איבדתם את היכולת לעבוד? דעו את זכויותיכם
מה לעשות אם איבדתי את היכולת לעבוד בגלל פציעה או מחלה? עו"ד שרון פרס בן-חיים הכינה עבורך מדריך שיעזור להתמודד עם המצב
רובנו מעדיפים לא לחשוב על זה, אבל זה יכול לקרות גם לנו: פציעה או מחלה שתהפוך אותנו מעובדים ומפרנסים, לנזקקים לסיוע. לא מעט צעירים לא מבטחים עצמם בביטוח רפואי או סיעודי, מתוך המחשבה ש"לי זה לא יקרה". הרעיון שיום בהיר אחד לא נוכל לעבוד ולפרנס את עצמנו ואת המשפחה, נראה רחוק - כמו בעיה של מישהו אחר.
אז גם אם אתם אופטימיים חסרי תקנה, כדאי לזכור שהחיים הם בלתי-צפויים. לא חסרות סיבות בגינן כושר העבודה עלול להיפגע - זמנית או לצמיתות. ואז אתם עלולים למצוא את עצמכם בבעיה.
אז מה עושים? מבטחים. ובמדריך זה ננסה לתת מענה לכל השאלות הנפוצות בנוגע לביטוח אובדן כושר עבודה, ואיך הוא יכול לסייע לנו לצאת מהמשבר.
מה זה בכלל אובדן כושר עבודה?
ההגדרה המקובלת היא שמדובר במצב בו בעקבות מחלה או תאונה, נשללת מהמבוטח היכולת להמשיך לעבוד בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו ולהכשרתו - בשיעור של 75% לפחות. אובדן כושר עבודה יכול להיות זמני או קבוע, בהתאם למצב הרפואי.
מכך ניתן ללמוד שלא מספיק שאיבדתם את היכולת לעבוד בעבודה הנוכחית. כדי שתקבלו את תגמולי הביטוח לאובדן כושר עבודה, אתם צריכים להוכיח שאינכם יכולים לעבוד בכל עיסוק סביר אחר.
אילו סוגי ביטוח קיימים?
מלבד הפוליסה הבסיסית שמתייחסת להגדרה שציינו למעלה, אפשר לרכוש כיסוי מקצועי. זה מזכה אתכם בתגמולים אם לא תוכלו לעבוד במקצוע שלכם, גם אם ייקבע שבאפשרותכם לעבור לתחום סביר אחר. אפשרות נוספת היא לרכוש כיסוי מורחב, המזכה אתכם בתגמול כבר כאשר שיעור אי-הכושר חוצה את רף ה-25%.
כמה זה עולה?
גובה הפרמיה שתשלמו תלוי בסוג הכיסוי שנרכש, בנתונים האישיים שלכם - בהם תחום העיסוק והמצב הרפואי. מי שעבודתו כרוכה במאמץ פיזי וסיכון גבוה להיות במצב של אובדן כושר עבודה, ישלם בדרך כלל יותר ממי שעבודתו אינה כרוכה בסיכונים מיוחדים.
איך להתנהל מול חברת הביטוח?
מומלץ לפנות לחברה בסמוך ככל הניתן למועד התאונה או אבחון המחלה. צרפו את כל התיעוד הרפואי המבסס את טענתכם, ובמידה וחברת הביטוח מבקשת - גם אישורי שכר מהתקופה שקדמה לאובדן כושר העבודה.
חברת הביטוח רשאית לבקש מכם מסמכים שונים, אך אינה מחויבת להסכים עם הכתוב בהם - אפילו אם מצוין בהם מפורשות שאתם סובלים מאובדן כושר עבודה. גם החלטות המוסד לביטוח לאומי לא מחייבות בדרך כלל את חברת הביטוח. לכן החברה עשויה לדרוש מכם לעבור בדיקות על-ידי מומחים מטעמה, בכדי לבדוק האם אתם זכאים.
מהי תקופת התיישנות?
שלוש שנים. אלא שיחד עם זאת, מדובר בעילת תביעה שמתחדשת כל חודש מחדש - כך שאם אובדן כושר העבודה החל לפני יותר משלוש שנים, ניתן לתבוע את חברת הביטוח בגין שלוש השנים האחרונות.
מה נקבל אם נמצאנו זכאים?
באופן כללי, חברת הביטוח תשלם לכם פיצוי חודשי מוסכם או אחוז מסוים מהשכר, בהתאם למה שנקבע בפוליסה. בדרך כלל מופיעה בפוליסה הגבלה לסכום הפיצוי המשולם, וזו עומדת בדרך כלל על 75% משכרכם בשנה שקדמה למקרה. עבור התקופה בה חברת הביטוח משלמת לכם פיצוי, תהיו פטורים מתשלום פרמיות עבור הפוליסה.
ממתי ישולמו לי תגמולי הביטוח?
