מה הטיפול העדיף: צנתור או ניתוח מעקפים?

צנתור עם תומכנים מפרישי תרופה או ניתוח מעקפים: מהי הגישה העדיפה? השתלת תומכנים בצנתור ידועה זה מכבר כגישה טיפולית טובה ובטוחה. בעיקר בחולים עם התקף לב חריף (אוטם לבבי) ובחולים עם מחלה כרונית באחד או שניים משלושת העורקים הכליליים.

את אפליקציית הבריאות לסמארטפון כבר הורדת? הורידו לאייפון או לאנדרואיד

לעומתו, ניתוח מעקפים במהלכו מנתבים דם אל מעבר לעורק החסום על פני הלב בעזרת עורקים מבית החזה או ורידים מהרגל, היה שנים רבות הטיפול המקובל במחלות כליליות חמורות יותר, כאלו המערבות את כל שלושת העורקים הכליליים בלב או את העורק השמאלי הראשי (עורק קצר וגדול שחסימה שלו משמעה התקף לב קשה וחמור).

בחלוף השנים ובמיוחד עם פיתוח תומכנים חדישים מפרישי תרופה בתחילת שנות האלפיים, הלכה והצטמצמה אוכלוסיית החולים שהופנו לניתוח מעקפים בשל יעילות אותם תומכנים חדישים, שהתבטאה בהפחתת היצרויות חוזרות בכלי הדם הלבביים, ביחס לתומכנים הרגילים.

הטיפולים היעילים

הגישה הטיפולית היעילה בחולי לב

שלושה מחקרים פורצי דרך שנעשו לאחרונה נתנו תשובה חד משמעית לשאלה: מהי הגישה העדיפה לטיפול בחולים עם מחלה כלילית קשה? 

שלושת המחקרים פורסמו בשנתיים האחרונות בשני כתבי העת המובילים בעולם הרפואה, ה- LANCET וה - NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE.

1. מחקר סינטקס SYNTAX

מחקר בינלאומי רנדומלי מבוקר (שהוא סוג המחקר הרפואי ה"נקי" וה"אובייקטיבי" ביותר, ואשר עלות ביצועו עצומה) בדק תוצאות של כ-1800 חולים עם מחלה כלילית בשלושת הכלים הגדולים בלב ובעורק השמאלי הראשי. חצי מהחולים (כ- 900) עברו ניתוח מעקפים והחצי השני עברו צנתורים עם התומכנים החדישים.

שתי הקבוצות נבנו כך שיהיו שוות לחלוטין במאפייני החולים שבתוכן. תוצאות מחקר הסינטקס הראו שלאחר חמש שנות מעקב, למעט תמותה כללית ואירועים מוחיים שבהם לא היה הבדל בין הקבוצות, החולים שעברו ניתוח מעקפים נהנו משיעור נמוך משמעותית של התקפי לב, צורך בהתערבויות לבביות נוספות ושילוב של אירועי תמותה ו/ או התקף לב ו/או שבץ מוחי אל מול החולים שצונתרו.

הבדל זה היה משמעותי אף יותר בחולים עם מחלה כלילית "קשה" שמאפייניה חסימות ארוכות ומפותלות וכלי דם מסויידים ומפוצלים. בחולים אלו גם התמותה על רקע לבבי, כמו גם התמותה הכללית היתה גבוהה משמעותית במצונתרים לעומת חולים שנותחו.

חשוב לומר שבתת קבוצת החולים עם מחלה כלילית "קלה" (כלי דם גדולים וחסימות קצרות) היו תוצאות הצנתור טובות, משמע, ללא נחיתות אל מול הטיפול הניתוחי.

מחקר בינלאומי רנדומלי ומבוקר, גם הוא, שבדק תוצאות צנתורים מול ניתוחי מעקפים אך הפעם בחולים סוכרתיים. צנתור בחולי סוכרת ידוע מזה זמן כבעייתי וזאת בשל שיעור גבוה במיוחד של היצרויות חוזרות בכלי הדם בלבם של החולים במחלה זו.

מחקר ישן יחסית משנות התשעים ( BARI) הראה בעבר שיעור תמותה גבוה יותר בחולים סוכרתיים שעברו צנתור לעומת כאלו שנותחו.

