ביטוח בריאות יחד עם החברים בעבודה: זה כדאי?

במדריכים הקודמים בדקנו אילו זכויות מגיעות לכם במידה שנפצעתם במהלך העבודה, באיזה צעדים יש לנקוט על מנת לקבל אותן, ועל מה חשוב להקפיד ברכישת פוליסה הכוללת כיסוי למקרים של אובדן כושר עבודה. הפעם נכיר את המונח פוליסה קבוצתית ונגלה מה יתרונותיה.

תאונות עבודה - סדרת מדריכים בערוץ הקריירה : 

• אובדן כושר עבודה: כך תבחרו פוליסה מתאימה
• שהבוס לא יכעס: הגשת תביעה על תאונת עבודה
• נכות כתוצאה מתאונת עבודה: מה תקבלו?
  

עוד עדכונים בעמוד הפייסבוק של ynet

פוליסה קבוצתית היא פוליסה שנרכשת עבור ארגון ומיועדת לחברים בו - כלל העובדים, מצטרפים חדשים ולעיתים גם בני משפחות העובדים. כיום ניתן לראות ארגונים רבים שמציעים פוליסות קבוצתיות לכל העובדים כדרך לתגמל אותם, שכן ביטוחי בריאות הם חלק מרכזי מההוצאות השוטפות שלנו. 

לעתים מדובר ביוזמה של הארגון, ולעתים ביוזמה של העובדים. בכל מקרה, בדרך כלל מדובר בארגונים בעלי מספר עובדים גדול, המהווים כוח צרכני מול החברות המבטחות. כתוצאה הם יכולים לרכוש ביטוחים אלו בתנאים מועדפים, שלרוב אי אפשר לקבל במסגרת פוליסה פרטית.

הפוליסה הקבוצתית נוצרת בעקבות "הסכם מסגרת" בין הארגון ובין חברת הביטוח, כאשר על פי רוב אותו ארגון הוא בעל הכוח העיקרי ולפיכך גם בעל היכולת להכתיב את תנאי הפוליסה. רוב הארגונים הגדולים אף מסתייעים ביועצי ביטוח מיוחדים, שמחזיקים בניסיון בניסוחי פוליסות ובניהול מו"מ לשיפור התנאים.

בניגוד לפוליסות הפרטיות הקיימות בשוק, העובדה שחברת הבית זכתה לבטח כמות נכבדת של לקוחות חדשים, הופכת את העסקה למשתלמת ולכן תנאי העסקה נוחים יותר – המבוטח אינו נדרש למלא הצהרת בריאות, ניתן כיסוי ביטוחי נרחב מאוד, וכמובן – התשלום החודשי נמוך ביותר ולעתים אף לא נלקח מכיסו של העובד. 

מי צריך הצהרת בריאות?

העובדה שהפילוסות הקבוציות אינן כוללות הצהרת בריאות, מהווה את אחד היתרונות המרכזיים הטמונים בהם. בשונה מכך, אנשים פרטיים שמבקשים לבטח את עצמם בפוליסת ביטוח פרטית, צריכים לענות על מספר תנאים ולמלא את הצהרת הבריאות, שכוללת שאלות מפורטות על מצבי הרפואי, לרבות על שברים ישנים, ניתוחים מהעבר, תאונות, מחלות וכדומה.

החברה מצידה מחליטה על סמך שאלות אלו, האם לבטח את המבקש ובאילו תנאים - הליך שנקרא בעגה המקצועית "הליך חיתום". כך למשל, החברה עשויה להחליט לבטח אותי בתנאים רגילים, או בדמי ביטוח יקרים יותר, למשל בפרמיה שוות ערך ל-150% (בעגה המקצועית - "בתוספת רפואית").

בנוסף היא רשאית היא להחליט לבטח אותי תוך החרגת איבר מסוים או מצב רפואי מסוים מהכיסוי הביטוחי, כך שהביטוח לא יחול עליהם. כך למשל, ניתן להחריג עמוד שדרה לאדם שסבל בעבר מפריצת דיסק, להחריג את מחלת הסכרת ותוצאותיה, ועוד. בנוסף עשויה החברה להחליט שלא לקבל אותי לביטוח רפואי כלל.

וויתורן של חברות הביטוח על שאלון הצהרת בריאות נובע משיקולים כלכליים למבטח, שכן הליך בדיקת שאלון רפואי על ידי צוות רפואי הוא יקר ומאחר שמדובר במאות ואלפי מבוטחים - העלויות הן אדירות.

סיבה נוספת היא רצון להעניק למבוטח יתרון מיוחד, שמאפשר לו לקבל ביטוח בלא קשר למצבו הרפואי, תוך שהוא כפוף לחריגים הכלליים של הפוליסה. באופן זה, מצב רפואי או מחלה שהיו למבוטח קודם להצטרפותו לביטוח, מומים מולדים, בעיות גנטיות, חבלות יבשות ומחלות שגרתיות - לא יטרידו בדרך כלל את המבוטח.

באופן זה, סביר כי מבוטח שסובל ממום מולד בלב ושידרש למלא שאלון הצהרת בריאות- לא יתקבל כלל לביטוח, שכן מדובר בסיכון שחברת הביטוח לא תסכים לקחת. מנגד, כאשר מבוטח זה יצטרף לפוליסה קולקטיבית - הוא יתקבל באופן אוטומטי לביטוח, אולם המבטחת לא תהיה חייבת בכיסוי ביטוחי בגין כל אירוע הקשור במום שבלב.

מהו היתרון במצב זה? למעט ליבו של המבוטח - כל יתר איבריו מבוטחים. באופן זה, אם אותו מסוטח יצטרך לעבור ניתוח הקשור בעמוד השדרה, ליטול תרופה יקרה לטיפול במחלה אחרת, או לעבור השתלת כליות או כבד בחו"ל - האברים הללו כן יזכו לכיסוי ביטוחי. מצב זה כמובן עדיף על פני סירוב לבטח כליל. עם זאת, גם בהעדר שאלון רפואי - חריגי הפוליסה הכלליים יחולו על כל המבוטחים.

יתרון נוסף שטמון בפוליסות קבוצתיות הוא העובדה, שהן מאפשרות לקבל ביטוח בכל גיל כמעט. לרוב, כאשר אדם רוכש ביטוח רפואי פרטי בגיל צעיר - מצבו הרפואי מאפשר לו לקבל ביטוח בלי תנאים מיוחדים או החרגות.

עם זאת, במשך הזמן חווים תאונות, הידרדרות במצב הרפואי, כאבים, ניתוחים ועוד - דברים שמשפיעים על תוצאה החיתומית במקרה בו מבקש מבוטח לעבור לחברת ביטוח אחרת. רוב הסיכויים הם שהאוכלוסייה המבוגרת יותר תתקשה לקבל את הביטוח בתנאים רגילים - בעוד שהפוליסה הקבוצתית, אינה מבחינה בין צעיר או מבוגר בשלב הקבלה לביטוח.

הכותב הוא שותף במשרד עו"ד צבי יעקובוביץ’ ושות' העוסק בדיני ביטוח ונזיקין