ביטוח בריאות קבוצתי? שימו לב לאותיות הקטנות

בכתבה הקודמת בחנו את היתרונות הגלומים בביצוע פוליסת ביטוח קבוצתית, המיועדת לכלל העובדים בארגון ולעתים גם בני משפחותיהם. אבל עובדים שנתקלים באפשרות זו, צריכים לבחון היטב שאין חפיפה לפוליסה קיימת, שהחברה מאפשרת לשמור על רצף ביטוחי ושהחברה נושאת באחריות. מה זה כולל?

תאונות עבודה - סדרת מדריכים בערוץ הקריירה :

• ביטוח בריאות יחד עם החברים בעבודה: זה כדאי?
• אובדן כושר עבודה: כך תבחרו פוליסה מתאימה
• שהבוס לא יכעס: הגשת תביעה על תאונת עבודה
  

היזהרו מכפל ביטוח

יש החושבים שבאפשרותם לבטח את עצמם בעזרת מספר גורמים שונים ובבוא היום לקבל כספי פיצויים ממספר רב של חברות ביטוח. עם זאת, החוק קובע כי סך הפיצויים שישולמו לאדם, לא יעלה על 75% מהשכר הממוצע שלו ב-12 החודשים שקדמו לאירוע.

כלומר, אדם שמבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה בשלוש חברות שונות ושמרוויח כ-10,000 שקל בחודש, יקבל 7,500 שקל בלבד, כאילו היה מבוטח רק בחברה אחת.

לפיכך, בטרם מוסיפים פוליסה קבוצתית על פוליסה קיימת ומשלמים פרמיה נוספת, יש לבדוק אם אין חפיפה בין השתיים. יחד עם זאת, יש מקרים נקודתיים דוגמת מוות, בהם זכאי המוטב לקבל את כל הסכום.

וודאו שהרצף נשמר

פוליסות קבוצתיות מוגבלות על פי רוב בזמן, כל עוד תקף ההסכם בין המבטח לקולקטיב. כדי למנוע מצב שבו אדם נותר ללא פוליסה בתום תקופת הביטוח - הנחיות המפקח על הביטוח מחייבות את החברות המבטחות אדם בביטוח קבוצתי - לאפשר לו לעבור לבקשתו לפוליסת ביטוח פרטית הקיימת אצלן, תוך שימור הרצף הביטוחי, כלומר ללא מילוי הצהרת בריאות חדשה והליך חיתום חדש.

לא מדובר בהמשך של אותו הביטוח בתנאים הקבוצתיים. המבטוח רשאי לרכוש פוליסה פרטית אצל המבטחת, בעלויות הקבועות אצלה לביטוח פרטי ולקבוצת הגיל שלו במועד זה.

שימור הרצף הביטוח במעבר לביטוח פרטי מהווה יתרון במקרה שבו הארגון מחליט שלא לבטח מחדש את העובדים שלו, מחליט להעביר את העובדים לחברת ביטוח או מחליט לעבור פוליסה. כך העובד יכול להחליט להישאר עם אותו המבטח וכל המחלות שצצו בתקופת הביטוח - לא יפגעו לו בכיסוי הביטוחי. 

החברה נושאת באחריות?

בפוליסה קבוציתית, לעובד היחיד אין למעשה כוח מול המבטחת. הוא מצטרף להסכם שנחתם עם חברת הביטוח כפי שהוא ואינו יכול לשנותו. עם זאת, בטרם מצטרפים לפוליסה יש לבחון היטב את תנאיה, שכן יש הבדלים בין ההסכמים הקיבצוים שמציעות חברות שונות.

הדבר החשוב ביותר שיש לוודא הוא אחריות החברה לנושא הביטוח. החברה, כקולקטיב, היא זו שאמורה לנהל את המשא ומתן על התנאים מול החברה המבטחת ולהציב תנאי לחברת הביטוח החדשה, לשמור על התנאים וההמשכיות. בנוסף, החברה אחראית לטפל בבעיות שעלולות לצוץ, בעזרת ועד העובדים או יועץ ביטוחי.

איזה כיסוי מוצע למשפחה?

מעבר להוספת כיסוי ביטוחי לעובד עצמו - הפוליסה הקבוצתית כוללת לא פעם גם כיסוי לבני משפחה שהעובד בוחר לבטח. בן המשפחה הכלול בפוליסה הופך למבוטח לכל דבר, שזכאי לאותם הכיסויים ולאותם התנאים לו זכאי המקורי המבוטח הראשי. 

כיסוי זה מתווסף למגוון הביטוחים הקיימים במסגרת הביטוח המשלים של שירותי קופת החולים או ביטוחים פרטיים אחרים. אמנם לעתים הפוליסה הקיבוצית של עובד מכסה טיפולים וביקורי רופא שהביטוח המשלים או ביטוח הבריאות הפרטי לא מכסים - אך במקרים רבים, שתי הפוליסות מכסות את אותם הדברים ונוצר מצב של כפל ביטוח.

הכותב הוא שותף במשרד עו"ד צבי יעקובוביץ’ ושות' העוסק בדיני ביטוח ונזיקין