דו"ח: על איזו קופ"ח התלוננתם הכי הרבה?
בשנת 2011 עמדה קופת חולים מאוחדת בראש הטבלה עם מספר התלונות המוצדקות הגבוה ביותר. שנה אחר כך קופת חולים לאומית כבשה את ראש הטבלה במספר הקבילות המוצדקות הרב ביותר, כך עולה מדו"ח קבילות הציבור לשנת 2011-2012. ומאיזה קופת חולים הייתם הכי מרוצים?
הכי הרבה תלונות נגד קופת חולים "לאומית": כך עולה מדו"ח נציב קבילות הציבור של משרד הבריאות לשנים 2011 עד 2012 שמפורסם היום (א'). הקופה שכלפיה היו הכי מעט תלונות: הכללית. גם בשיעור הקבילות המוצדקות מובילה את הטבלה הלא מאוד מחמיאה, קופת חולים לאומית.
בסך הכל הוגשו 5,542 קבילות בשנת 2011, מתוכן 27.2% נמצאו מוצדקות. בשנת 2011 הוגשו 6,382 קבילות, מתוכן 26% היו מוצדקות. 36% מהקבילות על שירותי משרד הבריאות עסקו בבדיקות טרום לידתיות ובטיפות חלב וחיסונים שמרכיבים את הרפואה המונעת, 32% על שירותי הפסיכיאטריה, 21% על מכשירי שיקום ו-11% על גריאטריה.
עוד על קופות החולים:
קומבינת הקופות: התרופות בסל - החולים לא מקבלים
אז הבטיחו: 5 הטריקים בביטוח המשלים בקופ"ח
כיסוי חדש לחולים בסרטן: מה מציעות הקופות?
לאומית מובילה במספר התלונות
על פי הדו"ח, אותו מפרסם מדי שנה משרד הבריאות, מובילה לאומית את טבלת התלונות עם 8.14 קבילות ל-10,000 מבוטחים בשנת 2011, ו-8.38 ל-10,000 מבוטחים ב-2012. אחריה נמצאת מכבי שירותי בריאות, שעד שנת 2009 הייתה הקופה שהוגש נגדה מספר התלונות הנמוך ביותר ואילו בשנת 2011 היו 6.44 קבילות ל-10,000 מבוטחים, וב-2012 המספר עלה עוד יותר ל-6.91 ל-10,000 מבוטחים.
במקום השלישי נמצאת מאוחדת עם 6.19 קבילות ל-10,000 מבוטחים ב-2011 ו-6.31 ל-10,000 מבוטחים ב-2012. כללית, הקופה הגדולה ביותר בישראל, הייתה גם זו שכנגדה הוגש מספר התלונות הנמוך ביותר ביחס למספר המבוטחים: 4.87 קבילות ל-10,000 מבוטחים בשנת 2011 ו-6.01 ל-10,000 מבוטחים ב-2012.
גם את מספר התלונות המוצדקות בדק מספר הבריאות. בראש הטבלה נמצאת קופת חולים לאומית עם 2.31 קבילות מוצדקות ל-10,000 מבוטחים בשנת 2011. אחריה קופת חולים מאוחדת עם 1.67 קבילות מוצדקות ל-10,000 מבוטחים. בכללית נמצא כי 1.14 קבילות לכל 10,000 מבוטחים התגלו כמוצדקות ב-2011 ו-1.41 לכל 10,000 מבוטחים ב-2012.
ומה מעסיק יותר מכל את הציבור? 71% מהקבילות עסקו בסל השירותים והבריאות. רוב הקבילות עסקו בסירוב של הקופות למתן תרופות שלדעת קופת החולים לא היו כלולות בסל, וכך גם לגבי טיפולים ובדיקות.
סך הכל התקבלו בשנת 2011 9,406 פניות, מתוכן 5,542 קבילות - 27.2% מוצדקות. 15.5% מהקבילות נפתרו לאחר התערבות הנציבות.
בשנת 2012 התקבלו 10,950 פניות, מתוכן 6,382 קבילות. 26% מהן מוצדקות. 16.7% מהקבילות נפתרו לאחר התערבות הנציבות.
