שלא יעבדו עליכם: כך תקבלו ביטוח סיעודי

לחברות הביטוח הסיעודי יש מגוון רחב של תירוצים, בהם הן משתמשות כדי לדחות תביעות של מבוטחים. בטור הקודם הבאנו חלק מהדחיות הנפוצות של חברות הביטוח הסיעודי, וגם בטור הנוכחי ניתן רשימה של תירוצים נוספים. אולם לפני שנמשיך במצעד התירוצים, חשוב שנבין כיצד לממש את זכותנו לתגמולי ביטוח סיעודי.

• מצעד התירוצים הגדול של הביטוח הסיעודי
• יותר מ-50% מתביעות הקשישים לסיעוד נדחו
• הזכות שלי: מהו ביטוח סיעודי ואיך משתמשים בו
• שיטת מצליח גם בפוליסת הביטוח הסיעודי
• ח"כ כץ: האוצר נוהג בבריונות בביטוח הסיעודי 
  

איך כדי לפעול בעניין התחקיר הבריאותי?

חשוב לדעת כי חברות הביטוח אינן עורכות תחקיר בריאותי בזמן ההצטרפות, אלא רק לאחר הגשת תביעה הן מתחילות בתחקיר.

המונח הנכון ל"תחקיר בריאותי" הוא הליך חיתום תקין וראוי. חברות הביטוח חוסכות על פי רוב בהליכי חיתום שכאלו, שאמורים לכלול לכל הפחות איסוף תיק רפואי מרופא המשפחה של המועמד לביטוח, וזאת הן משיקולי חסכון והן - ובמיוחד מתוך "עצימת עיניים", וגישה דומה ל"בת יענה".

מעייניה של חברת הביטוח, ושל סוכני הביטוח הפועלים בשמה ועבורה, נתונים בדרך כלל לליקוט כמות רבה של מבוטחים וקבלת פרמיות ביטוח לרוב. עצימת העיניים בהליך החיתום מאפשרת לה לקבל את כולם, ובעת הצורך - דהיינו בעת שתוגש בפניה תביעה לקבלת תגמולי ביטוח, היא כבר תעמיק לתיק הרפואי של התובע ותמצא שם "מציאות" רבות, שיאפשרו לה לדחות תביעות.

יש להדגיש שבתי המשפט לא נותנים יד לגישה "חסכונית" זו. במיוחד כשמדובר באדם שמצטרף לביטוח בגיל מתקדם, בית המשפט מאשים את חברת הביטוח ברשלנות ולא נותן יד להליך "חיתום" בדיעבד.

הדרך המומלצת, לדעתנו, על מנת למנוע העלאת טענה בדיעבד כגון: "לא גילית על עבר רפואי", היא להמציא, בעת ההצטרפות לביטוח, לחברת הביטוח אישור מרופא משפחה על המצב הרפואי המפורט של המועמד לביטוח, כך שאם מצוינת באישור זה בעיה רפואית כלשהיא וחברת הביטוח בחרה להתעלם ממנה ולא להעמיק את בדיקתה בתיק הרפואי של המבוטח, בעת החיתום, התעלמות זו תעמוד לחובתה ב"יום הדין".

מהו המועד המזכה בקבלת תשלומי סיעוד?

קיימים מקרים רבים בהם מבוטח סיעודי פונה אל חברת הביטוח זמן רב לאחר שהחל להיות סיעודי. הוא ממלא טופס תביעה ששולחת אליו חברת הביטוח, וטופס זה נושא את תאריך הפנייה לחברת הביטוח בפועל.

במקרים כאלו, נוטות חברות הביטוח "לנצל" את תמימותו של המבוטח, ולקבוע את הזכאות לתשלומי הסיעוד מהיום שפנה אליה המבוטח בטופס התביעה. חשוב לדעת שטענה זו איננה נכונה: על פי הנחיות המפקח על הביטוח, המועד הרלבנטי לתשלום הסיעוד הוא המועד בו הפך המבוטח לסיעודי בפועל, ולא המועד שבו הוא פנה בדרישה לקבלת תשלומי הסיעוד.

