ילד נפצע אחרי הלימודים: מה אומר הביטוח?

הורים לא מודעים לכך שביטוח תאונות אישיות לתלמידים מכסה גם פציעות אחרי שעות בית הספר, בבית, בשכונה או אפילו בחו"ל. על מי חל הביטוח? מתי גם ההורה זוכה? ומה לגבי השיניים? מדריך מרגיע לאבא ואימא

עו"ד דריה כנףפורסם: 15.11.13 , 08:46

יותם בן ה-10 ישב בחדרו ושיחק בטאבלט כששמע את דלת הכניסה לבית נפתחת. הוא זינק מהכסא כי ידע שזאת אמא שלו, שחוזרת ובידיה גור הכלבים החדש שהבטיחה לו. הוא שעט בהתלהבות במורד המדרגות ולפתע נתקלה רגלו בתיק שהיה זרוק שם. הוא איבד שיווי משקל, התגלגל ונחת על רצפת הסלון מול עיניהם ההמומות של אמו וגור הכלבים שבידיה. הוא ניסה להתרומם אבל חש כאב עז בפיו והרגיש שמשהו נוזל ממנו. מבטה המבוהל של אמו הבהיר לו שהוא לא מדמיין: שיניו הקדמיות נשברו.

עוד פסקי דין מעניינים - בערוץ משפט של ynet:

רופא השיניים שאליו נסעו הצליח לקבע את שתי השיניים בחזרה למקומן, אבל יותם נדרש מאז לביקורת תכופה, קשה לו לאכול, וצבע השיניים שלו כהה באופן שמחייב טיפול קוסמטי יקר. לאחרונה שמעה אמו שקיימת אפשרות לתבוע את הביטוח שחל על תלמידים בישראל, אבל היא לא יודעת אם הביטוח חל גם על המקרה של בנה: תאונה ביתית, אחרי שעות הלימודים.

נעים להכיר: ביטוח תאונות אישיות תלמידים

מדובר בפוליסת ביטוח שחלה על ילדינו ומבטחת אותם בגין נזקים גופניים שנגרמו להם. היא מקנה זכות לקבל פיצוי כספי חד פעמי בגין ימי אשפוז, החזר הוצאות רפואיות ועוד. התשלום עבור הביטוח נגבה מהורים לתלמידים בתחילת כל שנה במסגרת תשלומי הורים חובה, כאשר מי שאחראית על הפעלת הביטוח היא הרשות המקומית שאליה משתייך המוסד שבו לומדים הילדים.

אילוסטרציה. פיצוי על ימי אשפוז והחזר הוצאות(צילום: shutterstock)

על מי חל הביטוח?

1. חינוך חובה. הביטוח חל על כל ילד שזכאי לחינוך חינם על פי חוק, דהיינו בין גיל 3 לכיתה י"ב, שהולך לגן או לבית הספר.

2. רשויות מקומיות. מאחר שחובת הביטוח היא של הרשות המקומית, אזי הוא חל גם על כל ילד שלומד במוסדות החינוך המופעלים על ידיה, גם אם המעון או הגן אינם נתונים לפיקוח משרד החינוך.

3. תלמידים מבוגרים. תלמידי ישיבה ותלמידי סמינר למורים מבוטחים בביטוח זה עד גיל 45.

4. הורים. גם הורה או בן משפחה מבוטח, אם נפצע בשעה שנטל חלק בפעילות רשמית של מוסד הלימודים (למשל הורה מלווה בטיול בית ספר). התנאי הוא שההורה עצמו לא קיבל שכר בגין הפעילות.

באילו שעות ואיפה חל הביטוח?

אמא של יותם לא בטוחה שיש לה אפשרות לפנות לביטוח הנ"ל, מאחר שיותם נפצע בביתו ובשעות אחר הצהריים. אבל ביטוח תאונות תלמידים לא חל רק בשעות הפעילות של המוסד החינוכי, אלא בכל שעות היממה, ובכל מקום בעולם (בארץ ובחו"ל), ולכן חל כעקרון גם על התאונה של יותם.

שימו לב: במקרים שבהם הילד נמצא בגן שאינו בפיקוח על ידי משרד החינוך, הביטוח יחול באופן מצומצם.

על איזה סוג תאונות חל הביטוח?

כעיקרון הביטוח חל על כל תאונה, דהיינו: "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני". כך למשל, ניתן לתבוע את הביטוח במקרה של ילד שנפל ממדרגות או מאופניים, במהלך משחק כדור או אימון התעמלות, ילדה שנכוותה, דרכה על זכוכית או ננשכה על ידי כלב, ילד שנפל מהמגלשה או קיבל מכות מילד אחר, ילד שנפצע במהלך סקי בצרפת וילדה ששברה יד בחוג לפלמנקו.

הפוליסה אינה חלה על תאונת דרכים ותאונת עבודה, שלגביהן קיימים הסדרים חוקיים אחרים.

