה להשכלתו, הכשרתו וניסיונו של אותו עובד.

כך למשל, נגר חולה במחלה הגורמת לרעידות קשות בשתי ידיו ולמעשה מונעת ממנו לנסר קרשים לעבודתו. הנגר מחזיק בפוליסה מסוג "עיסוק סביר אחר", ולכן חברת הביטוח תציע לו להיות יועץ בנייה בחנויות 'עשה זאת בעצמך' בהם הידע שלו והניסיון יכולים לבוא לביטוי ללא צורך ממשי בביצוע העבודה הפיזית הספציפית הכרוכה בנגרות.

פוליסה עיסוקית - הפוליסה בדרגה הגבוהה ביותר, המתאימה לעיסוק הספציפי של המבוטח. אם יוכיח שהוא אינו יכול להמשיך ולעבוד בעיסוק הספציפי בו עסק קודם לאובדן כושר העבודה וזאת לאור מצבו -הוא יקבל את התשלומים החודשיים הקבועים.

כך למשל, מורה בבית הספר או גננת שחלתה במחלה ואיבדה את יכולת הדיבור ואינה יכולה לעבוד כמורה או גננת, תזכה לכספי הביטוח כיוון שהחזיקה פוליסה עיסוקית שהותאמה לצרכיה.

פוליסה עיסוקית - לעובדי צווארון לבן

אז למה לא כולם קונים פוליסה עיסוקית? ככל שהפוליסה יותר ספציפית ומותאמת למבוטח, היא יותר יקרה, כי הסיכון של חברת הביטוח למקרה בו תאלץ לשלם למבוטח את כספי הביטוח יותר גדול.

שנית, העיסוק עצמו – מקצועות מסוימים נחשבים למסוכנים יותר, למשל מנקה חלונות בגורדי שחקים או בנאי על פיגומים, וסביר להניח כי אף חברת ביטוח לא תציע פוליסת עיסוק ספציפי כזה לעיסוקים אלה. פוליסות אלה מוצעות לרוב, לעובדי צווארון לבן – מנהלים למיניהם, עורכי דין, רואי חשבון.

באופן כללי שככל שההשכלה רחבה יותר והושקעו שנים ומשאבים ברכישתה, כך גדלה חשיבותה של פוליסה עיסוקית המותאמת למבוטח. פוליסה כזו תוכל למנוע מאבקים משפטיים במקרים של אובדן כושר עבודה, ולספק שקט נפשי לעתיד הבריאותי והמקצועי של המבוטח.

איך מחושבים הפיצויים?

תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה הינם לרוב סכום קבוע שנקבע מראש על ידי הצדדים על סך הצעת הביטוח (בקשת המבוטח או בעל הפוליסה) ובהתאם לסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח בפוליסה.

ברוב רובן של הפוליסות הכוללות כיסוי של אובדן כושר עבודה קיים סעיף הקובע תקרה פיצוי של 75% מההכנסה המוצהרת בפועל לרשויות המדינה ב- 12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, וזאת מכל הביטוחים ו/או קרנות הפנסיה שרכש המבוטח יחד. יצויין כי סעיף זה הוסף בהתאם להנחיה של המפקח על הביטוח.

כמו כן, יש לשים לב, כי בפוליסות מסוימות קיים סעיף קיזוז של התגמולים להם זכאי המבוטח מהמוסד לביטוח לאומי – כך שבמקרה של תאונת עבודה אשר תוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי המזכה בכספים מהביטוח הלאומי – אזי כספים אלה יקוזזו מהתגמול החודשי הקובע בפוליסה. צריך לזכור ולדעת, כי בד"כ חברת הביטוח מוכנה לבטל סעיף קיזוז זה בתוספת פרמיה.

הכותב הוא שותף במשרד עו"ד צבי יעקובוביץ’ ושות' העוסק בדיני ביטוח ונזיקין