הדסה כמשל: למה שר"פ בבית חולים ציבורי לא עובד
מזור לחולים או בכייה לדורות? בימים אלה בוחנת ועדה בראשות שרת הבריאות דרכים לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בישראל. בין השאר שוקלים שם להנהיג שירות רפואה פרטי בכל בתי החולים בארץ. המתנגדים מביאים הוכחות: סקר שלפיו בירושלים, שבה קיים שר"פ, יש פער של פי 10 בממוצע בזמן ההמתנה לתורים. "זמנים בריאים" ב"ידיעות אחרונות" על המחלוקת
כשד"ר ,'א רופאת משפחה מירושלים, אבחנה מלנומה (סרטן העור) אצל אחת המטופלות שלה, היא הפנתה אותה לרופא מומחה באחד מבתי החולים בעיר ואף התקשרה בעצמה לאותו מומחה כדי להזמין לה תור דחוף. "אין לי תורים דחופים," השיב לה המומחה, "אבל אם יש לה ביטוח משלים, שתבוא אליי לשר"פ. זה יעלה לה רק מאה שקל."
מזועזעת מהתשובה התקשרה ד"ר א' לבית חולים אחר, ובו קיבלה תור מיידי.
מגלגולי השר"פ:
- עצומת רופאים בפייסבוק: אמרו לא לשר"פ
- בקרוב בבתי החולים הציבוריים: רפואה פרטית
- חשיפה: הרפואה הפרטית חוזרת לבתי-החולים
"מלנומה זו בעיה דחופה, והחולה צריכה הייתה להתקבל באופן מיידי ללא שום קשר לסוג הביטוח שלה," היא אומרת. "מאה שקל הם אולי כסף קטן עבור חלק מהאנשים, אבל בשביל אותה מטופלת, שלא יכולה להרשות לעצמה לקנות מתנות לנכדים שלה, זה המון כסף, גם אם יש לה ביטוח משלים.
"לצערי, בשנים האחרונות אני כרופאה מקדישה המון שעות כדי לנסות להקדים למטופלים שלי תורים למומחים בבתי חולים במקרים דחופים. לא אחת נתקלתי במצבים לא נעימים כמו זה, שבהם המומחים עצמם מציעים את השר"פ כפתרון להקדמת התור, גם במצבים שבהם הדחיפות ברורה והחולים אמורים לקבל תור מהיר במסגרת הטיפול הציבורי."
במקור, שר"פ נועד לבחור רופא
לפני כחודש וחצי הקימה שרת הבריאות יעל גרמן ועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית. מטרת הוועדה, לדברי גרמן, היא "להמליץ על צעדי המדיניות הרצויים, לרבות תיקוני חקיקה וצעדים אופרטיביים." אך כבר מתחילת הדיונים נראה כי האישור לפתיחה מחודשת של השר"פ בבתי החולים הציבוריים הוא אחת הסוגיות המרכזיות הנדונות בה.
שר"פ הוא שירות רפואי פרטי, המסופק בתשלום במסגרת בתי חולים ומונהג כיום רק בבתי החולים בירושלים. השר"פ אמנם מוגדר כזכות לבחור רופא, ולא להקדים את התור אליו, אולם ריבוי הביטוחים המשלימים הוביל בשנים האחרונות למצב שבו בפועל מבטיח השירות הזה קיצור תורים - הן להתייעצויות עם רופאים, הן לניתוחים והן לפרוצדורות רפואיות.
המשמעות היא שסוג הביטוח שיש לך משפיע על קדימות הטיפול שתקבל בבתי החולים. התוצאה: מי שאינו יכול להרשות לעצמו לרכוש ביטוח משלים, ממתין לעיתים חודשים עד שיזכה לאבחון ולטיפול, גם אם מצבו מחייב טיפול דחוף.
בפועל, השר"פ מקצר את התור
"האפליה הנפוצה ביותר במדינה כיום היא לא מטעמי גזע, דת, מין או לאום - אלא בקדימות לתור לשירותי הבריאות לפי סוג הביטוח," מכריז פרופ' מאיר ברזיס, ראש המרכז לאיכות ובטיחות קלינית בבית החולים הדסה.
מי שהטענה הזו נשמעת לו פרובוקטיבית מוזמן לעיין בממצאי הסקר שערכו תלמידיו של פרופ' ברזיס, סטודנטים לרפואה בהדסה עין־כרם ובאוניברסיטה העברית, שהצביע על פער של פי (!) 10 בממוצע בזמן ההמתנה לתורים בין המסלול הציבורי לפרטי. במסלול הציבורי זמן ההמתנה לתורים הוא כמעט חודשיים בממוצע, לעומת ימים בודדים במסלול הפרטי.