כאשר יש למבוטח הוכחה על קיום מצב סיעודי, גם הרבה לפני הפנייה (למשל באמצעות תיק המוסד לביטוח לאומי – ענף סיעוד או מחלקת שירותים מיוחדים), יוכל המבוטח לקבל תשלומים עבור התקופה שקדמה לפנייתו, ועד לשלוש שנים קודם למועד הגשת התביעה.

מה עושים כשחברת הביטוח דוחה את התביעה?

למבוטחים רבים לא עומד הכוח או הרצון להיאבק בחברת הביטוח כשהם נדחים על דיה. הם חשים שהם עומדים מול מנגנון גדול ומשומן, ושהמאבק זה הוא חסר סיכוי ואבוד מראש. אך לא כך הדבר: דחיות רבות נעשות מתוך "שיטת מצליח" בלבד, ללא בסיס משפטי ועובדתי כלל. לרוב, כשפונה המבוטח לייצוג משפטי מקצועי ומתאים, הוא יכול בתוך חודשים ספורים למצוא עצמו עם כספי הביטוח בכיסו. 

4 דחיות של חברות הביטוח

כפי שהבטחנו בתחילה, להלן מקבץ של 4 דחיות ביטוחיות נוספות:

ממצאי דו"ח הרופא מטעם החברה לא תואמים לבדיקת ביטוח לאומי:

דחיית תביעת סיעוד לנוכח בדיקה רפואית שמבצעים רופאי הביטוח: כאשר מקבלת חברת הביטוח תביעת לתשלומי סיעוד, היא שולחת רופא או אח/ות לבצע בדיקה תפקודית למבוטח בביתו. לא פעם מסקנות הבדיקה של רופא הביטוח סותרות את ממצאי בדיקת המוסד לביטוח לאומי במחלקת שירותים מיוחדים או סיעוד, ואף סותרות את ממצאי הבדיקה של הרופא עצמו.

חשוב לקרוא היטב את דו"ח הבדיקה התפקודית של רופא הביטוח, ולהשוותם לממצאי הבדיקה התפקודית של המוסד לביטוח לאומי. לא פעם הסתירות שתמצאנה תוכלנה לשמש בתביעה המשפטית ככלי עזר להוכיח את מגמתיות הביטוח והטעויות שעולות ממנה.

כך קרה למשל לקשישה חולת פרקניסון, שרופא הביטוח מצא שידיה רועדות באופן שהאוכל נשפך מידיה. למרות זאת הוא קבע בדו"ח הערכה התפקודית שהקשישה החולה עצמאית באכילה, והתעלם מכך שאכילה עצמאית מסכנת אותה בכוויות מאוכל חם. מסקנת רופא הביטוח לפיה הקשישה חולת פרקניסון לא עמדה לו בבית המשפט, וחברת הביטוח נאלצה לשלם את תשלומי הפוליסה לקשישה.

רבים ממבוטחי הביטוח הסיעודי אינם מודעים להבדל שבין פוליסת סיעוד המקנה זכות לפיצוי, לעומת פוליסה מסוג "שיפוי". בעוד שבסוג הראשון, יקבל המבוטח הסיעודי פיצוי כספי חודשי במצב סיעודי, ללא קשר וללא תלות בשאלה אם הוא שכר מטפלת או לא, או אם הוא משלם למוסד סיעודי אם לאו, הרי שבסוג השני של הפוליסות, יקבל המבוטח כסף מחברת הביטוח רק כנגד קבלות על תשלום עבור סיעוד בפועל.

מבוטח שלא ידע את ההבדל שבין שני סוגי הפוליסות עלול למצוא את עצמו במצב, שבו הוא שילם שנים ארוכות דמי ביטוח לחברת הביטוח הסיעודי, בתקווה שבבוא העת, אם יצטרך את תמיכתה, יכול לקבל תשלום חודשי ולשכור לעצמו עזרת האחר. אולם אז מגיע יום הדין, והמבוטח מגלה שהפוליסה שברשותו, שבגינה שילם ממון רב עד כה, מתנה את העברת הכספים מטעם חברת הביטוח , בתשלום בפועל מצידו למטפלת.

