הביטוח טען: הסתרת את תסמונת מחנות הריכוז

מאז חקיקתו של חוק בריאות ממלכתי לפני כ-15 שנה, קיבלו תאגידי הביטוח הפרטיים מתנה ממדינת ישראל, בשווי של כשבעה מיליארד שקל מדי שנה.

• מותר לעשות "תספורת" גם לילדים אוטיסטיים
• סוכני הביטוח: רמת השירות בביטוחי הבריאות - בינונית
• חשבון פתוח מול חברת הביטוח: מי ישלם על האשפוז?
  

תאגידי הביטוח הפרטיים ניצלו את הביקורת על "סל הבריאות" המצומק והעלוב של ביטוח הבריאות הממלכתי ופתחו במסעות פרסום אגרסיביים. פרסומים אלה יצרו גלי חרדה. הציבור התחיל לרכוש "ביטוחי בריאות פרטיים" ללא הבחנה, מבלי להבין כי לעיתים הם רוכשים פוליסות חסרות ערך.

מאז, כאמור, גורפים תאגידי הביטוח הפרטיים למעלה משבעה מיליארד שקל מידי שנה בשנה. ומה בכך, יאמר האזרח שמדינתו נטשה אותו. שירוויחו. לפחות הם יהיו שם בשבילנו כשניפול למשכב. האמנם?

"תסמונת מחנות הריכוז"

ש' הייתה ניצולת שואה. היא שרדה את מחנה ההשמדה אושוויץ ואת צעדת המוות, אולם איבדה שם את הוריה, אחיה ובני משפחתה המורחבת. לאחר שניצלה מן התופת, עלתה לארץ. למרות העבר הקשה, הקימה כאן משפחה למופת ופרנסה אותה בכבוד יחד עם בעלה.

ש' הייתה חברה בקופת החולים הכללית. לכשהבינה, כמו מיליוני חברי הקופה האחרים, כי אם תיפול למצב סיעודי, ביטוח הבריאות הממלכתי לא יספק את צרכיה, היא רכשה ביטוח סיעודי, במסגרת פוליסה קבוצתית של קופת החולים הכללית. הביטוח נעשה בחברת הביטוח דקלה, מקבוצת הראל. כך, משך 15 שנה, העשירה גם היא את קופתה של הראל.

בהגיעה לגיל 85, אובחנה אצל ש' מחלת הסרטן באזור העין עם גרורות למוח ולריאות. מצבה התדרדר והיא נזקקה לסיעוד. בנה פנה לדקלה וביקש כי זו תשלם לאמו את הגמלה הסיעודית.

דקלה הסכימה לשלם רק חלק מהגמלה. מסלקי התביעות בדקלה גילו ל"הפתעתם" כי ש' סבלה, עוד בטרם הצטרפותה לביטוח, מדיכאון על רקע "תסמונת מחנות הריכוז". אילו דיווחה לנו על התסמונת, היינו מחריגים את הפוליסה, הסבירו מסלקי התביעות לבנה של ש'. עם זאת, מאחר ומצבה הסיעודי, כך הודו מסלקי התביעות, נובע בחלקו גם ממחלות שהחלו לאחר הצטרפותה לביטוח, נשלם רק שני שלישים מתביעתה.

לא רוצים לשתף בחוות הדעת הרפואית

הבן הצטייד בחוות דעת רפואית לפיה "תסמונת מחנות הריכוז" מאפיינת את מרבית ניצולי השואה וכי אין קשר בינה לבין מצבה הסיעודי של ש'. "תסמונת מחנות הריכוז", הסביר המומחה, לא הפריעה לש' לנהל את חייה, לפרנס, לתפקד ולנהל חיי משפחה וזוגיות. אולם מסלקי התביעות בדקלה בשלהם.

בין לבין, למרבה הצער, ש' נפטרה. הבן לא ויתר ופנה לבית המשפט השלום בתל אביב.

האם היה למסלקי התביעות בדקלה על מה להתבסס?

הם טענו כי באמתחתם מצויה "חוות דעת של יועץ רפואי" התומכת בעמדתם. בנה של ש' ביקש לראות את חוות הדעת. לתדהמתו נענה כי אין לו זכות לראות אותה. זה "מסמך פנימי חסוי", ענו לו נציגי דקלה.

הבן פנה לשופט יובל גזית וביקש כי זה יורה לדקלה לתת לו את חוות הדעת. למה אתם לא מוסרים את חוות הדעת, שאל השופט גזית את נציגי דקלה, אסור למבוטח שלכם לדעת על מה אתם מסתמכים כשאתם דוחים תביעה?

לא, השיבו נציגי דקלה נחרצות, מסירת חוות הדעת "תפגע ביכולתנו להתגונן כראוי. ההתייעצות עם היועץ הרפואי לא נעשתה "כחלק משגרת עיסוקנו, אלא כהערכות לקראת משפט, כדי לבסס את דחיית התביעה של המבוטחת".

גישת המשפט הישראלי, הזכיר השופט גזית לנציגי דקלה, הינה כי על בעלי הדין לפעול "בקלפים גלויים", בלא הפרעות, כדי לחסוך משאבים. במיוחד משאבים שיפוטיים.

אכן, הודה השופט, אסור להפריע לחברת הביטוח להתייעץ בחופשיות עם עורכי הדין שלה. לכן טיוטות של כתבי טענות, התייעצויות משפטיות פנימיות בדבר סיכויי המשפט וכיוצא באלה מסמכים שהוכנו לצורך משפט נהנים מחיסיון. אולם חוות דעת של רופא מומחה שבדק את המבוטח, לא נוצרת לצורך המשפט, אלא לשם בירור חבותה של חברת הביטוח.

בירור זה חברת הביטוח חייבת לעשות ממילא על פי הדין. לכן כאשר מבוטח נבדק על ידי מומחה של חברת ביטוח, הוא זכאי לעיין בממצאי הבדיקה ובחוות הדעת שניתנה בעקבותיה.

בנוסף, השופט הזכיר לנציגי דקלה את חוק זכויות החולה לפיו כל אדם זכאי לדעת ולקבל מידע על בדיקה רפואית אותה עבר.

ומעבר לכל אלה, קבע השופט, דקלה לא הוכיחה כיצד היא עלולה להיפגע מחשיפת חוות דעתו של הרופא מטעמה.

על בסיס נימוקים אלה, נתן השופט גזית צו המחייב את דקלה לחשוף ולמסור את חוות הדעת של היועץ הרפואי מטעמה.

תלאותיו של הבן עוד לא הסתיימו. לאחר קבלת חוות הדעת הוא ייאלץ לעבור הליך משפטי ארוך וממושך כדי להוכיח כי חוות הדעת שלו אמינה יותר מזו של חברת הביטוח. ואולי אם יתברר כי חוות הדעת של חברת הביטוח אין בה ממש, תיאות חברת הביטוח לחסוך מתלאותיו של הבן ומזמנו של בית המשפט ולשלם את גמלת הסיעוד במלואה.

מכל מקום, מנקודת המבט של החולה הסיעודית, כמו גם של אלפי חולים סיעודיים אחרים, הפוליסה לא הועילה לה. היא הייתה אמורה לסייע לה בחייה ולא לאחר מותה.