בראיונות שערכו הסטודנטים עם רופאי משפחה, המתמודדים יום־יום עם מצוקות של מטופלים בנושא זה, עלה שבמסלול הציבורי קשה לקבל תור למרפאה, לפרוצדורה או לניתוח בזמן סביר. יתרה מכך, רופאי המשפחה דיווחו כי אפילו הם עצמם מתקשים לקיים ייעוץ טלפוני עם מומחים בבתי חולים, וכי אלו מפנים אותם לקיצור תור ולהמשך טיפול במסלול הפרטי.
גם בבדיקה שערך משרד מבקר המדינה ביולי 2011 נמצא שזמן ההמתנה לניתוח להסרת שקדים לילד או למבוגר בבית חולים ממשלתי במרכז הארץ היה
שנה, זמני ההמתנה לניתוחי אף־אוזן־גרון אחרים היו שמונה עד עשרה חודשים, וזמני ההמתנה לניתוחים אורתופדיים ולניתוחי פלסטיקה רפואית עמדו על כשמונה חודשים. כמו כן נמצא שזמני ההמתנה הארוכים הללו הם אחד הגורמים שבגינם פונים חולים לניתוח בבית חולים פרטי.
כבר לפני יותר מעשור כתב אליקים רובינשטיין, אז היועץ המשפטי לממשלה, בחוות דעת שהגיש בנושא: "יש להדגיש: בחירת רופא איננה הקדמת תור. 'תרגילים' של הערמה, שלפיה בחירת רופא והתשלום הכרוך בכך יקדימו תור, עלולים להביא לקריסת כל ההסדר."
"כבר אז חזה רובינשטיין את התוצאות המסוכנות של הסדר השר"פ," אומר פרופ' ברזיס. "וזאת למרות שבאותה תקופה המצב היה רחוק מאוד ממה שהוא היום."
מה חושבים רופאי המשפחה
נכון להיום, השר"פ קיים בבתי החולים הדסה ושערי צדק בירושלים, אך עד 2002 הוא התקיים גם בבתי חולים ציבוריים נוספים, בהם שיבא, איכילוב, רמב"ם, אסף הרופא והלל יפה. היועץ המשפטי לממשלה דאז, אליקים רובינשטיין, הורה להפסיק את פעילות השר"פ בשל פגיעה בשוויון - נימוק שהוביל גם להחלטת בג"ץ ב־2009 לדחות שתי עתירות שהוגשו נגד החלטת היועץ המשפטי לממשלה ולקבוע כי אין להפעיל שר"פ בבתי החולים הממשלתיים.
באופן אבסורדי משהו, דווקא הוועדה שהקימה כעת שרת הבריאות החזירה את הנושא לכותרות.
"לצערי, כבר לאור הרכב הוועדה המצב אינו נראה מעודד," אומר פרופ' ברזיס. "חמישה מבין חבריה הם אנשים שכל עיסוקם הוא כסף, ומשתתף בה רק רופא
אחד - מנכ"ל משרד הבריאות. אין שם נציגות לרופאים, ואין בוועדה שום רופא פעיל שיכול להביא את נקודת המבט של החולים."
רופאי המשפחה, שהם אולי האינדיקציה הטובה ביותר למצב בשטח, קיבלו לאחר בקשות חוזרות רק כ־20 דקות בדיון בוועדה. בנייר העמדה שהעבירו לשרה, כתבו הרופאים כי המקרה של שר"פ ירושלים מדגים את הבעייתיות של הנושא: "שר"פ ירושלים גרם להארכת תורים ולפערים גדולים בזמינות ובאיכות השירות הניתן למטופלים במסלול הפרטי לעומת המסלול הציבורי," כתבו.
העניים מממנים את המבוססים
השאלה אם פער גדול בין זמני ההמתנה במסלולים הפרטי והציבורי באותו מוסד מהווה אפליה אסורה על פי חוק זכויות החולה - עמדה במרכז הדיון שהתקיים לאחרונה בהדסה, שבו השתתפו הסטודנטים שערכו את הסקר בפאנל מיוחד עם מבקר המדינה, השופט בדימוס יוסף שפירא, ועם בכירים במערכת הרפואה בארץ.