אך לא היה עד כה בנמצא מידע לגבי יעילות התומכנים החדשים בחולים אלו. מחקר הפרידום שבדק שאלה זו העלה ממצאים חד משמעיים.

לאחר כחמש שנות מעקב אחר שתי קבוצות של כ - 950 חולים סוכרתיים בכל אחת אשר היו זהות מבחינת מאפייני החולים שבהן, עמד שיעור התמותה בחולים המצונתרים עם תומכנים חדישים על 16.3% לעומת 10.9% במנותחים (הבדל של יותר מ 30% !).

בנוסף, שיעור התקפי הלב לאחר צנתור היה יותר מכפול לעומת שיעור זה לאחר ניתוח (13.9% לעומת 6% בהתאמה) כמו גם שיעור הצורך בהתערבויות לבביות חוזרות במצונתרים (13% אל מול 5% בהתאמה), אך עם שיעור נמוך יותר של אירועים מוחיים (2.4% אל מול 5.2% בהתאמה).

מסקנות החוקרים היו שגם בעידן הנוכחי ישנה עדיפות ברורה לטיפול ניתוחי בחולים סוכרתיים עם מחלה כלילית רב כלית.

בניגוד לעבודות שהוזכרו לעיל ועל מנת לבדוק מספר חולים גדול במידת האפשר, נסקר "לאחור" כל מסד הנתונים העצום של האיגוד הקרדיולוגי ואיגוד מנתחי הלב האמריקנים בין השנים 2004-2008.

מדובר על אוכלוסייה של יותר משני מיליון חולים שעברו פעולת צנתור התערבותי או ניתוח מעקפים בשנים אלו בארצות הברית. לאחר התמקדות בחולים המתאימים, נכנסו לקבוצת המחקר הסופית כ- 190,000 (!) חולים.

מחקר זה מצא שלאחר ארבע שנות מעקב היה שיעור התמותה של החולים המנותחים 16.4% לעומת 20.8% בחולים המצונתרים. דהיינו סיכון התמותה היחסי של חולה שעבר ניתוח מעקפים היה נמוך ב- 21% לעומת סיכון התמותה של חולה שעבר צנתור עם השתלת תומכנים.

המלצות הקרדיולוגים

ההמלצות החדשות של האיגודים האמריקני והאירופאי לרפואת לב מורות על קיום דיון רב תחומי בזמן אמת (הנקרא "צוות לב" או HEART TEAM ) בין קרדיולוגים מצנתרים ומנתחי לב לגיבוש החלטה מאוזנת על אופן הטיפול הפרטני בכל חולה עם מחלה כלילית קשה.

ההתוויות שהתקבלו משמען הימנעות מביצוע צנתור התערבותי (דהיינו השתלת תומכן) יחד עם ביצוע הצנתור האבחנתי, אלא אם יש צורך דחוף בכך. במידה שניתן לדחות ההתערבות יש לבצע דיון מעמיק באופציות הטיפוליות, כולל מתן הסבר מפורט לחולה על ידי "צוות הלב" על הסיכונים אל מול הסיכויים בכל סוג פעולה שתתבצע בהמשך.

למצער, גם כיום במקומות רבים בעולם ואף בישראל טרם מיושמות כיום המלצות אלו שאומצו רשמית על ידי מרבית איגודי רפואת הלב בעולם וגם בארץ. שיעור ההתערבויות הצנתוריות לעומת אלו הניתוחיות בישראל הוא מהגבוהים בעולם (ולפעמים אף יותר מכפול), גם ביחס למדינות רבות באירופה וארצות הברית.

הרופאים המצנתרים המהווים את עמוד התווך באבחון וניתוב חולים אלו לצנתור התערבותי או לניתוח מעקפים, יכולים כיום להישען על בסיסי הידע המוצקים שפורסמו, לפעול לגיבוש "צוותי לב" פעילים שידונו בזמן אמת יחד עם מנתחי הלב לגבי הגישה הטיפולית העדיפה, תוך שיתוף המטופלים לגבי המשמעויות הנגזרות מכל החלטה שתתקבל ולרווחת החולים בישראל.

הכותב הוא מנהל מחלקת ניתוחי לב חזה, המרכז הרפואי תל-אביב