סכומי הביטוח

על פי לשון הפוליסה, ניתן לתבוע במקרים הבאים את הסכומים הבאים:

1. מוות מתאונה. פיצוי בגובה 141 אלף שקל (הסכומים צמודים למדד הידוע ב-2 ביולי 2013).

2. נכות כתוצאה מתאונה. מהי "נכות"? דרגת "אי כושר פיזי", על פי מבחנים שקובע הביטוח הלאומי, כפוף לחריגים. הפיצוי מתחלק כדלקמן:

א. עבור 100 אחוז נכות מלאה וקבועה: זכאות לפיצוי בסכום בטוח בסיסי של 376 אלף שקל. קיימת תוספת לנכות חמורה.

ב. עבור אחוז נכות חלקית קבועה: זכאות לפיצוי באופן יחסי (למשל, נכות בשיעור 10 אחוזים מקנה פיצוי בסך של 37,600 שקל).

ג. עבור נכות זמנית: זכאות לפיצוי לפי תקופת "אי הכושר", על בסיס של 94 שקל לכל יום. זאת החל מהיום השישי למצב הנ"ל, ובתנאי שהנכות הזמנית נמשכה 21 ימים רצופים ומעלה, לתקופה של חצי שנה מקסימום. תשולם תוספת בגין ימי אשפוז.

3. החזר הוצאות. בגין אמצעי עזר רפואיים שהילד זקוק להם, או הוצאות רפואיות שלא מכוסות על ידי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בפוליסה קיימים חריגים שחשוב להכיר לפני שתובעים, למשל טיפולי שיניים, שאינם מכוסים.

4. הורים. בנוסף כאמור יש כיסוי פגיעה להורה שנפגע בפעילות המוסד החינוכי, כיסוי הוצאות חילוץ ועוד.

מה הפיצוי על כל שן שנשברה?(צלום: ד"ר הילה קליין)

ומה לגבי שיניים?

פגיעה בשיניים היא אחת הפגיעות היותר שכיחות, ומופיעים לגביה מספר חריגים בפוליסה. במקרה של יותם מדובר ב"אובדן שן" (כי השן נשברה טרם שיקומה), ובעניין זה קובעת הפוליסה פיצוי כדלקמן:

1. בגין שן שניתנת לשיקום ישולם פיצוי בסכום המתאים ל 1/4 אחוז נכות.

2. בגין שן שלא ניתנת לשיקום ישולם פיצוי בסכום המתאים ל 1/2 אחוז נכות.

במקרה שלנו השיניים של יותם היו בנות שיקום, כך נקבע בפסיקה דומה מהעת האחרונה, ולכן יש לפצות אותו בגין 1/4 אחוז נכות לכל אחת משתי השיניים, וביחד 1/2 אחוז מסכום הביטוח הבסיסי (שעומד כאמור על 376 אלף שקל). לפיכך, יותם יכול לתבוע מהביטוח סך של 1,880 שקל.

ומה לגבי עלות הטיפול בשיניים? את אלו לא ניתן לתבוע מהביטוח הספציפי הנ"ל, שכן הפוליסה מחריגה באופן ברור "הוצאות בגין טיפולי שיניים".

אילו מקרים הביטוח אינו מכסה?

1. תאונות דרכים, בארץ או בחו"ל.

2. מחלה שאינה נובעת מתאונה.

3. פגיעה במלחמה, פעילות צבאית, רעידת אדמה.

4. תאונת עבודה שמכוסה על ידי הביטוח הלאומי.

5. רשלנות רפואית.

הפוליסה - שלכם ובשבילכם

למרבה הצער, מרבית ההורים לא יודעים על קיומו של ביטוח זה והם לא מפעילים אותו כשהם זכאים לכך. כתוצאה,

הכספים ששולמו עבור הביטוח נשארים בקופתה של חברת הביטוח. אם קרה לכם מקרה שעונה על ההגדרות, גשו למזכירות בית הספר או המוסד החינוכי ובקשו למלא טופס תביעה. הם אמורים לסייע לכם.

בנוסף דאגו תמיד לתעד את פרטי התאונה: לצלם תמונות קרוב ככל הניתן לזמן המקרה ולקבל שמות של אנשים שהיו בקרבת מקום ויוכלו להעיד על נסיבות התאונה. בנוסף שמרו קבלות על רכישת תרופות, ובקשו תמיד סיכום טיפול רפואי לתיעוד אצלכם.

חשוב לדעת שביטוח תאונות אישיות נועד לסייע לילד ולמשפחתו במצבו הקשה, והוא לא בא על חשבון אפשרויות נוספות שעומדות לרשות הילד, כגון הגשת תביעה כספית כנגד מי שהזיק לו, חלילה. לכן מומלץ, במקרים מורכבים יותר, לערב עורכ/ת דין המתמחה בתחום כדי למצות את זכויותיכם מכל הגורמים באופן המיטבי.

תהיו בריאים.