"בחוק זכויות החולה נכתב כי 'מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא, נטייה מינית או מטעם אחר כיוצא באלה", אומר פרופ' ברזיס. "שאלתי את משפטני משרד הבריאות ומשרד המשפטים, האמונים על פרשנות החוק, האם מצב כלכלי כלול בביטוי 'מטעם אחר כיוצא באלה?' הם סירבו להביע עמדה בנושא. התשובה לשאלה תלויה כנראה במידה רבה בזווית הראייה. מנקודת המבט של רופאי המשפחה הפערים הללו הם בהחלט אפליה.
"אחד הדברים שהפתיעו אותי בסקר היה באיזו מידה רופאי המשפחה פגועים, נעלבים ומרגישים מיואשים מהמצב הקיים," אומר ד"ר אמנון להד, יו"ר החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטה העברית. "הם סבורים שהמערכת אינה מתפקדת כהלכה, ועובדה זו משפיעה גם על היכולת שלהם לבצע את תפקידם. הם מנסים להתמודד עם המצב בכל מיני דרכים, כמו הפניית המטופל לחדר המיון של בית החולים, ובעיקר על ידי הפעלת קשרים אישיים. אבל לא לכל רופא יש קשרים כאלו.
"התוצאה היא ששליש עד מחצית מהרופאים חשים ייאוש וחוסר אונים מול המערכת שמציבה אותם במצב הזה, עד כדי כך שהם פשוט הפסיקו לנסות למצוא לו פתרונות."
לדברי ד"ר להד, הפערים בקדימות התורים אינם נובעים רק מסוג הביטוח. "במקרים רבים גם אנשים שיש להם ביטוח משלים לא יכולים להרשות לעצמם לנצל אותו. אני עצמי עובד כרופא משפחה באזור בית־שמש, שהוא לא אזור חזק מבחינה כלכלית, ורבים ממטופליי, כשיגיע יום האמת, לא ישתמשו בביטוח המשלים שלהם משום שההשתתפות העצמית בניתוח עומדת על 1,000 או 1,500 שקל, וזהו סכום גדול מבחינתם.
"נוצר מצב אבסורדי שבו העניים, שעושים ביטוח משלים אבל לא משתמשים בו, מממנים למעשה את האנשים המבוססים, שיכולים להרשות לעצמם לא רק לעשות ביטוח משלים אלא גם לנצל אותו."
"יש מרצדס ויש אופניים"
דן בנטל, ראש חטיבת הבריאות במשרד המבקר, אמר בדיון שהמפסיד הגדול הוא הציבור, שנדחק ממסלול הטיפול הציבורי. "התפתחות הרפואה הפרטית מעבר לממדים מסוימים תפגע בחלשים, שיידחפו לסוף התור ולקבלת טיפול בידי הרופאים הפחות מיומנים - ולא זו רוח ביטוח בריאות," הוא הזהיר.
ואולם, למרות הממצאים החמורים שהוצגו בסקר שנערך בבית החולים הדסה ובדו"ח מבקר המדינה, טען המבקר עצמו, השופט בדימוס יוסף שפירא, שאל מול עיקרון השוויון עומדת זכותם של אלו שיש ביכולתם לאפשר לעצמם רפואה פרטית לממש את יכולותיהם. "יש אנשים שנוסעים במרצדס ויש כאלו שנוסעים באופניים", אמר שפירא. "מי שיש לו יכולות רוצה לשפר את תנאי חייו, ובמסגרת זו גם את הגישה לרפואה. גם בזה לכאורה אין שום דבר רע. זכותו של כל אדם, אם הוא יכול להרשות לעצמו רופא פרטי, לעשות זאת." אז איזו מבין הזכויות גוברת - הזכות לשוויון או הזכות לממש יכולות?
על פי ד"ר להד ופרופ' ברזיס אין בהכרח סתירה בין שתי הזכויות, אך השאלה היא איזה משקל יש לכל אחת מהן. "תפקידי הוא להיות זה שמגן על רוכב האופניים", אומר ד"ר להד. "לא אכפת לי להגיע אחרי המרצדס, אבל שלא יזרקו אותי מהכביש."
"אני יכול להבין שאדם רוצה להיות מטופל או מנותח על ידי רופא מסוים," מסביר פרופ' ברזיס. "אבל מה שאינני יכול להצדיק הוא את הניצול של השר"פ לצורך הקדמת התורים. למרבה הצער, הניצול הזה הפך בשנים האחרונות לסטנדרט."