הבעיה היא שלמבוטח המסכן אין כסף לשלם לעזרה, והוא זקוק לכספי הביטוח כדי לקנות לו עזרה שכזו. במקרה מסוג זה, יש לבדוק היטב את טופס ההצטרפות עליו חתם המבוטח בעת הצטרפותו לביטוח הסיעודי, ואת הרשימה של הפוליסה. אם אין בהם אזכור כלשהוא על כך שהתשלום הסיעודי יבוצע רק כנגד קבלות, יתכן מאד שבית המשפט לא יתן לזה יד.

כך קרה לד', שלא היה לה מושג, ולא יכול היה להיות לה מושג על פי טופס ההצטרפות עליו הוחתמה בעת עשיית הביטוח, כי התשלום הסיעודי יבוצע רק אם היא תמסור קבלות לחברת הביטוח. בית המשפט קבע כי היות שחברת הביטוח לא דאגה להבליט ואף לא לציין את העובדה המהותית שלפיה הפוליסה המוצעת למבוטחת היא מסוג "שיפוי", וכי מטופס ההצטרפות ניתן היה להבין שמדובר ברכישת מוצר ביטוחי מסוג פיצוי חודשי, הרי שהמבטחת לא תוכל לחמוק מתשלומים בטענה של "העדר הקבלות".

יש מקרים שבהם חברת הביטוח עורכת הליך חיתום רשלני בעת צירוף מבוטח לפוליסת סיעוד. כך למשל קרה כשחברת הביטוח קיבלה ממבוטחת שאלון בריאות, בו חשפה המבוטחת שהיא מקבלת תרופה לסוכרת. סוכן הביטוח, שפעל מטעמה של חברת הביטוח, לא דאג לסמן תשובה מתאימה לגילוי פרט זה בשאלון.

ברבות הימים, כשביקשה המבוטחת לקבל תשלומי סיעוד, טענה חברת הביטוח כנגדה על מילוי הצהרה שקרית. בית המשפט לא קיבל טענה זו, וקבע שהמבטחת והסוכן שפעל בשמה פעלו ברשלנות, בכך שלא דאגו לערוך ולסמן בשאלון הבריאות את הפרטים שנמסרו מפי המבוטחת. רשלנות זו עמדה לחובת חברת הביטוח ולא לחובת המבוטחת.

במצבים אלו נוטה בית המשפט לייחס לחברה המבטחת את הרשלנות בהליכי הקבלה לביטוח הסיעודי, ולא לחולה. הטענה של בתי המשפט היא שאין לחברת הביטוח, אלא להלין על עצמה שלא דאגה לערוך את הטפסים באופן מתאים ונכון.

בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, אדם יוגדר כסיעודי אם הוא איבד יכולת מהותית של ביצוע פעולה יומיומית, דהיינו מעל 50% מכושר הפעולה. היות וההגדרה הנ"ל נחזית כהגדרה "מהותית", דהיינו איבוד מחצית מהיכולת להתלבש למשל, נוהגות חברות הביטוח לערוך טבלאות מיוחדות כחלק מדו"ח ההערכה התפקודית שממלא המומחה הרפואי מטעמן.

בטבלאות הללו, ניתן "לשחק" עם הגדרת האיבוד הכמותי של יכולת ביצוע פעולה יומיומית, כך שאם הרופא שבדק את המבוטח הנכה מצא שזה מוגבל בנעילת נעליים בלבד, למשל, יסמן הרופא X ליד איבוד כמותי של 25% בלבד מכושר הפעולה של הלבשה .הערכה כזו לא תזכה את המבוטח בניקוד הסיעודי המיוחל.

לסיכום, רבים ומגוונים הם התירוצים וההתחמקויות של חברות הביטוח בעת דחייתן של התביעות הסיעודיות. לא תמיד יש למבוטח הידע, הכוח והכלים להתמודד מול הטענות והתירוצים שנועדו כמובן שלא לשלם לו. מאבק משפטי נכון, ממוקד ומקצועי יכול לתת פתרון מהיר ופשוט יותר משנדמה לנו, ולגרום לחברת הביטוח לשלם את אשר התחייבה לו.

עו"ד מאירה זוהר מתמחה בתביעות ביטוח סיעודי