תגובות הקופות
מקופת חולים מכבי נמסר: "מכבי זוכה במקום הטוב ביותר בשנים האחרונות עם שיעור התלונות הנמוך ביותר ושיעור התלונות המוצדקות הנמוך ביותר. גם בשנת 2012 ממשיכה מכבי להיות במקום הטוב ביותר בתחומים רבים. הקיצוץ העמוק שהמדינה מבצעת בתקציב מכבי אילץ אותנו לבטל זכויות שניתנו עד עתה מעבר למתחייב מן החוק".
מקופת חולים לאומית נמסר: "בשנים האחרונות השקיעה לאומית מאמצים ומשאבים רבים בשיפור הקשר עם הלקוחות במגוון ערוצים שונים. ממחקרים פנימיים שאנו מבצעים וכן מדו"ח ברוקדייל שפורסם לאחרונה אנו למדים על שביעות רצון גבוהה אצל לקוחותינו אשר באה לידי ביטוי בדו"ח שהעמיד את לאומית במקום השני מבין קופות החולים.
"לאומית שירותי בריאות נמצאת במגמת שיפור ואחוז הקבילות ביחס למספר הלקוחות ירד באופן הבולט מבין כל הקופות בין השנים 2011 ל-2012. זאת ועוד, לאומית היתה הקופה הטובה ביותר בשנת 2011 ביחס בין מספר הקבילות המוצדקות שנסגרו לבין מספר הקבילות הכללי שנסגר בשנה זו. לאומית תלמד את הדו"ח, תסיק ממנו מסקנות ותמשיך במגמת השיפור בשנים הבאות. חשוב לציין כי מספר התלונות הוא ביחס לגודל הקופה ולא ביחס אבסולוטי"..
מכללית שירותי בריאות נמסר בתגובה: "אנו שמחים כי נתוני הדו"ח מלמדים כי הכללית ממשיכה את המגמה של שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר. גם בבחינת שיעור הקבילות המוצדקות נמצא כי השיעור היחסי בכללית הוא הנמוך ביותר מבין כל הקופות המשמעות הינה כי כ-75% מהפניות נמצאו גם על ידי משרד הבריאות כבלתי מוצדקות, דבר המעיד על תהליך קפדני ומעמיק של בדיקה ובירור".
מקופת חולים מאוחדת נמסר: "מאוחדת הינה הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר לנפש מבוטחת בשנתיים האחרונות 2011 - 2012, לדברי מנכ"ל מאוחדת, זאב וורמברנד, "ממצאי הדוח משקפים את רמת שביעות הרצון הגבוהה של לקוחות מאוחדת משירותיה – כעולה מדוחות וסקרים אחרים הבוחנים את ספקי השירות הרפואי במדינת ישראל"
"גידול במספר התלונות המוצדקות"
שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, לדוח נציב קבילות הציבור: "הנתונים העולים מהדוח מצביעים על גידול משמעותי של 27% במספר הפניות המוצדקות שטופלו על ידי הנציבות בשנת 2012 לעמת 2011.
"ממצאים אלו מדגישים את העובדה כי לגרעון התקציבי של קופות החולים, הגדל בשנים האחרונות, השלכה ישירה על השירות הניתן למבוטחים על ידי הקופות, והוא מוביל אותם לנקוט באמצעים שונים לחסכון, כאשר לא פעם הדבר נעשה על גבם של המבוטחים.
"נתוני הדוח מבטאים גם את המחסור הכללי הקיים בתקציבים במערכת הרפואה הציבורית, המביא לפגיעה ברמת השרותים הניתנים במסגרת הרפואה הציבורית ומוביל רבים לפנות למערכת הפרטית,עם כל המשמעויות הנובעות מהגדלת הפער בין בעלי ההכנסה לאלו שידם אינה משגת. על מנת להקטין את אי השיוויוניות ואת הגידול בצריכת שירותים במערכת הפרטית, על המדינה לחזק את המערכת הציבורית, כולל הזרמת תקציבים הנדרשים לקופות החולים".