"בשר"פ אין רפואה שחורה"
מנגד, מנהלי בתי החולים הירושלמיים - מנהל הדסה ד"ר יובל וייס ומנהל שערי צדק פרופ' יונתן הלוי - שאף הם השתתפו בפאנל, נמנים עם תומכי השר"פ. השניים הזהירו שאי מתן אפשרות לקיום שר"פ בתוך בתי החולים עלול להוביל לבריחת המומחים הבכירים מהרפואה הציבורית לפרטית. "השר"פ הוא 'על השולחן'", אמר ד"ר וייס. "אין מעטפות עם כסף, אין רפואה שחורה. כולנו יודעים, ולא נהיה תמימים, מה קורה בבתי חולים ציבוריים אחרים. בכל הנוגע לשר"פ, לפחות יש פיקוח. אנחנו מנסים לאזן, גם אם זה אולי לא מספיק."
בפסיקת בג"ץ מ-2009 צוטט פרופ' הלוי כמי שהודה בזמנו שאין דרך לחסום באופן מוחלט את האפשרות לקיצור תורים במסגרת השר"פ. "מנהל בית החולים אינו מסוגל לפקח באופן קבוע, סגור והרמטי על קביעת התור," אמר. למרות זאת הוא סבור שהשר"פ הוא הרע במיעוטו.
"אני לא יכול להישבע שנושא הרפואה השחורה אפסי בהדסה ובשערי צדק," אמר פרופ' הלוי בדיון. "אבל אם איננו אפסי, הוא קרוב מאוד לכך בגלל שיש 'ונטיל', יש פתרון אחר".
היתרון: רופאים בכירים בלילה
לטענתו של פרופ' הלוי, תרומת השר"פ לרווחים של בתי החולים היא זעומה, והתרומה העיקרית היא היכולת לאפשר לרופאים טובים להרוויח יותר כסף, ועל ידי כך למשוך אותם לבתי החולים הציבוריים.
"חלק גדול מהרופאים הטובים שעובדים היום בשערי צדק, ואני מניח שגם בהדסה, הגיעו אלינו בזכות היכולת שלנו לאפשר להם להתפרנס באמצעות השר"פ מחוץ לשעות העבודה."
עוד טענו מנהלי בתי החולים כי לשר"פ יש גם יתרונות עבור המטופלים בשירות הציבורי. דוגמה לכך סיפק ד"ר וייס: "ערב אחד התמוטטה יולדת במחלקת נשים בסיכון גבוה בהדסה. היא עברה החייאה והובהלה לניתוח. תוך שלוש דקות התייצבו בחדר הניתוח שלושה מנהלי מחלקות - מנהל מחלקת נשים, מנהל מחלקת הרדמה ומנהל המחלקה לכירורגיית כלי דם," סיפר.
"ברוב בתי החולים בארץ לא מצליחים להביא רופא בכיר בשעות הלילה," אומר פרופ' הלוי. "לעומת זאת, בהדסה ובשערי צדק אין דבר כזה שאין רופא בכיר בחדר לידה בלילה. הרי יש רופא בכיר שיושב ומחזיק את ידה של יולדת בשר"פ, ואם יולדת ציבורית מסתבכת בתא סמוך, כמובן שלא עולה על הדעת שהוא לא יתרום מיכולתו ומהידע שלו."
ההבדל בין 5 ל־64 ימי המתנה
הציפייה להיעדר פערים מוחלט בזמני ההמתנה לתורים היא אוטופיה, טוען פרופ' הלוי. "במסגרת מחויבותנו המוסרית לציבור, חובתנו ששום אדם לא יחכה זמן בלתי סביר - אך שאלת השאלות היא מהו זמן סביר," הוא אומר.
"אני חושב שהפער הזה הוא תלוי אבחנה. לדוגמה, במקרה של קטרקט אני מעז לומר שלצפות שחולה יחכה כ-30 יום לתור במרפאה במסלול הציבורי, ושיחכה רק 15-10 יום לתור פרטי, זה איזון ראוי. כשאדם מסתובב עם כאבים בחזה והקרדיולוג שלו קבע שהוא לא דחוף - זו מציאות שבה פעם במדינת ישראל חיכו חודשים ארוכים לצנתור או למעקף, והיום התור הוא כמה שבועות. אני חושב שהמתנה לניתוח כזה מותר שתהיה 30 יום בציבורי, וגם אם הפרטי יהיה 15 ימים - אנחנו עדיין עומדים במבחן המוסר הציבורי."