לרוב ישנה תקופת המתנה בת שלושה חודשים, שרק אחריה תתחילו לקבל את הפיצוי החודשי. תקופת ההמתנה ניתנת לקיצור תמורת פרמיה נוספת.
אם תקופת אובדן כושר העבודה היא זמנית וקצרה מתקופת ההמתנה שבפוליסה, לא תהיו זכאים לתגמולי ביטוח עבורה.
כמה זמן מקבלים כסף?
התגמולים ישולמו כל עוד תהיו במצב של אובדן כושר עבודה, עד תום תקופת הביטוח או עד מותכם - כמובן שהמוקדם מביניהם.
מה עוד מגיע לי?
חלק מהפוליסות כוללות גם כיסויים נוספים - כמו פיצוי בגין נכות מתאונה, ביטוח סיעודי, שיקום מקצועי או השתתפות בטיפולי פיזיותרפיה. כדאי לשים לב לכך, ואל תצפו מחברות הביטוח להודיע על הזכויות האלה מטוב ליבן. אם אתם מתקשים לקרוא את הפוליסה, מומלץ להיוועץ בסוכן ביטוח - ובמקרי קיצון בעורך דין שעוסק בתחום.
מתי חברת ביטוח יכולה להתנער מתשלום?
חברת ביטוח עלולה לטעון שאתם לא סובלים מאובדן כושר עבודה כפי שהוגדר בפוליסה. טענה נפוצה נוספת היא שבעת ההצטרפות לביטוח, הסתרתם מהחברה מידע לגבי מצבכם הרפואי. טענות אלו עלולות להוביל במקרים מסוימים לתשלום מופחת או לביטול התשלום כלל. חברות הביטוח ינסו לנצל גם חריגים אחרים בחוזה (לכן מומלץ להיוועץ בסוכן) או התיישנות.
מה לעשות אם לא משלמים לי?
אחרי שקיבלתם את הנימוקים לדחיית התביעה, מומלץ לא להמשיך ולהתכתב עם חברת הביטוח. זו תאפשר לה להעלות נימוקים נוספים לדחיית התביעה בדיעבד. במקום היוועצו בעורך דין העוסק בתחום, כדי לבחון את דרך הפעולה המשפטית מול חברת הביטוח.
אז לתבוע?
במקרים רבים, כן. כולנו מכירים את האינטרס של חברת הביטוח, ובמקרים רבים ייתכן והחלטתה נוגדת את מה שהוסכם בעת רכישת הפוליסה או את מצבכם האמיתי. אז אם תטענו את הטענות הנכונו, סביר להניח שחברת הביטוח תבין את הסיכון בניהול התיק, ובמקרים רבים זה יוביל לסיום העניין בפשרה.
מותר להשתמש נגדי בחוקר פרטי?
כן. ככל שתקופת אי הכושר לה תטענו ארוכה יותר, כך חברת הביטוח תקבל מוטיבציה לבדוק אתכם על-ידי מומחים מטעמה. במקרים רבים אף תנסה לעקוב אחריכם בחשאי, כדי לבדוק האם באמת אינכם יכולים לעבוד.
האם ניתן לדרוש תגמולים עתידיים?
לא. מכיוון שאובדן כושר עבודה הוא עניין רפואי שיכול להשתנות, אי אפשר לדרוש מחברת הביטוח לשלם מראש עבור כל התקופה. התשלום שתקבלו יהיה חודשי, ויסתיים כשלא תעמדו בתנאים או חלילה לאחר מותכם.
אבל יש מקרים חריגים: כאשר מוגשת תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח, בדרך כלל עומדת האפשרות להגיע לפשרה בסכום חד פעמי, הלוקח בחשבון גם את העתיד. במקרה כזה כדאי להמשיך ולהשתמש בסכום שהתקבל בתבונה, כדי שלא ייגמר מוקדם מהרצוי.
לסיכום
מתלבטים האם לעשות ביטוח אובדן כושר עבודה? כאן אין שאלה: תעשו. זוהי הדרך להבטיח את עתידכם ועתיד היקרים לכם, התלויים בהכנסתכם. עם זאת, טרם ההצטרפות לביטוח חשוב לבדוק את תנאי הפוליסה שאתם עומדים לרכוש.
אם חס וחלילה יגיע היום בו תזדקקו לביטוח הזה, התנהלו בחכמה: איספו את כל התיעוד הרפואי האפשרי וגשו לחברת הביטוח בהקדם האפשרי - כאשר אתם מוכנים עם כל ההוכחות לזכאותכם.
והכינו את עצמכם גם למצב בו תיאלצו להילחם על זכויותיכם. כי אם אתם נתקלים בדחייה מצד חברת הביטוח או מרגישים שמנסים להטביע אתכם בביורוקרטיה - זו לא בהכרח סיבה לוותר אפילו על שקל אחד.
- הכתבה באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין
- עו"ד שרון פרס בן-חיים
עוסקת בתחום הנזיקין והביטוח
לפנייה לכתב/ת 
