נפצעתם במשחק כדורגל? תוכלו לקבל פיצוי

שיחקתם כדורגל עם החבר'ה בשכונה וסדקתם את היד לאחר שקיבלת בעיטה הגונה? נתקלתם במכשול ברחוב ומצאתם את עצמכם שרועים על המדרכה עם רגל שבורה? מעדתם בחדר המדרגות או במהלך החלפת נורה בבית וקיבלתם חבלה של ממש? אף שלא מדובר בתאונות עבודה, המוסד לביטוח לאומי יכול להיות הכתובת עבורכם לצורך קבלת גמלה כספית.

• תאונה בדרך למקום העבודה: מה הן הזכויות שלכם?
• נתבעת בעקבות תאונה? אולי מגיע לך החזר כספי
• שכירים? אולי תקבלו בחזרה כסף מביטוח לאומי
  

הדוגמאות בהן פתחנו מתארות מצב של פציעה, שנגרמה בשל תאונות שאינן מוגדרות כתאונות עבודה, אך עדיין עשויות לזכות את הנפגע בגמלאות מהביטוח הלאומי.

הזכות לקבלת גמלה מהביטוח הלאומי אינה אוטומטית, ופעמים רבות מותנית באי-קבלת כספים ממקור אחר. יחד עם זאת, במקרים רבים מדובר במקור הכנסה שיכול להעניק לנפגע שקט נפשי לתקופה בה אינו יכול לתפקד בעקבות תאונה, עד למקסימום של 90 יום.

מהי תאונה?

חוק הביטוח הלאומי מגדיר תאונה כאירוע פתאומי, שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיזית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד. אולם ישנם מספר תנאים שצריכים להתקיים על מנת שהביטוח הלאומי יכיר בפגיעתו. נפגע שמעוניין לבחון אם פגיעתו מזכה אותו בהכרה של הביטוח הלאומי, נדרש לעבור על התנאים הבאים ולוודא כי כולם מתקיימים:

תנאי 1: האירוע צריך להיות "אירוע פתאומי". הכוונה היא לאירוע שניתן לאתר את הרגע שבו הוא התרחש ואת המקום בו התרחש, וזאת בשונה מפעולה מתמשכת. כך, למשל, הליכה לכשעצמה אינה מהווה אירוע תאונתי, אך היתקלות באבן במהלך הליכה כן מהווה אירוע תאונתי.

תנאי 2: הפגיעה צריכה לקרות כתוצאה מ"גורם חיצוני". כך נפילה ברחוב עשויה להחשב כ"תאונה" אם קרתה כתוצאה מהיתקלות במכשול בדרך, מאידך, נפילה ברחוב עקב סחרחורת, לא תחשב כתאונה לעניין החוק. כך גם מאמץ יתר של הרגל במהלך ריצת בוקר, לא יחשב בהכרח כאירוע תאונתי אך אם רגלו של הרץ נשמטה מעל מדרגות בעת ריצה, יכולות המדרגות להוות את הגורם החיצוני הנדרש.

תנאי 3: בנוסף צריכה להיגרם "חבלה פיזית" כתוצאה מהאירוע. אדם אשר מעד ונפל אך למזלו הרב, יצא ללא פגע, תביעתו תדחה.

תנאי 4: כאשר מדובר בעובד שכיר או עצמאי, אובדן כושר התפקוד בשל התאונה ייקבע רק אם הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו ואף לא בעבודה מתאימה אחרת. ומה הדין במקרה בו הנפגע אינו עובד? במקרה כזה תקנות ביטוח לאומי קובעות כי עליו להיות מאושפ ז בבית חולים או מרותק לביתו. כאשר מדובר על עקרת - אובדן כושר התפקוד ייקבע אם בעקבות הפגיעה היא אינה מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית.

תנאי 5: על הנפגע בתאונה להיבדק בדיקה רפואית בתוך 72 שעות משעת התאונה. יחד עם זאת, אם אישר הביטוח הלאומי, שתוצאות התאונה יכולות להתגלות לאחר 72 השעות האמורות, הנפגע יהיה זכאי לדמי תאונה, אם נבדק בתוך שבועיים מיום התאונה.