אלא שכאמור, הפערים שנמצאו בסקר בירושלים גדולים הרבה יותר מאשר פי ,3 כפי שמציע פרופ' הלוי. ההבדל בזמני ההמתנה בין המסלול הציבורי לשר"פ בבית החולים הדסה היה פי 4.7 :13.6 ימי המתנה בממוצע במסלול השר"פ לעומת 64 ימים במסלול הציבורי. בשערי צדק הפער היה גדול פי 4.8 "בלבד7.2 :" ימים בממוצע בשר"פ לעומת 34.4 ימים במסלול הציבורי.
כפי שניתן ללמוד מדו"ח המבקר - ירושלים אינה מקרה חריג. אך בעוד שבבתי החולים הירושלמיים ניתן לפחות למדוד ולכמת את הפערים, הרי שבבתי החולים בשפלה לא ניתן לערוך השוואה כזו שכן אין בהם שר"פ והם מפנים את המעוניינים לבתי חולים פרטיים. בכל זאת מצא הסקר זמן המתנה ממוצע של 45 ימים בבתי החולים הציבוריים הגדולים במרכז הארץ.
"רופאים לא אוהבים פיקוח"
מהו, אם כן, הפתרון למצב מורכב זה? "אין פתרון בית ספר," טוען מבקר המדינה. "יכול להיות שהבעיה היא יותר בעיה של ניהול, ושצריך אולי יותר לעשות מקצה שיפורים מאשר לשנות את מבנה השר"פ מול הרפואה הציבורית."
גם פרופ' הלוי סבור שהפתרון הוא רגולציה פנימית של בתי החולים. "הבעיה אינה משפטית אלא בעיה של מוסר חברתי ושל מחויבותנו כרופאים לגבי הציבור," הוא טוען. "רופאים לא אוהבים כל כך להיות מפוקחים, והם עושים פטנטים ו'אנטי מחיקון'.
"גם רגולציה פנימית שתקבע ששום רופא לא יקדיש יותר מ-20% מזמנו לשר"פ, למשל, היא דבר שקל יותר לומר אותו מאשר לעשות. אבל לפחות אנחנו צריכים לשאוף לכך."
אבל האם אפשר להסתמך על המוסר החברתי של הרופאים עם ה"פטנטים?" "להציע להתייחס לנושא רק כאל שיקול מוסרי זה הימור מסוכן," אומר פרופ' ברזיס. "רגולציה פנימית של בתי החולים עצמם אינה מספיקה. לדעתי, הדרך הנכונה לטפל בנושא היא באמצעות חוק שיאסור אפליה. נוסף על כך יש לוודא שהתורים ייקבעו על פי דחיפות המקרה, ושיהיו רגולציה ופיקוח על הנושא."
פרופ' ברזיס מציע עוד שלפני החלת השר"פ ברמה הלאומית הוא ייושם בשלב ראשון בבית חולים אחד, שיהווה מעין ניסוי מקדים. "רק לאחר שנראה שהניסוי הצליח, אפשר יהיה להרחיבו בהדרגה לרמה הלאומית," הוא אומר.
הצעה דומה הגישו גם רופאי המשפחה לוועדת גרמן: "אנו מציעים כי לפני החלת שר"פ ברמה הלאומית תיערך בחינה מעמיקה של השפעת השר"פ על מערכת הבריאות הציבורית באזור ירושלים. לאחר בדיקה כזו יש לקבוע רגולציה רחבה על כל פעולה פרטית במתקנים הציבוריים."
לרופאת המשפחה ד"ר א' יש רעיון נוסף שעולה מהשטח: "אני מציעה להקצות בכל מחלקה בבתי החולים מסלול לפניות דחופות, כך שרופא המשפחה או רופא הילדים יוכלו להתקשר או לכתוב פקס או מייל ולקבל באמצעותו תור כמה שיותר מהר".
תגובת שרת הבריאות
שרת הבריאות יעל גרמן נמנעה מלהגיב לכתבה. במענה לפניית "זמנים בריאים" השיבה יועצת התקשורת שלה, פנינה שלו, כי "כל עוד הוועדה דנה בנושא - השרה, וכמוה חברי הוועדה האחרים, לא מביעים דעות ולא משתפים את הציבור במידע שמובא בפניהם, וזאת כדי לזכך את התהליך, להרחיקו מהקלחת הציבורית והפוליטית ולקיים ועדה מקצועית ועניינית."
לפנייה לכתב/ת 