כך, לדוגמא, בפסק דין שניתן לאחרונה, דחה בית הדין תביעה של אדם שנפגע במהלך משחק כדורסל, אך פנה לטיפול רפואי רק לאחר שבוע ימים. בית הדין לא קיבל את טענת הנפגע כי הפגיעה הופיעה לאחר שחלפו 72 שעות, בין היתר בשל אופיה של הפגיעה והרישומים הרפואיים אשר סתרו את טענת הנפגע.

בית הדין שדן בסוגיה זו במספר פסקי דין קבע כי אין אפשרות להסתפק בקביעת תור לבדיקה רפואית כתחליף לקיומה בפועל, וזאת על מנת לאפשר בחינה עובדתית מהימנה של נסיבות התאונה ושל הקשר בינה לבין אבדן כושר התפקוד של הנפגע.

תנאי 6: על הנפגע להגיש את התביעה לדמי תאונה בתוך 90 ימים מיום התאונה. בית הדין הארצי פסק כי את מניין 90 הימים יש למנות מיום שנתמלאו כל תנאי הגדרת "תאונה", ולאו דווקא מיום התאונה עצמה. כך, אדם אשר נפגע בתאונה, אך המשיך לעבוד, וחצי שנה לאחר מכן נותח בעקבות הפגיעה ונגרם לו אובדן כושר תפקוד, רשאי להגיש את התביעה לגבי תקופת אבדן התפקוד שלאחר הניתוח.

בית הדין קבע במקרה אחר כי העובדה שהנפגע שוכב בבית במיטת חוליו אינה כשלעצמה סיבה לא להגיש את התביעה בתוך 90 יום, שכן ניתן להגיש את התביעה בדואר או באמצעות קרובי משפחה. כך גם תושב ישראל שנפגע בתאונה בחו"ל, עשוי להיות זכאי לתשלום דמי תאונה מיום חזרתו ארצה.

ומה גובה הגמלה שתתקבל?

במקרה שמדובר בשכיר, נוסחת החישוב פשוטה מאוד: דמי תאונה יהוו כ-75% משכרו ברבע השנה שקדם ליום התאונה, חלקי 90 וכפול מספר הימים בהם היה באי-כושר. כך, אדם שהשתכר 5,000 שקל בחודש, וכתוצאה מתאונה אישית היה באי-כושר במשך 20 יום, עשוי לקבל דמי תאונה בסכום של כ-3,333 שקל.

באותו אופן, עצמאי יקבל דמי תאונה בשיעור 75% מההכנסה לפיה שילם דמי ביטוח לאומי ברבע השנה שקדם ליום התאונה, כאשר את ההכנסות באותו רבעון מחלקים ב-90 ומכפילים במספר ימי אי-הכושר שנגרמו לו. דמי תאונה עבור היומיים הראשונים ישולמו רק במקרה שתקופת אי הכושר כולה עולה על 12 יום.

לצד זאת, החוק אינו מגביל את מתן הפיצוי רק לשכירים או עצמאיים. גם מי שאינו עובד ואף עקרת בית יהיו זכאים לתשלום דמי תאונה בשיעור נמוך יותר ולתקופה קצרה יותר. במקרה שלהם לא ישולמו דמי תאונה עבור 14 הימים הראשונים, ושיעור דמי התאונה ליום נכון למועד כתיבת המאמר עומד על סך של כ-71.6 שקלים ליום.

החוק קובע כי תשלום דמי תאונה יעשה רק במקרה שבו הנפגע אינו זכאי לתשלום בעקבות התאונה, בשל אובדן כושר העבודה או התפקוד, על פי תקנון של קופת גמל, של פוליסת ביטוח, קרן פנסיה או על פי חוזה עבודה, או על פי כל חוק או הסכם קיבוצי.

כך, לדוגמא, אם הנפגע זכאי לתשלום דמי מחלה ממעסיקו בגין תקופת היעדרותו מהעבודה, לא ישולמו לו דמי תאונה עבור אותה תקופה. לצד זאת, אם התביעה שהוגשה לביטוח לאומי נדחתה, לא מדובר בסוף פסוק. אפשר בהחלט לשקול את האפשרות להגיש תביעה לבית הדין לעבודה.